Dos­sier: Team-Buil­­ding im medi­zi­ni­sches All­tag: Umsetzungs-Problem

25.02.2019 | The­men


Etwa 70 Pro­zent aller kri­ti­schen Situa­tio­nen im medi­zi­ni­schen All­tag sind auf Schwie­rig­kei­ten in der zwi­schen­mensch­li­chen Kom­mu­ni­ka­tion sowie in der Inter­ak­tion zurück­zu­füh­ren. Und auch wenn theo­re­ti­sches Wis­sen über Kom­mu­ni­ka­tion und Inter­ak­tion vor­han­den ist, man­gelt es oft an der Umset­zung im Alltag.

Ein wert­schät­zen­des, kla­res und struk­tu­rier­tes Mit­ein­an­der ist die Basis für ein erfolg­rei­ches Ergeb­nis. Funk­tio­niert die Team­ar­beit, kön­nen pre­käre Situa­tio­nen rascher und effi­zi­en­ter bewäl­tigt wer­den – spe­zi­ell im medi­zi­ni­schen All­tag. Sind die ein­zel­nen Team­mit­glie­der wie Ärzte, Kran­ken­schwes­tern, Pfle­ger und Ret­tungs­sa­ni­tä­ter in der Kom­mu­ni­ka­tion sowie Inter­ak­tion auf­ein­an­der abge­stimmt und ver­fü­gen in der gege­be­nen Situa­tion über den glei­chen Wis­sens­stand, ist außer­dem ein ent­schei­den­der Bau­stein für die täg­li­che Hand­lungs­kom­pe­tenz und in wei­te­rer Folge Pati­en­ten­si­cher­heit gelegt. Denn „zwei Drit­tel aller schwer­wie­gen­den, kri­ti­schen Situa­tio­nen in der Medi­zin sind inter­per­so­nel­len Miss­ver­ständ­nis­sen und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­feh­lern, nicht jedoch beruf­li­chem Ver­sa­gen geschul­det“, betont Caro­line Kunz, Ärz­tin und Psy­cho­the­ra­peu­tin in Wien. Um die nega­tive Kon­no­ta­tion des Wor­tes „Feh­ler“ zu ent­schär­fen, unter­streicht Kunz wei­ter, dass Irren nun mal mensch­lich sei – und zwar ganz unab­hän­gig von Kom­pe­tenz respek­tive Erfah­rungs­ho­ri­zont. „Nicht fach­li­che Defi­zite, son­dern allem voran ‚human fac­tors‘ sind für Feh­ler im medi­zi­ni­schen Bereich ver­ant­wort­lich“, betont auch Hel­mut Trim­mel von der Abtei­lung für Anäs­the­sie, Not­­fall- und All­ge­meine Inten­siv­me­di­zin am Lan­des­kli­ni­kum Wie­ner Neu­stadt. Es gehe darum, beson­ders diese mensch­li­chen Aspekte zu erken­nen – und sich auch damit aus­ein­an­der­zu­set­zen. „Denn auch wenn wir unser Hand­werk beherr­schen und in der Theo­rie gelernt haben, wie Kom­mu­ni­ka­tion und Inter­ak­tion inner­halb eines Teams funk­tio­nie­ren, so man­gelt es uns oft­mals an einer adäqua­ten Umset­zung“, hebt Kunz her­vor. Medi­zi­ni­sche Team­ar­beit müsse daher trai­niert und bes­ten­falls inter­na­li­siert wer­den.

Lücken­lose Infor­ma­ti­ons­ver­mitt­lung

Wie kann es nun gelin­gen, das theo­re­ti­sche Wis­sen über eine gute Zusam­men­ar­beit mit der oft­mals hek­ti­schen Pra­xis zu ver­ei­nen? „Das Mit­ein­an­der im Team wird ten­den­ti­ell als selbst­ver­ständ­lich ange­se­hen, ist es jedoch kei­nes­falls“, so Kunz. Hier müsse zunächst mehr Bewusst­seins­bil­dung erfol­gen. Trim­mel wie­derum betont, dass es wich­tig sei, den Team­mit­glie­dern bewusst zu machen, dass erfolg­rei­ches Han­deln im Team gewisse Struk­tu­ren und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­stra­te­gien impli­ziert. „In medi­zi­ni­schen Akut­si­tua­tio­nen tref­fen Men­schen unter­schied­li­cher Berufs­grup­pen zusam­men“, erklärt Trim­mel. Und wei­ter: „Es herr­schen daher oft­mals ver­schie­denste Sicht- und Her­an­ge­hens­wei­sen vor, die es kon­struk­tiv, effi­zi­ent und mög­lichst rei­bungs­los zu ver­ei­nen gilt.“ Einen beson­de­ren Stel­len­wert hat in die­sem Zusam­men­hang die Team­struk­tur. Zunächst müsse klar defi­niert sein, wer die Rolle des Team-Lea­­ders, der vor allem für Koor­di­na­tion und Unter­stüt­zung ver­ant­wort­lich ist, ein­nimmt. Aber auch die übri­gen Team­mit­glie­der seien dazu ange­hal­ten, sich stets aktiv durch ihre jeweils spe­zi­fisch vor­han­dene Kom­pe­tenz ein­zu­brin­gen. Ein funk­tio­nie­ren­des Team stelle ein ste­ti­ges Mit­ein­an­der dar, in das sich jedes Mit­glied Angst-frei ein­brin­gen könne und solle.

Kunz hebt hier beson­ders das Kon­zept der „Clo­sed Loop Com­mu­ni­ca­tion“, das ursprüng­lich aus dem mili­tä­ri­schen Bereich stammt, her­vor. Basis die­ser Kom­mu­ni­ka­ti­ons­stra­te­gie ist eine mög­lichst lücken­lose Infor­ma­ti­ons­ver­mitt­lung. Kon­kret sol­len durch „Read­back“ und „Feed­back“ Feh­ler ver­mie­den, ein­deu­tige Hand­lungs­ab­läufe gene­riert und poten­ti­ell lebens­be­droh­li­che Situa­tio­nen ver­hin­dert bezie­hungs­weise bewäl­tigt wer­den. Das Kon­zept des Read­backs ver­pflich­tet den jewei­li­gen Sen­der dazu, sicher­zu­ge­hen, dass eine Bot­schaft auch ent­spre­chend ange­kom­men ist. Das Feed­back wie­derum nimmt den Emp­fän­ger in die Pflicht, zu bestä­ti­gen, dass die besagte Bot­schaft tat­säch­lich ange­kom­men und die gewünschte Hand­lung durch­ge­führt wor­den ist. „Stän­di­ges Rück­fra­gen oder Bestä­ti­gen mag viel­leicht auf den ers­ten Blick umständ­lich erschei­nen. Es stellt jedoch sicher, dass sowohl beim Sen­der als auch beim Emp­fän­ger Klar­heit vor­herrscht“, so Kunz. Trim­mel betont das direkte Adres­sie­ren der jewei­li­gen Per­son durch nament­li­ches Anspre­chen oder bewuss­ten Blick­kon­takt. Spe­zi­ell in medi­zi­ni­schen Akut­si­tua­tio­nen sei es uner­läss­lich, rasch und klar mit­ein­an­der in (Blick-)Kontakt zu tre­ten. „Denn ein­fach in den Raum zu fra­gen, ob ‚irgend­je­mand‘ die gewünschte Hand­lung set­zen könne, führt sehr oft dazu, dass gar nichts pas­siert“, warnt Trimmel.

Wert­schät­zung för­dert Miteinander

Ein Schlüs­sel­fak­tor für ein inter­ak­ti­ves, Angst-freies und gemein­sa­mes Arbei­ten ist neben einer funk­tio­nie­ren­den Team­struk­tur die gegen­sei­tige Wert­schät­zung. „Abschät­zig­keit, süf­fi­sante, schnip­pi­sche und zyni­sche Bemer­kun­gen sind in der Behand­lungs­si­tua­tion abso­lut deplat­ziert“, so Trim­mel. Um die höchst­mög­li­che Sicher­heit im Umgang mit und für den Pati­en­ten her­zu­stel­len, muss es jedem Team­mit­glied jeder­zeit offen ste­hen, Dinge ein­brin­gen zu kön­nen – selbst wenn sich diese als falsch her­aus­stel­len. „Auf Augen­höhe mit­ein­an­der zu arbei­ten, sollte Gewohn­heit sein. Die Hier­ar­chien müs­sen Kom­­pe­­tenz-basiert und mög­lichst flach sein“, resü­miert Trim­mel. Auch wenn Hier­ar­chien in der Medi­zin unum­gäng­lich seien, sollte es nach Ansicht des Anäs­the­sis­ten und Inten­siv­me­di­zi­ners jedem Team­mit­glied zu jedem Zeit­punkt mög­lich sein, Ent­schei­dun­gen eines ande­ren, auch höher gestell­ten Kol­le­gen, in Frage stel­len zu dürfen.

Auf den Punkt bringen

Zuguns­ten einer mög­lichst siche­ren feh­ler­freien Kom­mu­ni­ka­tion wäre es laut Kunz außer­dem über­aus sinn­voll, stan­dar­di­sierte Kom­mu­ni­ka­ti­ons­tools fest­zu­le­gen, zu trai­nie­ren und schließ­lich anzu­wen­den. „Wir glau­ben immer wie­der, dass gute Kom­mu­ni­ka­tion viel Zeit in Anspruch nimmt. Das stimmt aber nicht.“ Beson­ders wich­tig ist der Aus­tausch von kor­rek­ten Infor­ma­tio­nen in Form des soge­nann­ten Brie­fings, das nach Ansicht von Kunz in der Medi­zin als das Risi­ko­kom­mu­ni­ka­ti­ons­tool schlecht­hin gel­ten sollte. Brie­fing, ein Kon­zept, das ursprüng­lich aus den Berei­chen der Luft­fahrt und des Mili­tärs stammt, ermög­licht es, in kür­zes­ter Zeit klar, effek­tiv und infor­ma­ti­ons­ba­siert mit­ein­an­der zu kom­mu­ni­zie­ren. Die Qua­li­tät des Brie­fings ent­schei­det im End­ef­fekt dar­über, ob Men­schen, die (erst­mals) auf­ein­an­der tref­fen, als Team erfolg­reich zusam­men arbei­ten kön­nen, oder ob es lau­fend zu Miss­ver­ständ­nis­sen und unnö­ti­gen Hin­der­nis­sen respek­tive Pan­nen kommt.

Idea­ler­weise kommt in Not­si­tua­tio­nen zusätz­lich zum Brie­fing das „10-Sekun­­­den-für-10-Min­u­­ten-Prin­­zip“ zu tra­gen: Die­ses basiert auf einer kur­zen Unter­bre­chung der Gescheh­nisse, einem kur­zen Inne­hal­ten, um Distanz zur Situa­tion und somit Raum zur Refle­xion gewin­nen zu kön­nen. Im Kon­kre­ten erfol­gen ein Über­den­ken des gerade lau­fen­den Pro­zes­ses und ein kur­zer Infor­ma­ti­ons­aus­tausch; Read­back und Feed­back kom­men zum Ein­satz. Aus­ufernde Erzäh­lun­gen sind dann ebenso wie zu knappe Infor­ma­tio­nen fehl am Platz. „Merk­hil­fen und Gedächt­nis­stüt­zen kön­nen hier Sicher­heit und Ori­en­tie­rung bie­ten“, fügt Trim­mel hinzu. Eine sol­che Gedächt­nis­stütze bie­tet bei­spiels­weise das Akro­nym „SAFE“: die Situa­tion eva­lu­ie­ren, die Ana­mnese reflek­tie­ren, die Fak­ten auf­zäh­len und schluss­end­lich eine Ent­schei­dung fin­den. Dank „10 für 10“ könne nach einer kur­zen Über­prü­fung der Situa­tion für die nächs­ten zehn Minu­ten Ziel-ori­en­­tiert und fokus­siert wei­ter­ge­ar­bei­tet wer­den. Denn „man sollte kei­nes­falls außer Acht las­sen, dass in kri­ti­schen Situa­tio­nen sowohl Wahr­neh­mung als auch Fokus­sie­rung immer auch durch Stress und die damit ver­bun­de­nen hor­mo­nel­len Gege­ben­hei­ten beein­flusst wer­den“, erklärt Trimmel.

Team­trai­nings soll­ten schon in der medi­zi­ni­schen Grund­aus­bil­dung ver­an­kert wer­den, zeigt sich Trim­mel über­zeugt. Sie sollte kei­nes­falls auf Frei­wil­lig­keit beru­hen. „Glei­cher­ma­ßen wie unsere Fach­kennt­nisse müs­sen wir auch unser Wis­sen um die Grund­la­gen mensch­li­chen Han­delns erwer­ben.“ Team­trai­nings erhö­hen nicht nur die Pati­en­ten­si­cher­heit maß­geb­lich, son­dern för­dern auch Freude und Zufrie­den­heit bei der Arbeit. Gelun­gene Team­ar­beit impli­ziert, unter­schied­li­che Berufs­grup­pen, Stand­punkte, Wahr­neh­mun­gen und Men­schen mit­ein­an­der zu ver­ei­nen. (lt)


Inter­view: Caro­line Kunz
„Irren ist menschlich”

In wel­chen Situa­tio­nen Men­schen erfah­rungs­ge­mäß beson­ders häu­fig an ihre Gren­zen sto­ßen und wes­halb es vor allem in der Medi­zin einer Sen­si­bi­li­sie­rung gegen­über den „human fac­tors“ bedarf, erläu­tert die Ärz­tin und Psy­cho­the­ra­peu­tin Caro­line Kunz aus Wien im Gespräch mit der ÖÄZ.

Wie ent­ste­hen Miss­ver­ständ­nisse und Irr­tü­mer inner­halb eines Teams nor­ma­ler­weise?
Miss­ver­ständ­nisse in der Kom­mu­ni­ka­tion pas­sie­ren für gewöhn­lich auf­grund von ganz bana­len Gege­ben­hei­ten. Kon­kret dann, wenn ein Sen­der bei­spiels­weise zu leise oder unver­ständ­lich spricht respek­tive nuschelt oder einen ande­ren Sprach­hin­ter­grund hat als der Emp­fän­ger. Sowohl Miss­ver­ständ­nisse als auch Irr­tü­mer basie­ren letzt­lich auf unter­schied­li­chen Wahr­neh­mun­gen: Aus­ge­hend von Per­sön­lich­keit, Wert­vor­stel­lun­gen und beruf­li­chem Hin­ter­grund nimmt jedes Team­mit­glied die Dinge anders wahr, betrach­tet sie aus einem ande­ren Blick­win­kel. Eine per se berei­chernde Tat­sa­che kann im Falle einer man­geln­den Team­struk­tur respek­tive Kom­mu­ni­ka­tion zum Ver­häng­nis wer­den. Auch Fixie­rungs­feh­ler spie­len eine ent­schei­dende Rolle im Zusam­men­hang mit Irr­tum und Miss­ver­ständ­nis. Manch­mal haben zwei Par­teien zu ein und der­sel­ben Sache kom­plett unter­schied­li­che Bil­der im Kopf. Hier läuft man Gefahr, sich auf eine bestimmte Situa­tion fest­zu­le­gen – und so den Gesamt­über­blick zu verlieren.

Wann sto­ßen Men­schen, die in Teams arbei­ten, erfah­rungs­ge­mäß beson­ders häu­fig an ihre Gren­zen?
Eine Gefähr­dung ist immer dann gege­ben, wenn Men­schen über­rascht wer­den, sprich auf eine Situa­tion nicht vor­be­rei­tet, nicht dafür trai­niert sind. Und gerade des­halb ist es so wich­tig, Team­trai­nings zu inten­si­vie­ren, in die Aus­bil­dung zu inte­grie­ren. In Akut­si­tua­tio­nen in Teams zu arbei­ten, ohne es vor­her trai­niert zu haben, ist so, also ob man eine Spra­che mit Gram­ma­tik und Voka­beln befüllt, sie jedoch nie gespro­chen hat.

Wel­che Rolle spielt dabei die Per­so­nal­aus­stat­tung?
Auf jeden Fall eine bedeu­tende. Zu wenig Per­so­nal kann für die Betrof­fe­nen sehr über­for­dernd, gera­dezu grenz­wer­tig sein. Auch hier pas­sie­ren häu­fig Feh­ler, die aus Flüch­tig­keit oder Hast her­aus ent­ste­hen. Hat ein zu unter­be­setz­tes Team in der Ambu­lanz zu viele Pati­en­ten zu ver­sor­gen, wer­den Akut­fälle oft­mals nicht recht­zei­tig erkannt. Auf der ande­ren Seite bringt zu viel Per­so­nal auch keine Vor­teile mit sich, denn dann wird es schwie­rig, sich unter­ein­an­der abzu­stim­men und effi­zi­ent zusam­men­zu­ar­bei­ten.

Haben Sie ein Bei­spiel dafür, wie inner­halb eines Teams etwas schief­ge­lau­fen ist?

Ja, eine klas­si­sche Über­ga­be­si­tua­tion, wie sie im Spi­tal­s­all­tag häu­fig vor­kommt. Bei einer Pati­en­ten mit einem schwe­ren Dia­be­tes mel­li­tus war eine Nie­ren­trans­plan­ta­tion geplant. Davor sollte rou­ti­ne­mä­ßig eine Endo­sko­pie vor­ge­nom­men wer­den. Die dienst­ha­bende Ärz­tin auf der Inter­nen Abtei­lung wurde um sechs Uhr in der Früh von einer Schwes­ter geweckt, um der Pati­en­tin das Insu­lin zu sprit­zen. Die Ärz­tin ver­ge­wis­serte sich nicht mehr und über­prüfte auch nicht mehr die Ana­mnese. Drei Stun­den spä­ter bekam sie einen Anruf von der Ober­ärz­tin und wurde gefragt, ob sie denn nicht nach­den­ken könne. Die Pati­en­tin sei nun kom­plett dekom­pen­siert und in der Hyper­gly­kämie. Für die Endo­sko­pie hätte sie jedoch nüch­tern blei­ben müssen.

Wie kann man sol­che Situa­tio­nen ver­hin­dern?
Eines vor­ne­weg: Schuld­zu­wei­sun­gen sind hier deplat­ziert. Viel­mehr sind der­ar­tige Situa­tio­nen einem Sys­tem­feh­ler geschul­det. Man geht davon aus, dass die Leute schon keine Feh­ler machen wer­den. Irren ist jedoch zutiefst mensch­lich und das sollte man erken­nen. Wären die betrof­fene Ärz­tin und die Schwes­ter bes­ser geschult respek­tive mit Kom­mu­ni­ka­ti­ons­kon­zep­ten wie ‚Clo­sed Loop Com­mu­ni­ca­tion‘ oder ‚Brie­fing‘ ver­traut gewe­sen, hätte diese Situa­tion ver­mut­lich ver­hin­dert wer­den kön­nen. Durch Read­back und Feed­back, durch einen kur­zen, knap­pen und kom­pak­ten Infor­ma­ti­ons­aus­tausch hät­ten die Han­deln­den in die­ser Über­ga­be­si­tua­tion bedach­ter agie­ren können.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2019