CIRS­me­di­cal: Inva­sive Maß­nahme ohne Checkliste

Vor einer Stent­graft­im­plan­ta­tion bei einem über 75-jäh­ri­gen Pati­en­ten mit infra­re­na­lem Aor­ten­an­eu­rysma wird die prä­ope­ra­tive Bereit­stel­lung von Blut­kon­zen­tra­ten vor­ge­schrie­ben. Obwohl die Blut­be­reit­stel­lung über­se­hen wird, wird der Ein­griff – nach Druck auf die Anäs­the­sie – durch­ge­führt. Nach einem Leck der Pro­these kommt es zu einem deut­li­chen Hämo­glo­bi­n­ab­fall beim Patienten.

Ein über 75-jäh­ri­ger Pati­ent mit infra­re­na­lem Aor­ten­an­eu­rysma wird für einen spä­te­ren inter­ven­tio­nel­len radio­lo­gi­schen Stent­graft­im­plan­ta­ti­ons­ein­griff der Aor­ten­bi­fur­ca­tion in der Anäs­the­sie­am­bu­lanz vor­ge­stellt. Die Erhe­bung eines Blut­grup­pen­be­fun­des mit indi­rek­tem Coombs-Test sowie die prä­ope­ra­tive Bereit­stel­lung von vier Ery­thro­zy­ten­kon­zen­tra­ten für den Inter­ven­ti­ons­tag wer­den vor­ge­schrie­ben. Bei der Auf­nahme am Vor­tag der Inter­ven­tion wird auf der auf­neh­men­den inter­nis­ti­schen Sta­tion Blut­grup­pen­be­stim­mung und Blut­be­reit­stel­lung über­se­hen. Am Ein­griffs­tag wird Druck auf die Anäs­the­sie aus­ge­übt, den Ein­griff schon zu begin­nen, da par­al­lel schon Blut bestellt wurde und die Häu­fig­keit von Blut­trans­fu­sio­nen bei radio­lo­gi­schen Inter­ven­tio­nen an der Aorta sel­ten wäre. Nach Beginn des Ein­grif­fes stellt sich her­aus, dass der Pati­ent Antiery­thro­zy­täre Anti­kör­per ent­wi­ckelt hatte und die Blut­be­reit­stel­lung etwas erschwert sein werde. Es wurde fest­ge­stellt, dass der Pati­ent anläss­lich einer Magen­blu­tung vor ein paar Mona­ten Ery­thro­zy­ten­kon­ser­ven trans­fun­diert bekam. Es konn­ten schließ­lich doch pas­sen­des Blut gefun­den wer­den. Gegen Ende des Ein­griffs stellte sich ein Leck der Pro­these dar. Der statt­fin­dende Hämo­glo­bi­n­ab­fall an die­sem Tag belief sich von 11.3 g/​dl bei Auf­nahme auf 8.4g/dl am Abend des Inter­ven­ti­ons­ta­ges. Der Pati­ent kam nicht zu Schaden.

Der mel­dende Arzt mit mehr als fünf Jah­ren Erfah­rung sieht den Grund für die­ses Ereig­nis u.a. darin, dass auf­neh­mende und aus­füh­rende Sta­tion unter­schied­lich waren und es daher wahr­schein­lich keine Ver­traut­heit mit Ein­grif­fen an der Aorta und dem damit ver­bun­de­nen Blu­tungs­ri­siko gab. Als Fak­to­ren, die zum Ereig­nis bei­tru­gen nannte der Arzt Kom­mu­ni­ka­tion (im Team, mit Pati­en­tIn, mit ande­ren Ärz­tIn­nen, Sani­tä­te­rIn­nen, etc.), Team­fak­to­ren (Zusam­men­ar­beit, Ver­trauen, Kul­tur, Füh­rung, etc. und Ablauforganisation.

Feed­back des CIRS-Team­s/­Fach­kom­men­tar

• Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse 

Bei die­sem Fall han­delt es sich um einen Klas­si­ker in der Zusam­men­ar­beit zwi­schen einer Abtei­lung für Anäs­the­sie und einem anfor­dern­den Fach. Grund­sätz­lich besteht Einig­keit, dass für den ent­spre­chen­den Ein­griff Kon­ser­ven bereit­ge­stellt wer­den sol­len. Sind die Kon­ser­ven in einem Fall nicht vor­rä­tig, so wird Druck gemacht, den Ein­griff trotz­dem zu machen, denn „meis­tens“ pas­siere dabei ohne­hin nichts.

Bei die­sem Vor­ge­hen han­delt es sich um einen typi­schen Regel­ver­stoß. Unter dem Hin­weis dar­auf, dass in der Regel ohne­hin nichts pas­siert, wird die Regel, die genau die­sen Fall ver­hin­dern soll, gebro­chen. Ein wei­te­res häu­fig gebrauch­tes Argu­ment ist, man solle nicht so klein­lich sein und Mut könne man nicht kau­fen. Die­ser Regel­ver­stoß wird in den meis­ten Fäl­len auch noch belohnt, weil dann etwa das Pro­gramm in der Regel­ar­beits­zeit fer­tig wird, es ein­fach schnel­ler geht etc. Manch­mal jedoch geht die Rech­nung nicht auf und es geschieht genau das, was durch diese gebro­chene Regel ver­hin­dert wer­den soll.

Der kon­krete Fall ist beson­ders tra­gisch, denn wenn der Pati­ent kei­nen posi­ti­ven Anti­kör­per­such­test gehabt hätte, wären die Ery­thro­zy­ten­kon­zen­trate bei Auf­tre­ten des Zwi­schen­falls wahr­schein­lich bereits fer­tig gekreuzt gewesen.

Die Lösung ist ein­fach: Regeln, SOP, Check­lis­ten sind ein­zu­hal­ten. Um die­ses Ziel zu errei­chen, bedarf es eines kla­ren Com­mit­ment der obers­ten Lei­tung, in die­sem Fall der Abtei­lungs­lei­tung der Abtei­lung für Anäs­the­sie. Check­lis­ten, SOP, Regeln sind unter allen Umstän­den, das heißt zu jeder Zeit, und von jedem – unab­hän­gig von der Hier­ar­chie­stufe –, einzuhalten.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten
Sollte im Rah­men eines sol­chen Regel­ver­sto­ßes der Pati­ent zu Scha­den kom­men und der Fall straf­recht­lich beur­teilt wer­den, so kann bereits Fahr­läs­sig­keit nach § 6StGb vor­lie­gen, denn der Täter hat sich bewusst über eine Regel hin­weg­ge­setzt, die genau die­sen Fall ver­hin­dern sollte.

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­zial
Sehr hohes Wie­der­ho­lungs­po­ten­zial, sol­che Fälle kom­men gerade zwi­schen einer Abtei­lung für Anäs­the­sie und deren chirurgischen/​interventionellen Part­nern lau­fend vor.

Exper­tIn des SMZ Flo­rids­dorf
(medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt, Anäs­the­sio­lo­gie und Intensivmedizin)

• Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse 

Grund­sätz­lich han­delt es sich bei die­sem inter­ven­tio­nell-radio­lo­gi­schen Ein­griff um eine mini­mal-inva­sive Methode, bei der in der inter­na­tio­nal übli­chen Pra­xis keine Blut­pro­dukte pro­phy­lak­tisch bereit­ge­stellt werden!

Haus­in­terne Erstel­lung und Ein­hal­tung von SOPs für das prä- und peri­in­ter­ven­tio­nelle Pati­en­ten­ma­nage­ment basie­rend auf Risi­ko­ein­schät­zun­gen der ver­schie­de­nen Fach­ge­sell­schaf­ten bezie­hungs­weise Eta­blie­rung einer IR-Pati­en­ten-Sicher­heits­check­liste. Im Rah­men der Über­prü­fung einer sol­chen Check­liste kann das Feh­len von wich­ti­gen beglei­ten­den Maß­nah­men erkannt wer­den. Eine inter­dis­zi­pli­näre Ver­ein­ba­rung über den Cha­rak­ter die­ser SOPs (Emp­feh­lung, Vor­aus­set­zung etc.) ist zweckmäßig.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten
Die prä­ope­ra­tive Abklä­rung der Pati­en­ten fällt in das Tätig­keits­feld der Anäs­the­sie – i.R. der prä­ope­ra­ti­ven Unter­su­chung. Die­ses Fach führt nach ent­spre­chen­der Unter­su­chung und gege­be­nen­falls wei­te­rer Abklä­rung die „Frei­gabe“ des Pati­en­ten für einen geplan­ten Ein­griff durch bezie­hungs­weise ver­zich­tet auf eine sol­che bei Not­fall­sze­na­rien. Stan­dards für die pro­phy­lak­ti­sche Bereit­stel­lung von Blut­pro­duk­ten sind indi­vi­du­ell vom Pati­en­ten abhän­gig nicht inter­na­tio­nal geregelt.

Neue Erkennt­nisse
Eine inter­ven­tio­nell-radio­lo­gi­sche Richt­li­nie für die Bereit­stel­lung von Blut/​FFP exis­tiert nicht. Wohl gibt es aber sei­tens der CIRSe eine Auf­lis­tung inter­ven­tio­nell-radio­lo­gi­scher Ein­griffe mit gerin­gem, mode­ra­tem oder hohem Blu­tungs­ri­siko als Entscheidungshilfe.

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­zial
Typi­sche Schnitt­stel­len­pro­ble­ma­tik, bei der ein Risiko bewusst in Kauf genom­men wurde, um einen geplan­ten und einen an Res­sour­cen auf­wen­di­gen Ein­griff (abdo­mi­nelle EVAR) trotz­dem durch­füh­ren zu kön­nen.

Exper­tIn der Bun­des­fach­gruppe für Radio­lo­gie
(medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt, Radiologie)

• Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse

Die­ser Fall ist sehr typisch und dient als Bei­spiel dafür, dass alle Regeln, Vor­be­rei­tun­gen, Vor­sichts­maß­nah­men, Risi­ko­mi­ni­mie­rungs­maß­nah­men nichts nüt­zen, wenn sie nicht auch ein­ge­hal­ten wer­den. Und die Ein­hal­tung von Anord­nun­gen muss von Vor­ge­setz­ten vor­ge­lebt, getra­gen, geschult, über­prüft und nöti­gen­falls auch exe­ku­tiert werden.

Exper­tIn des BIQG
(Stel­lung­nahme BIQG)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2019