USA: Digi­tale Pati­en­ten­akte – Hoff­nun­gen geplatzt

10.05.2019 | Poli­tik


Mitt­ler­weile hat man in den USA zehn Jahre Erfah­rung mit der digi­ta­len Gesund­heits­akte: Sie offen­bart viele Defi­zite, man­che spre­chen gar von einem Desas­ter. Im Zen­trum der Kri­tik steht die schlechte Anwen­der­freund­lich­keit der Sys­teme.

Nora Schmitt-Sau­­sen

Leich­te­rer Zugang zu Pati­en­ten­in­for­ma­tio­nen, mehr Sicher­heit bei der Ver­schrei­bung von Medi­ka­men­ten, eine über­sicht­li­che Dar­stel­lung von Labor­er­geb­nis­sen: Die digi­tale Gesund­heits­akte (Elec­tro­nic Health Record; EHR) hat im US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Gesund­heits­we­sen Vor­teile gebracht. Doch nicht nur Vor­teile. Viel­mehr fällt die Bilanz zehn Jahre nach dem Start­schuss für das papier­lose Arbei­ten ernüch­ternd aus: Die Elec­tro­nic Health Record hat ihr Poten­tial nicht abge­ru­fen, dar­über herrscht im Land Einig­keit. Nicht wenige Stim­men spre­chen im Zusam­men­hang mit der Elec­tro­nic Health Record gar von einem Desas­ter. Im Zen­trum der Kri­tik: die schlechte Anwen­der­freund­lich­keit der Sys­teme – und die damit ver­bun­de­nen nega­ti­ven Fol­gen für die ärzt­li­che Tätig­keit und die Versorgung.

Viel Auf­wand, schlechte Systeme

Das Arbei­ten mit der Gesun­d­heits-IT stellt sich in der Pra­xis als sehr auf­wän­dig dar. Land­auf landab kla­gen die Ärzte Ame­ri­kas dar­über, wie viel Zeit sie für das Auf­ru­fen und Ein­ge­ben von Pati­en­ten­da­ten auf­brin­gen müs­sen – und wie schlecht viele der Sys­teme arbei­ten. Viele Ärz­tin­nen und Ärzte leh­nen zwar nicht die Tech­nik als sol­ches, aber die kom­plexe und feh­ler­an­fäl­lige Arbeit mit den gegen­wär­ti­gen Sys­te­men ab. Dies hat inzwi­schen nicht nur für die Arbeits­zu­frie­den­heit von Ärz­ten Kon­se­quen­zen (siehe Kas­ten); das Kli­cken, Zoo­men und Tip­pen birgt auch Gefah­ren für Patienten.

In einem umfas­sen­den Bei­trag, den die Zeit­schrift For­tune in Zusam­men­ar­beit mit dem aner­kann­ten Gesund­heits­in­for­ma­ti­ons­dienst Kai­ser Health News ver­öf­fent­lichte, wurde kürz­lich ein düs­te­res Bild gezeich­net: Die Digi­ta­li­sie­rung der Gesund­heits­ak­ten hätte nicht – wie erhofft – ein lan­des­wei­tes „elek­tro­ni­sches Öko­sys­tem an Infor­ma­tio­nen“ her­vor­ge­bracht, son­dern sei viel­mehr ein „wild­wu­chern­des, abge­kop­pel­tes Flick­werk“. Die Autoren, die sich für den Arti­kel auf Inter­views mit mehr als 100 Ärz­ten, Pati­en­ten, IT-Exper­­ten, Gesund­heits­ex­per­ten, Juris­ten, Regie­rungs­ver­tre­tern und IT-Unter­­neh­­mern beru­fen, skiz­zie­ren die Situa­tion wie folgt: Die Geschichte der Elec­tro­nic Health Record in den USA sei eine tra­gi­sche Geschichte ver­schenk­ter Mög­lich­kei­ten. Gewin­ner sei bis­lang ein­zig und allein die IT-Indus­­trie. Die Ver­lie­rer? Das sind neben den Ärz­ten Ame­ri­kas die Pati­en­ten. Es gebe im Land „Tau­sende von Berich­ten“ über Behand­lungs­feh­ler – her­bei­ge­führt oder zumin­dest mit­ver­ur­sacht von man­gel­haf­ter Gesundheits-IT.

Im Bei­trag wer­den teils dra­ma­ti­sche Män­gel auf­ge­lis­tet: Lebens­wich­tige Unter­su­chun­gen, die von Ärz­ten über die Elec­tro­nic Health Record am Bild­schirm ange­ord­net, aber vom Sys­tem nicht über­mit­telt wur­den; Medi­ka­men­ten­lis­ten, die nicht ver­läss­lich waren; Ver­schrei­bun­gen, die in der Elec­tro­nic Health Record nicht auf­tauch­ten; abge­setzte Medi­ka­mente, die als lau­fende Medi­ka­tion ver­bucht waren; ärzt­li­che Noti­zen zu einem Pati­en­ten ver­knüpft in einer Bild­schirm­an­zeige mit der Akte eines ande­ren Pati­en­ten; feh­lende Hin­weise auf noch aus­ste­hende Labor­er­geb­nisse oder auch Test­ergeb­nisse, die in der fal­schen Pati­en­ten­akte abge­spei­chert wurden.

Es gibt Pati­en­ten, die auf Grund sol­cher Feh­ler ver­star­ben – und Ange­hö­rige, die vor Gericht zie­hen. In den USA sind in Gerichts­ver­fah­ren rund um feh­ler­hafte Elec­tro­nic Health Records und Ärz­te­feh­ler im Umgang mit der Soft­ware laut Bericht inzwi­schen Hun­derte Mil­lio­nen Dol­lar an Ent­schä­di­gun­gen geflos­sen. Mensch­li­ches Ver­sa­gen von Ärz­ten und Schwes­tern, die die IT nicht beherr­schen – oder Defi­zite einer kom­ple­xen und feh­ler­an­fäl­li­gen Tech­nik? Diese Frage ist dabei oft nur schwer zu beantworten.

Das hat nicht nur Pati­en­ten­or­ga­ni­sa­tio­nen, Gesund­heits­ein­rich­tun­gen, Medi­zin­ge­sell­schaf­ten und Denk­fa­bri­ken wach­ge­rüt­telt. Auch Regie­rungs­ver­tre­ter beäu­gen die Ent­wick­lung kri­tisch. Dies ist kein Wun­der. Der Staat war maß­geb­lich daran betei­ligt, die Visio­nen von einer digi­ta­len Revo­lu­tion in der Ver­sor­gung ins Land zu tra­gen. Unter der Regie­rung von Barack Obama wurde im Jahr 2009 die – lange geplante – Ein­füh­rung der Elec­tro­nic Health Record for­ciert und mit erheb­li­chen finan­zi­el­len Mit­teln geför­dert. 36 Mil­li­ar­den Dol­lar sind in das Pro­jekt geflossen. 

Scott Gott­lieb, der schei­dende Chef der Zulas­sungs­be­hörde Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA), for­mu­lierte als Reak­tion auf den For­­tune-/Kai­­ser Health News-Bei­­trag, dass der US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Kon­gress für mehr Auf­sicht über die Elec­tro­nic Health Record sor­gen müsse; der FDA fehle es dazu an Kom­pe­ten­zen. Der Hin­ter­grund: Als in der US-Poli­­tik der Start­schuss für die Elec­tro­nic Health Record gege­ben wurde, wurde die FDA außen vor­ge­las­sen. Es wurde befürch­tet, zu viel Regu­la­tion könne die Moder­ni­sie­rung der Medi­zin ver­lang­sa­men.

Start­schuss wäh­rend Finanzkrise

Ein wei­te­rer Aspekt zur Ein­füh­rung der Elec­tro­nic Health Record: Der Start­schuss zur Digi­ta­li­sie­rung der Gesund­heits­ak­ten in den USA fiel in den Zeit­raum der gro­ßen Finanz­krise. Die staat­li­chen Gel­der dafür wur­den aus einem schnell gestrick­ten Kon­junk­tur­pa­ket bezahlt. Das heißt: Viel Zeit für die Ent­wick­lung blieb den IT-Unter­­neh­­men nicht; die an die Sys­teme gestell­ten Ansprü­che aber waren groß. Ein mög­li­cher wei­te­rer Grund für die große Schere zwi­schen Theo­rie und Pra­xis könnte auch dies sein: Die US-Regie­­rung pro­pa­gierte, dass Elec­tro­nic Health Records die Gesund­heits­ver­sor­gung bes­ser, siche­rer und güns­ti­ger machen wür­den – und Pati­en­ten in die Lage ver­set­zen, Zugriff auf ihre Daten zu haben. Nicht wenige Kli­ni­ken führ­ten die Elec­tro­nic Health Record aber vor allem mit einem Ziel ein: das Abrech­nungs­we­sen zu verbessern.

Als hoch pro­ble­ma­tisch erweist sich zehn Jahre nach dem Start des papier­lo­sen Arbei­tens auch dies: Es wur­den Hun­derte von ver­schie­de­nen Elec­tro­nic Health Record-Sys­­te­­men zuge­las­sen. Aller­dings: Sie sind nicht mit­ein­an­der kom­pa­ti­bel. Gesund­heits­ein­rich­tun­gen haben eigene, geschlos­sene Sys­teme auf­ge­baut. Die Mög­lich­keit des Daten­aus­tauschs mit ande­ren Häu­sern? Fehl­an­zeige. Auch ist es für US-ame­­ri­­ka­­ni­­sche Pati­en­ten selbst im Digi­tal­zeit­al­ter in der Regel nicht mög­lich, Zugriff auf die eige­nen Daten zu bekom­men. Zumin­dest das soll sich nun ändern: Erst vor eini­gen Wochen wurde der Weg frei­ge­macht, die­ses Pro­blem zu behe­ben. Die Regie­rung Trump will Stan­dards eta­blie­ren, um den Aus­tausch von Gesund­heits­da­ten Sys­­tem-über­­­grei­­fend mög­lich zu machen.

Wie auch immer die Bewer­tung über Ame­ri­kas Gesun­d­heits-IT aus­fällt, Einig­keit besteht jeden­falls in einem Punkt: Die Elec­tro­nic Health Record-Sys­­teme benö­ti­gen drin­gend eine Gene­ral­über­ho­lung. Und Ein­rich­tun­gen reagieren.

Penn Medi­cine bei­spiels­weise, zu dem die Per­el­man School of Medi­cine sowie das meh­rere Kli­ni­ken umfas­sende Health Sys­tem der Uni­ver­si­tät von Phil­adel­phia gehö­ren, hat Ende 2018 läuft!

ange­kün­digt, das haus­ei­gene Elec­tro­nic Health Record-Sys­­tem umfas­send trans­for­mie­ren zu wol­len. Die Ein­rich­tung kon­zen­triert sich in einer Mit­tei­lung nicht allein auf die bekann­ten Defi­zite, son­dern ver­weist auf das große Poten­tial der digi­ta­len Gesund­heits­ak­ten. „Gesund­heits­in­for­ma­ti­ons­tech­no­lo­gie spielt eine grund­le­gende Rolle in jedem Bereich unse­rer Arbeit: Pati­en­ten­ver­sor­gung, Aus­bil­dung der nächs­ten Genera­tion von Ärz­ten und Wis­sen­schaf­tern sowie der bio­me­di­zi­ni­schen For­schung. Inno­va­tio­nen in der elek­tro­ni­schen Gesund­heits­akte sind der Schlüs­sel, um unsere Wir­kung in jeder die­ser Mis­sio­nen zu stei­gern“, for­mu­lierte es J. Larry Jame­son, Exe­cu­tive Vice-Pre­­si­­dent des Uni­ver­sity of Penn­syl­va­nia Health Sys­tem und Dekan der Per­el­man School of Medi­cine. Penn Medi­cine will mit der Elec­tro­nic Health Record die Arbeit von Kli­nik­ärz­ten erleich­tern und die Ver­sor­gung ver­bes­sern. Das soll vor allem dadurch erreicht wer­den, dass bei der Ent­wick­lung stär­ker auf die Erfah­run­gen der an der eige­nen Kli­nik täti­gen Ärzte und auf die Bedürf­nisse der Pati­en­ten gesetzt wird. Penn Medi­cine sieht in der Elec­tro­nic Health Record einen fes­ten Bestand­teil der Ver­sor­gung. Sie sei weit mehr als ein admi­nis­tra­ti­ves Werk­zeug, son­dern ein kli­ni­sches Werk­zeug „wie ein Skal­pell, ein Medi­ka­ment oder ein Röntgengerät“.

Kaum Ent­wick­lung bei Gesundheits-IT

Dass ein sol­ches Enga­ge­ment offen­sicht­lich gefragt ist, zeigte kürz­lich auch ein Arti­kel im Jour­nal der Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion (JAMA). Darin heißt es: Wäh­rend sich Smart­pho­nes, Büro­­­com­­pu­­ter-Sof­t­­ware und andere Sof­t­­ware-Tools in den ver­gan­ge­nen Jah­ren schnell und ste­tig wei­ter­ent­wi­ckelt hät­ten, sei dies bei digi­ta­len Infor­ma­ti­ons­sys­te­men im Gesund­heits­we­sen nicht der Fall. Als einen der vie­len Gründe dafür nennt der Gemein­schafts­bei­trag der Autoren Rat­wani, Rei­der und Singh, dass die IT-Anbie­­ter in der Ver­gan­gen­heit wenig dafür getan hät­ten, ihre Sys­teme zu ver­bes­sern. Ein oft und vie­ler­orts gehör­ter Vor­wurf in den USA.

In dem Arti­kel wer­den dar­über hin­aus fünf Punkte auf­ge­lis­tet, um das Dilemma rund um Ame­ri­kas elek­tro­ni­sche Gesund­heits­ak­ten zu ver­bes­sern: 1) Eta­blie­rung eines natio­na­len Repor­­ting-Sys­­tems für Usa­­bi­­lity- und Sicher­heits­pro­bleme; 2) Ein­füh­rung von grund­le­gen­den Stan­dards für das Design; 3) Offe­nes Anspre­chen von ver­ur­sach­ten Behand­lungs­feh­lern; 4) Ver­ein­fa­chung der digi­ta­len Doku­men­ta­ti­ons­pflich­ten und 5) Ent­wi­cke­lung von Stan­dards, um Sys­teme ver­gleich­bar zu machen.

Auch die Schluss­fol­ge­rung der Autoren lässt wenig Spiel­raum: Eine wei­tere Dekade schlecht funk­tio­nie­ren­der Gesun­d­heits-IT könne sich nie­mand leis­ten – die Poli­tik nicht, die IT-Anbie­­ter nicht, Gesund­heits­ein­rich­tun­gen nicht, Ärzte nicht – und erst recht nicht die Patienten.


Trig­ger für Bur­nout bei Ärzten

Die USA bekla­gen bereits seit Jah­ren hohe Bur­­nout-Zah­­len bei Medi­zi­nern – und dis­ku­tie­ren seit gerau­mer Zeit die Frage, in wel­chem Zusam­men­hang die­ses Phä­no­men mit den Elec­tro­nic Health Records (EHR) steht. Immer mehr Stu­dien bele­gen inzwi­schen: Die EHR sind min­des­tens Teil des Pro­blems. Denn: Com­pu­ter und digi­tale Doku­men­ta­tion sind heute fes­ter Bestand­teil des medi­zi­ni­schen All­tags und beein­flus­sen die Arbeits­ab­läufe mas­siv; gleich­zei­tig gilt das Arbei­ten mit der neuen Tech­nik aber als hoch­gra­dig ineffizient. 

Ärzte quält vor allem die schlechte Usa­bi­lity vie­ler Sys­teme – sie ver­brin­gen viele Stun­den des Tages mit Kli­cken, Zoo­men und Alerts bedie­nen. Doch nicht allein das ist ein Pro­blem. Viele Medi­zi­ner haben zudem das Gefühl, durch die Digi­ta­li­sie­rung der Doku­men­ta­tion Mehr­ar­beit auf­ge­drückt bekom­men zu haben – die sie aus Zeit­man­gel im Dienst teils noch nach Fei­er­abend oder am Wochen­ende von zu Hause aus erle­di­gen. Ame­ri­kas Ärzte betrau­ern zudem eine sich wan­delnde Inter­ak­tion mit den Pati­en­ten; selbst wenn man in einem Raum sei, stehe der Com­pu­ter wort­wört­lich zwi­schen Pati­en­ten und Behandler. 

All dies führe, so bele­gen inzwi­schen zahl­rei­che Stu­dien, zu zusätz­li­chem Stress, viel Frust und sei ein Trig­ger für ärzt­li­chen Bur­nout. So zei­gen etwa Stu­dien der Stan­ford Uni­ver­si­tät, die seit vie­len Jah­ren zum Thema forscht, und eine aktu­elle Erhe­bung der Har­vard School of Public Health, dass die Frus­tra­tion über das medi­zi­ni­sche Arbei­ten im Digi­tal­zeit­al­ter Medi­zi­ner aus dem Arzt­be­ruf treibt.

Fakt ist: Fast jeder zweite US-Medi­­­zi­­ner kämpft Erhe­bun­gen der Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion zufolge mit Bur­­nout-Sym­­p­to­­men. Eine andere viel zitierte Stu­die von Mer­ritt Haw­kins aus dem Jahr 2018 geht gar von 78 Pro­zent aus.

Die über­durch­schnitt­lich hohen Bur­­nout-Zah­­len von Ame­ri­kas Ärz­ten und die Bür­den, die schlecht lau­fende EHR auf die Schul­tern der Medi­zi­ner gepackt haben, wer­den inzwi­schen nicht nur in Fach­krei­sen, son­dern bereits in der Publi­kums­presse breit diskutiert.

Einen Aus­weg aus dem Dilemma sehen nicht alle allein in der Über­ar­bei­tung der IT-Sys­­teme – son­dern auch in bes­se­ren und inten­si­ve­ren Schu­lun­gen der Ärzte. Das bes­sere Beherr­schen der Elek­tro­ni­schen Gesund­heits­ak­ten stei­gere die Effi­zi­enz bei der Arbeit, schaffe Sou­ve­rä­ni­tät und helfe dabei, Zufrie­den­heit bei der medi­zi­ni­schen Tätig­keit im 21. Jahr­hun­dert zu schaffen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2019