Schmerz im Alter: Ver­schwie­ge­nes Leiden

10.09.2019 | Medizin


Rund 50 Pro­zent aller älte­ren Per­so­nen lei­den an chro­ni­schen Schmer­zen. Viele glau­ben, Schmer­zen im Alter gehö­ren dazu und sagen ihrem Arzt nichts davon. Das ist nach Ansicht von Exper­ten das eigent­li­che Pro­blem. Im bes­ten Fall wird diese Beein­träch­ti­gung akzep­tiert; im schlech­tes­ten Fall kommt es zum sozia­len Rück­zug.

Laura Scher­ber

Über 80-Jäh­rige sind die am stärks­ten wach­sende Alters­gruppe in der Bevöl­ke­rung. „Des­we­gen haben Abnut­zungs­er­schei­nun­gen und damit ver­bun­dene akute und chro­ni­sche Schmer­zen immer grö­ßere Bedeu­tung, weiß Univ. Prof. Rudolf Likar von der Abtei­lung für Anäs­the­sio­lo­gie und Inten­siv­me­di­zin des Kli­ni­kums Kla­gen­furt. Im Alter gibt es prin­zi­pi­ell ein viel­fäl­ti­ges Spek­trum an schmer­zaus­lö­sen­den Ursa­chen. „Die häu­figste Ursa­che für Schmerz im Alter sind Erkran­kun­gen des Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes, vor­ran­gig die Arthrose oder der Ein­bruch der Wir­bel­kör­per“, erklärt Katha­rina Pils vom Insti­tut für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung in Wien. Eine zweite Gruppe bil­den Ver­än­de­run­gen auf­grund von rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen wie Arthri­tis, Ner­ven­er­kran­kun­gen, Kom­pres­si­ons­syn­drome oder das Kar­pal­tun­nel­syn­drom. Auch im Alter gehäuft auf­tre­tende neu­ro­lo­gi­sche Ursa­chen wie Mor­bus Par­kin­son kön­nen durch eine zu hohe Belas­tung bezie­hungs­weise Über­an­stren­gung der Mus­ku­la­tur zu Ver­span­nun­gen und Mus­kel­schmer­zen füh­ren. „Grund­sätz­lich ver­än­dern sich die Seh­nen und Mus­keln im Alter. Wenn nicht aus­rei­chend trai­niert wird, neh­men Mus­kel­masse und Mus­kel­funk­tion ab, die Mus­ku­la­tur wird schwä­cher und Fehl­be­las­tun­gen und Schmer­zen wer­den begüns­tigt“, führt Pils aus. 

Wei­tere Erkran­kun­gen, die zu Schmer­zen im Alter füh­ren, sind onko­lo­gi­sche Erkran­kun­gen, Infek­tio­nen wie Her­pes zos­ter, Erkran­kun­gen der Gefäße wie bei­spiels­weise die peri­phere arte­ri­elle Ver­schluss­krank­heit oder Athe­ro­skle­rose und auch Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus, bei dem als Folge eine Poly­neu­ro­pa­thie ent­wi­ckeln kann. Auch bei der chro­nisch obstruk­ti­ven Lun­gen­er­kran­kung kön­nen Pati­en­ten durch zu hohe Men­gen von Cor­ti­son eine Osteo­po­rose und damit sekun­där Schmer­zen ent­wi­ckeln oder Mus­kel­schmer­zen auf­grund der zu ange­streng­ten Atmung. 

„Jeder zweite ältere Mensch hat chro­ni­sche Schmer­zen. Aller­dings kön­nen alte Men­schen mit gewis­sen Schmer­zen bes­ser umge­hen, weil sie sich adap­tiert haben“, so Likar. Tritt hin­ge­gen ein star­ker, aku­ter Schmerz auf, emp­fin­den sie den Schmerz oft stär­ker als jün­gere Men­schen. Je nach­dem wie ältere Men­schen mit dem Schmerz indi­vi­du­ell umge­hen, kommt es im bes­ten Fall zur Akzep­tanz und dem Leben mit die­ser Beein­träch­ti­gung oder im schlech­tes­ten Fall zum sozia­len Rück­zug, weiß Pils. Dabei kann sich eine Nega­tiv­spi­rale aus Depres­sio­nen, Ängs­ten, Bewe­gungs­stö­run­gen und Inak­ti­vi­tät auf­grund erhöh­ter Sturz­angst ent­wi­ckeln mit einer dar­aus resul­tie­ren­den Schwä­che der Mus­ku­la­tur, erhöh­ten Schmerz­ri­si­ko­fak­to­ren und ver­min­der­tem Appe­tit, wodurch sich sekun­där die Mus­kel­masse ver­rin­gert. „Viele ältere Men­schen glau­ben, Schmer­zen im Alter gehö­ren dazu. Das ist das eigent­li­che Pro­blem“, betont Pils. „Laut einer Stu­die sagen zumin­dest 15 Pro­zent der älte­ren Men­schen ihrem Arzt gar nicht, dass sie Schmer­zen haben, weil es für sie Teil des Alterns ist oder weil sie damit frü­her schlechte Erfah­run­gen gemacht haben“. Umso wich­ti­ger ist es daher, ältere Men­schen gezielt nach chro­ni­schen und aku­ten Schmer­zen zu fra­gen. Sind Schmer­zen vor­han­den, ist die genaue Loka­li­sa­tion und Cha­rak­te­ri­sie­rung des Schmer­zes (Ruhe- oder Bewe­gungs­schmerz, aku­ter oder chro­ni­scher Schmerz) not­wen­dig. „Bei alten hoch­be­tag­ten Men­schen sieht man auch immer wie­der Brü­che im Becken­be­reich, die nicht dia­gnos­ti­ziert wer­den“, weiß Pils aus Erfahrung. 

Bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten sollte regel­mä­ßig eine struk­tu­rierte Schmerz­er­fas­sung erfol­gen, meint Likar. Zur Anwen­dung kom­men dabei sub­jek­tive Schmerz­ska­len (Ver­bale Rating­skala, Visu­elle Ana­logskala), die jedoch für Pati­en­ten mit Demenz oder kogni­ti­ven Beein­träch­ti­gun­gen nicht geeig­net sind. Statt­des­sen wer­den bei die­sen Pati­en­ten die Dolo­p­lus-2-Skala und die Skala zur Beur­tei­lung von Schmerz bei Demenz (BESD) ein­ge­setzt. Außer­dem ist auf indi­rekte Zei­chen von Schmer­zen zu ach­ten wie ein ver­än­der­ter Gesichts­aus­druck, nega­tive Laut­äu­ße­run­gen oder atmungs­be­zo­gene Anzei­chen von Schmerzen.

The­ra­pie: viele Aspekte berücksichtigen

Bei der The­ra­pie von Schmer­zen im Alter sind viele Aspekte zu berück­sich­ti­gen. „Viele Organ­sys­teme funk­tio­nie­ren im Alter schlech­ter oder lang­sa­mer und es ist wich­tig zu über­prü­fen, ob eine Leber- oder Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung vor­liegt“, erklärt Pils. Auch Neben­wir­kun­gen und Arz­nei­mit­tel­in­ter­ak­tio­nen dür­fen nicht außer Acht gelas­sen wer­den. Wäh­rend bestimmte nicht-ste­ro­idale Anti­rheu­ma­tika Irri­ta­tio­nen der Magen­schleim­haut her­vor­ru­fen kön­nen, besteht bei den Opio­iden durch zu hohe Dosie­rung vor allem die Gefahr von Ver­wirrt­heits­zu­stän­den, Ver­stop­fun­gen und ver­mehr­ten Stür­zen. Bei der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie gilt daher: so wenig wie mög­lich und so kurz wie mög­lich. Eine umso grö­ßere Bedeu­tung kommt den beglei­ten­den nicht-medi­ka­men­tö­sen Maß­nah­men zu. Die wirk­samste Maß­nahme ist eine struk­tu­rierte, gut ange­lei­tete Bewe­gung für den Wie­der­auf­bau der Mus­ku­la­tur und zur Ver­bes­se­rung der Bewe­gungs­mus­ter, weiß Pils. Und wei­ter: „Da Bewe­gung zwar gut ist, die Ent­las­tung aber erst nach eini­ger Zeit für die Pati­en­ten spür­bar wird, ist es wich­tig, die­sen Wie­der­auf­bau­pro­zess phy­sio­the­ra­peu­tisch oder sport­wis­sen­schaft­lich zu beglei­ten.“ Zusätz­lich biete die phy­si­ka­li­sche The­ra­pie ein brei­tes Spek­trum an the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten wie Mas­sa­gen, Wär­me­be­hand­lun­gen, Ent­span­nungs­übun­gen, Ergo­the­ra­pie, Ultra­schall- oder Magnet­feldthe­ra­pie. Hilfs­mit­tel wie Ban­da­gen, Mie­der, Krü­cken, Stö­cke oder Rol­la­to­ren ent­las­ten die Kno­chen und ver­bes­sern die Hal­tung sowie die Gelenks- und Ner­ven­be­las­tung. Neben adäqua­ten Matrat­zen und Ses­seln mit Arm­leh­nen müs­sen ältere Men­schen gleich­zei­tig auf ein pas­sen­des Schuh­werk ach­ten, da der Fuß im Alter abflacht und Insta­bi­li­tät zur ver­mehr­ten, aus­glei­chen­den Mus­kel­ar­beit und damit zu einer höhe­ren Schmerz­an­fäl­lig­keit führt. Likar wie­derum betont, den Pati­en­ten in sei­nem Gesamt­sys­tem zu betrach­ten und ein The­ra­pie­ziel fest­zu­le­gen, das die Lebens­qua­li­tät mög­lichst nicht beein­träch­tigt. Dabei ist auch der ältere Mensch gefor­dert, Lebens­stil-Modi­fi­ka­tio­nen umzu­set­zen, ein gewis­ses Akti­vi­täts­ni­veau auf­zu­bauen und Ver­ant­wor­tung für die eigene gesund­heit­li­che Situa­tion zu über­neh­men. „Die Schmerz­the­ra­pie bei alten Men­schen umfasst nicht Medi­ka­mente allein, son­dern man muss die Schmerz­the­ra­pie auch nach dem bio­lo­gi­schen Alter aus­rich­ten, nicht nur nach dem kalen­da­ri­schen“, erläu­tert Likar. Da ältere Men­schen in der Regel meh­rere Erkran­kun­gen haben, die häu­fig auch medi­ka­men­tös behan­delt wer­den, stellt die Poly­phar­ma­zie ein gro­ßes Pro­blem dar. Eine Aus­wahl der Medi­ka­mente, die wirk­lich not­wen­dig sind sowie die Ein­stel­lung einer adäqua­ten, nicht zu hohen Dosie­rung sind wich­tige Schritte. So sollte der oft „infla­tio­näre Ein­satz“ (Likar) von Pro­to­nen­pum­pen­in­hi­bi­to­ren spe­zi­ell im Alter beson­ders hin­ter­fragt wer­den, da dadurch die Kal­zium-Resorp­tion ver­min­dert wird. 


Richt­li­nien zur medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie bei chro­ni­schen Schmer­zen im Alter

  • Mecha­nis­mus-ori­en­tier­tes Schmerz­schema nach WHO-Stufenschema
  • Orale, trans­der­male Medikamentengabe
  • Medi­ka­men­ten­gabe nach der Zeit (Retard­prä­pa­rate für Dau­er­the­ra­pie, nicht-retar­dierte Prä­pa­rate für Schmerzspitzen)
  • Beschrän­kung auf wenige Analgetika
  • Keine Kom­bi­na­tion von ver­schie­de­nen retar­dier­ten Opioiden
  • Ein­satz von Co-Analge­tika (Ner­ven­schmer­zen), Anti­de­pres­siva, Antikonvulsiva
  • Pro­phy­lak­ti­sche The­ra­pie von Neben­wir­kun­gen (Obs­ti­pa­tion)
  • Furcht vor psy­chi­scher Abhän­gig­keit („Sucht“) bei rich­ti­ger Indi­ka­ti­ons­stel­lung minimierbar
  • Umstel­lung auf sub­ku­tane, intra­ve­nöse Opio­id­gabe bei feh­len­der ora­ler, trans­der­ma­ler Appli­ka­ti­ons­mög­lich­keit, the­ra­pie­re­frak­tä­rem Erbre­chen und in der ter­mi­na­len Phase
  • Durch­füh­ren phy­si­ka­li­scher, ergo­the­ra­peu­ti­scher Maßnahmen
  • Set­zen psy­cho­lo­gi­scher Interventionen
  • Schmer­zen bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten kön­nen nach den Richt­li­nien des WHO-Stu­fen­plans effek­tiv behan­delt wer­den, wenn man die Mecha­nis­mus-ori­en­tierte Schmerz­the­ra­pie anwendet.
  • Die indi­vi­du­ell erfor­der­li­chen Dosie­run­gen kön­nen im Ver­gleich zu jün­ge­ren Pati­en­ten nied­ri­ger, gleich, aber auch höher liegen

Quelle: Likar R, Neu­wersch St, Kös­ten­ber­ger M, Pin­ter G. Schmerz im Alter. In: Pin­ter G, Likar R, Kada O, Janig H, Schip­pin­ger W, Cer­nic K (Hrsg.). Der ältere Pati­ent im kli­ni­schen All­tag – Ein Pra­xis­buch der Akut­geria­trie. Stutt­gart: Kohl­ham­mer; p. 424 – 449. 2017)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2019