Rund 50 Prozent aller älteren Personen leiden an chronischen Schmerzen. Viele glauben, Schmerzen im Alter gehören dazu und sagen ihrem Arzt nichts davon. Das ist nach Ansicht von Experten das eigentliche Problem. Im besten Fall wird diese Beeinträchtigung akzeptiert; im schlechtesten Fall kommt es zum sozialen Rückzug.
Laura Scherber
Über 80-Jährige sind die am stärksten wachsende Altersgruppe in der Bevölkerung. „Deswegen haben Abnutzungserscheinungen und damit verbundene akute und chronische Schmerzen immer größere Bedeutung, weiß Univ. Prof. Rudolf Likar von der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Klinikums Klagenfurt. Im Alter gibt es prinzipiell ein vielfältiges Spektrum an schmerzauslösenden Ursachen. „Die häufigste Ursache für Schmerz im Alter sind Erkrankungen des Bewegungsapparates, vorrangig die Arthrose oder der Einbruch der Wirbelkörper“, erklärt Katharina Pils vom Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien. Eine zweite Gruppe bilden Veränderungen aufgrund von rheumatischen Erkrankungen wie Arthritis, Nervenerkrankungen, Kompressionssyndrome oder das Karpaltunnelsyndrom. Auch im Alter gehäuft auftretende neurologische Ursachen wie Morbus Parkinson können durch eine zu hohe Belastung beziehungsweise Überanstrengung der Muskulatur zu Verspannungen und Muskelschmerzen führen. „Grundsätzlich verändern sich die Sehnen und Muskeln im Alter. Wenn nicht ausreichend trainiert wird, nehmen Muskelmasse und Muskelfunktion ab, die Muskulatur wird schwächer und Fehlbelastungen und Schmerzen werden begünstigt“, führt Pils aus.
Weitere Erkrankungen, die zu Schmerzen im Alter führen, sind onkologische Erkrankungen, Infektionen wie Herpes zoster, Erkrankungen der Gefäße wie beispielsweise die periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Atherosklerose und auch Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, bei dem als Folge eine Polyneuropathie entwickeln kann. Auch bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung können Patienten durch zu hohe Mengen von Cortison eine Osteoporose und damit sekundär Schmerzen entwickeln oder Muskelschmerzen aufgrund der zu angestrengten Atmung.
„Jeder zweite ältere Mensch hat chronische Schmerzen. Allerdings können alte Menschen mit gewissen Schmerzen besser umgehen, weil sie sich adaptiert haben“, so Likar. Tritt hingegen ein starker, akuter Schmerz auf, empfinden sie den Schmerz oft stärker als jüngere Menschen. Je nachdem wie ältere Menschen mit dem Schmerz individuell umgehen, kommt es im besten Fall zur Akzeptanz und dem Leben mit dieser Beeinträchtigung oder im schlechtesten Fall zum sozialen Rückzug, weiß Pils. Dabei kann sich eine Negativspirale aus Depressionen, Ängsten, Bewegungsstörungen und Inaktivität aufgrund erhöhter Sturzangst entwickeln mit einer daraus resultierenden Schwäche der Muskulatur, erhöhten Schmerzrisikofaktoren und vermindertem Appetit, wodurch sich sekundär die Muskelmasse verringert. „Viele ältere Menschen glauben, Schmerzen im Alter gehören dazu. Das ist das eigentliche Problem“, betont Pils. „Laut einer Studie sagen zumindest 15 Prozent der älteren Menschen ihrem Arzt gar nicht, dass sie Schmerzen haben, weil es für sie Teil des Alterns ist oder weil sie damit früher schlechte Erfahrungen gemacht haben“. Umso wichtiger ist es daher, ältere Menschen gezielt nach chronischen und akuten Schmerzen zu fragen. Sind Schmerzen vorhanden, ist die genaue Lokalisation und Charakterisierung des Schmerzes (Ruhe- oder Bewegungsschmerz, akuter oder chronischer Schmerz) notwendig. „Bei alten hochbetagten Menschen sieht man auch immer wieder Brüche im Beckenbereich, die nicht diagnostiziert werden“, weiß Pils aus Erfahrung.
Bei geriatrischen Patienten sollte regelmäßig eine strukturierte Schmerzerfassung erfolgen, meint Likar. Zur Anwendung kommen dabei subjektive Schmerzskalen (Verbale Ratingskala, Visuelle Analogskala), die jedoch für Patienten mit Demenz oder kognitiven Beeinträchtigungen nicht geeignet sind. Stattdessen werden bei diesen Patienten die Doloplus-2-Skala und die Skala zur Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD) eingesetzt. Außerdem ist auf indirekte Zeichen von Schmerzen zu achten wie ein veränderter Gesichtsausdruck, negative Lautäußerungen oder atmungsbezogene Anzeichen von Schmerzen.
Therapie: viele Aspekte berücksichtigen
Bei der Therapie von Schmerzen im Alter sind viele Aspekte zu berücksichtigen. „Viele Organsysteme funktionieren im Alter schlechter oder langsamer und es ist wichtig zu überprüfen, ob eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung vorliegt“, erklärt Pils. Auch Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen dürfen nicht außer Acht gelassen werden. Während bestimmte nicht-steroidale Antirheumatika Irritationen der Magenschleimhaut hervorrufen können, besteht bei den Opioiden durch zu hohe Dosierung vor allem die Gefahr von Verwirrtheitszuständen, Verstopfungen und vermehrten Stürzen. Bei der medikamentösen Therapie gilt daher: so wenig wie möglich und so kurz wie möglich. Eine umso größere Bedeutung kommt den begleitenden nicht-medikamentösen Maßnahmen zu. Die wirksamste Maßnahme ist eine strukturierte, gut angeleitete Bewegung für den Wiederaufbau der Muskulatur und zur Verbesserung der Bewegungsmuster, weiß Pils. Und weiter: „Da Bewegung zwar gut ist, die Entlastung aber erst nach einiger Zeit für die Patienten spürbar wird, ist es wichtig, diesen Wiederaufbauprozess physiotherapeutisch oder sportwissenschaftlich zu begleiten.“ Zusätzlich biete die physikalische Therapie ein breites Spektrum an therapeutischen Möglichkeiten wie Massagen, Wärmebehandlungen, Entspannungsübungen, Ergotherapie, Ultraschall- oder Magnetfeldtherapie. Hilfsmittel wie Bandagen, Mieder, Krücken, Stöcke oder Rollatoren entlasten die Knochen und verbessern die Haltung sowie die Gelenks- und Nervenbelastung. Neben adäquaten Matratzen und Sesseln mit Armlehnen müssen ältere Menschen gleichzeitig auf ein passendes Schuhwerk achten, da der Fuß im Alter abflacht und Instabilität zur vermehrten, ausgleichenden Muskelarbeit und damit zu einer höheren Schmerzanfälligkeit führt. Likar wiederum betont, den Patienten in seinem Gesamtsystem zu betrachten und ein Therapieziel festzulegen, das die Lebensqualität möglichst nicht beeinträchtigt. Dabei ist auch der ältere Mensch gefordert, Lebensstil-Modifikationen umzusetzen, ein gewisses Aktivitätsniveau aufzubauen und Verantwortung für die eigene gesundheitliche Situation zu übernehmen. „Die Schmerztherapie bei alten Menschen umfasst nicht Medikamente allein, sondern man muss die Schmerztherapie auch nach dem biologischen Alter ausrichten, nicht nur nach dem kalendarischen“, erläutert Likar. Da ältere Menschen in der Regel mehrere Erkrankungen haben, die häufig auch medikamentös behandelt werden, stellt die Polypharmazie ein großes Problem dar. Eine Auswahl der Medikamente, die wirklich notwendig sind sowie die Einstellung einer adäquaten, nicht zu hohen Dosierung sind wichtige Schritte. So sollte der oft „inflationäre Einsatz“ (Likar) von Protonenpumpeninhibitoren speziell im Alter besonders hinterfragt werden, da dadurch die Kalzium-Resorption vermindert wird.
Richtlinien zur medikamentösen Therapie bei chronischen Schmerzen im Alter
- Mechanismus-orientiertes Schmerzschema nach WHO-Stufenschema
- Orale, transdermale Medikamentengabe
- Medikamentengabe nach der Zeit (Retardpräparate für Dauertherapie, nicht-retardierte Präparate für Schmerzspitzen)
- Beschränkung auf wenige Analgetika
- Keine Kombination von verschiedenen retardierten Opioiden
- Einsatz von Co-Analgetika (Nervenschmerzen), Antidepressiva, Antikonvulsiva
- Prophylaktische Therapie von Nebenwirkungen (Obstipation)
- Furcht vor psychischer Abhängigkeit („Sucht“) bei richtiger Indikationsstellung minimierbar
- Umstellung auf subkutane, intravenöse Opioidgabe bei fehlender oraler, transdermaler Applikationsmöglichkeit, therapierefraktärem Erbrechen und in der terminalen Phase
- Durchführen physikalischer, ergotherapeutischer Maßnahmen
- Setzen psychologischer Interventionen
- Schmerzen bei geriatrischen Patienten können nach den Richtlinien des WHO-Stufenplans effektiv behandelt werden, wenn man die Mechanismus-orientierte Schmerztherapie anwendet.
- Die individuell erforderlichen Dosierungen können im Vergleich zu jüngeren Patienten niedriger, gleich, aber auch höher liegen
Quelle: Likar R, Neuwersch St, Köstenberger M, Pinter G. Schmerz im Alter. In: Pinter G, Likar R, Kada O, Janig H, Schippinger W, Cernic K (Hrsg.). Der ältere Patient im klinischen Alltag – Ein Praxisbuch der Akutgeriatrie. Stuttgart: Kohlhammer; p. 424 – 449. 2017)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 /10.09.2019