Durch perioperative Rauchverzicht-Programme kann das Outcome von orthopädischen und unfallchirurgischen Operationen ganz wesentlich verbessert werden. Diese in Skandinavien mit Erfolg eingeführten Programme zeigten, dass durch solche Rauchpausen die CO-bedingten Komplikationen und speziell Infektionen um rund 50 Prozent verringert werden. So könnten etwa bei der Hüft- und Knie-Endoprothetik in Österreich bis zu 13,5 Millionen Euro eingespart werden.
Nikolaus Böhler und Li Felländer-Tsai*
In den letzten Jahrzehnten hat sich die orthopädische und unfallchirurgische Therapie durch Design- und technische Entwicklungen wesentlich verbessert. Die Implantation einer Hüftendoprothese wurde zur erfolgreichsten Operation des Jahrhunderts überhaupt erklärt. Regelmäßige Qualitätskontrollen wie zum Beispiel durch Endoprothesenregister, Traumaregister sowie durch Abteilungszertifizierungen wie Endocert haben die Ergebnisse weiter optimiert und die Sicherheit bei diesen Operationen nochmals wesentlich erhöht. Es zeigt sich dabei allerdings auch, dass eine entscheidende weitere Verbesserung ganz wesentlich im Bereich der Prävention und des Patientenmanagements stattfinden wird. Unbestritten ist, dass Tabakkonsum ein Hauptgrund für Erkrankungen und Todesfälle im Bereich der Lunge ist, aber auch zu schweren Veränderungen der Herzkranzgefäße und Arterien führt. Viel weniger ist bekannt, dass Rauchen auch bei Erkrankungen des Bewegungsapparates eine wesentliche Rolle spielt. Gehäuft sieht man dies immer dann, wenn es zu Verletzungen kommt oder eine Operation notwendig ist. Hier zeigen sich gravierende Unterschiede bei Rauchern und Nichtrauchern. Grund dafür ist die Tatsache, dass Rauchen neben den Nikotinschäden den Gehalt an Kohlenmonoxyden (CO) und Cyanwasserstoffen im Blut erhöht und damit zur reduzierten Sauerstoffversorgung des Gewebes führt. Da aber die Oxygenierung bei der Wund- und Knochenheilung eine wesentliche Rolle spielt, kommt es zu diesen negativen Einflüssen des Rauchens. Während allerdings die Nikotinschäden nur sehr langsam rückgängig gemacht werden können, sind die durch Rauchen bedingten CO-Schäden sehr rasch reversibel. Hier setzen auch die gängigen Projekte zum temporären Rauchverzicht an. Österreich liegt beim Nikotinkonsum mit circa 25 Prozent knapp oberhalb des EU-Durchschnitts; bei den Raucherinnen allerdings im europäischen Spitzenfeld. Die Einführung von perioperativen Rauchverzicht-Programmen würde deshalb gerade in Österreich wesentliche Vorteile bringen.
Postoperative Komplikationen
Welche postoperativen Komplikationen durch Rauchen hervorgerufen werden, soll an einigen Beispielen dargestellt werden. Die Ergebnisse dazu sind in großen Sammelstudien, Cochrane Reports und Meta-Analysen belegt.
• Für Knie‑, Hüftgelenks- und Schulter-Endoprothetik zeigt sich in der Literatur ein 2,2‑fach erhöhtes Risiko bezüglich tiefer Infektionen und ein 1,7‑fach erhöhtes Risiko für einen Prothesenwechsel bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern.
• Vorfuß-Operationen wie die beliebten Halluxoperationen zeigen sogar eine 4,3‑fach höhere Infektionsrate. Darüber hinaus weisen Raucher eine verlängerte Knochenheilung von bis zu sieben Wochen auf.
• Bei Sehnenoperationen im Schulterbereich ist bei Rauchern eine bis zu fünffach erhöhte Re-Rupturrate nachgewiesen.
• Nach Knochenbrüchen und Osteotomien ist eine verzögerte Heilungszeit von vier bis acht Wochen beschrieben. Das Risiko für eine Pseudarthrose ist um mehr als das Zweifache erhöht. Die Infektionsrate steigt um das Zweifache und das Risiko für eine Osteomyelitis um das 3,7‑Fache. Dies zeigen u.a. Daten des Lower Extremity Assessment Project (LEAP).
• Ähnliche Ergebnisse zeigen sich auch nach Versteifungsoperationen. Bei Wirbelsäulenversteifungen und speziell auch nach Versteifungen im Fußbereich ist die Knochenheilungszeit um circa vier Wochen verzögert und die Pseudo-Arthroserate doppelt so hoch.
• Lumbago und degenerative Bandscheiben-Veränderungen fanden sich in einem systematischen Review bei Rauchern gehäuft in 1,7- bis 2,4‑facher Höhe im Vergleich zu Nichtrauchern. All diese Ergebnisse zeigen, dass Rauchen die Wund- und Knochenheilung nach Operationen aber auch nach Unfällen ganz
wesentlich beeinflusst!
Einfluss von zeitweiligem Rauchstopp
Vor allem in skandinavischen Ländern wurden Rauchverzicht-Programme rund um orthopädische Operationen mit Erfolg eingeführt. Sie sind erwiesenermaßen hoch effektiv. Dabei zeigte sich, dass schon durch einen Rauchstop von vier – besser sechs – Wochen vor einer geplanten Operation und sechs Wochen nach der Operation all die CO-bedingten Komplikationen um circa 50 Prozent reduziert werden. Selbst nach Unfällen, wenn ein präoperativer Rauchstopp nicht möglich ist, ermöglicht der sofortige Rauchverzicht zum Unfallzeitpunkt und für weitere sechs Wochen einen Rückgang der Komplikationen um 40 Prozent. Ein schöner Nebeneffekt: Erfahrungen aus diesen Rauchverzicht-Programmen zeigen bei 20 bis 30 Prozent eine sanfte Möglichkeit eines dauerhaften Rauchstopps.
Begleitender Einsatz von Nikotinersatzprodukten
Erleichtert wird dieser Rauchverzicht auch dadurch, dass Raucher mit einer starken Suchtkomponente, die sich mit einem Rauchstopp besonders schwer tun, auch Nikotinersatzprodukte wie Nikotinpflaster, Nikotinkaugummi oder Nikotinsprays aber auch E‑Zigaretten verwenden können. Dies hängt damit zusammen, dass die schädigende Wirkung des Zigarettenkonsums rund um Operationen ja nicht durch Nikotin bewirkt wird. Vielmehr sind die im Tabak enthaltenen Kohlenmonoxide und Cyanwasserstoffe für die erhöhten Komplikationsraten verantwortlich.
Kostenersparnis
Bei rund 36.000 Implantaten in der Hüft- und Knie-Endoprothetik und einem Anteil von rund 25 Prozent Rauchern wären dies 9.000 Implantationen, bei denen diese Überlegungen zum Tragen kämen. Bei einer rund einprozentigen tiefen Infektionsrate bezie-hungsweise doppelt so hohen Raten bei Rauchern wären dies 180 infizierte Endoprothesen, deren Sanierung pro Fall Kosten in der Höhe von 150.000 Euro verursacht. Bei einer 50-prozentigen Reduktion der Infekte durch einen temporären Rauchverzicht könnten demnach rund 13,5 Millionen Euro eingespart werden.
Zusammenfassung
Rauchen und Tabakkonsum weisen neben den bekannten Lungen‑, Herz- und Gefäßschäden auch einen stark negativen Effekt bei Operationen im Gelenks‑, Knochen- und Sehnenbereich auf. Dies trifft sowohl für elektive orthopädische Operationen aber auch für die Unfallversorgung zu, wobei die Komplikationsrate von Rauchern je nach Art der Operation um das 1,5‑Fache bis Fünffache erhöht wird. Ein sechswöchiger Rauchstopp vor einem geplanten Eingriff und sechs Wochen danach bewirken eine Reduzierung der Komplikationen um 50 Prozent bei Planeingriffen; ein Rauchstopp für sechs Wochen unmittelbar nach dem Unfall verringert die Komplikationsrate um 40 Prozent.
Literatur bei den Verfassern
*) Univ. Prof. Dr. Nikolaus Böhler,
em. Primarius der Orthopädischen Klinik am Kepler Universitätsklinikum Linz und Vorstand der Efort-Foundation; E‑Mail: n.boehler@aon.at; Univ. Prof. Dr. Li Felländer-Tsai, Professor für Othopedics an der Karolinska University Stockholm und Vorstand der Efort-Foundation; E‑Mail: li.tsai@ki-se
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 /25.11.2019