Immer mehr zeigt sich die Überlegenheit der dualen Therapie mit einem NOAK und Clopidogrel gegenüber der Triple-Therapie. Experten sind daher überzeugt, dass sie vermutlich die Standardtherapie bei Patienten, die an Vorhofflimmern leiden und bei denen eine Intervention erfolgt, ablösen wird.
Rund 600.000 Patienten in Österreich leiden an stabiler Angina pectoris. „Das Management dieser Patienten läuft vor allem über die Risikofaktoren, also über den Blutdruck, die Blutfette, Diabetes und das Rauchen“, erklärt Univ. Prof. Robert Zweiker von der Klinischen Abteilung für Kardiologie der MedUni Graz. Mit der richtigen Einstellung der Zielwerte – Blutdruck <130/80 mm Hg, LDL-Cholesterin <70 Milligramm pro Deziliter und HbA1c <7 Prozent und Vermeidung einer Hypoglykämie – lässt sich laut dem Experten viel erreichen. „Neben der strengen Einstellung der Zielwerte sind regelmäßige Bewegung, gesunde Ernährung sowie Alkohol- und Nikotinkarenz wirkungsvolle Maßnahmen in der Therapie der koronaren Herzerkrankung“, fügt Priv. Doz. Andreas Schober von der 4. Medizinischen Abteilung mit Kardiologie des Krankenhauses Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel in Wien hinzu. Eine Entwicklung, die für Zweiker besonders wichtig ist: Die Indikation von Aspirin in der Prävention der koronaren Herzerkrankung wird deutlich infrage gestellt. Lange Zeit hat Aspirin zur Prävention von Arteriosklerose bei Patienten mit Risikofaktoren, bei denen bislang keine kardiovaskulären Ereignisse vorlagen, eine große Rolle gespielt. „Wir wissen heute, dass Aspirin bei diesen Patienten mehr Blutungsrisiko als Nutzen in der Prävention von ischämischen Ereignissen bringt“, so Zweiker. Damit geht eine wesentliche Veränderung im medikamentösen Regime einher. Zur Einstellung der Thrombozytenhemmung bei Patienten, bei denen bereits ein Infarkt oder eine Intervention am Herzen vorlag, gilt Aspirin weiterhin als Standard in der Therapie. Allerdings haben laut Zweiker inzwischen mehrere Untersuchungen gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern die Intervention mit einer kurzzeitigen Aspirin-Therapie in der Nachbehandlung mindestens gleich gut abschneidet – beziehungsweise im Hinblick auf die Blutungsneigung sogar bessere Ergebnisse bringt als die bisherige Standardtherapie. Immer mehr stellt sich außerdem die Überlegenheit der dualen Therapie mit einem NOAK und Clopidogrel gegenüber der Triple-Therapie heraus. Zweiker ist überzeugt, dass die duale Therapie die Standardtherapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und Intervention vermutlich ablösen wird. Im Rahmen der CANTOS-Studie konnte gezeigt werden, dass die Therapie mit Canakinumab, einem antiinflammatorisch wirkenden Interleukin-1-beta-Antagonisten, einen deutlichen Vorteil bei den Endpunkten Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod bringt und mit weniger Ereignissen assoziiert ist. „Diese Studie ist eine der ersten, die diese Effekte der antiinflammatorisch wirkenden Therapie gezeigt hat“, so Schober. Weitere neue Entwicklungen gibt es im Bereich der antithrombotischen Komponente der arteriellen Verschlusskrankheit. Die COMPASS-Studie mit über 27.000 Patienten mit atherosklerotischer Gefäßerkrankung (KHK > 90 Prozent) hat gezeigt, dass die Verabreichung eines niedrig dosierten NOAKs (Rivaroxaban) zusätzlich zur gut etablierten Aspirin-Therapie mit weniger thromboembolischen und kardiovaskulären Ereignissen assoziiert ist. „Dieser Benefit geht jedoch mit einer höheren Rate an Blutungskomplikationen einher“, so Schober.
Auch im Bereich der Lipidsenkung habe sich in den letzten Jahren viel getan, wie Zweiker weiß. Der Einsatz von PCSK9-Hemmern hat sich als höchst effektiv erwiesen. Von den neuen Guidelines, die im Herbst 2019 erscheinen, erwartet er sich noch niedrigere Zielwerte für das LDL-Cholesterin. „In der FOURIER-Studie wurden durch den PCSK9-Hemmer Evolozumab sehr niedrige LDL-Zielwerte erreicht. Dadurch wurde der kombinierte Endpunkt von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und dringenden koronaren Revaskularisationen signifikant gesenkt“, erklärt Schober. Inwiefern ein zu niedriges LDL-Cholesterin mit gesundheitlichen Langzeitfolgen assoziiert ist, werde sich erst zeigen.
Liegt eine stabile koronare Herzerkrankung vor, stelle sich laut Schober immer die Frage, wann und warum ein Patient zum Herzkatheter zugewiesen und interveniert werden soll. Hier hätten Studien gezeigt, dass durch die gezielte Koronarintervention Symptome und dringende Revaskularisationen verbessert und Herzinfarkte verhindert werden können. „Die Wirksamkeit der gezielten Koronarintervention bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung wurde durch die ORBITA-Studie angezweifelt“, erklärt Schober. In dieser Studie konnte bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung, die auf ein einzelnes Gefäß beschränkt war, und signifikanten Stenosen kein Vorteil der gezielten Koronarintervention gegenüber der Behandlung mit starken antianginösen Medikamenten gefunden werden.
Weitere Studien wie das Fünf-Jahres-Follow-up der FAME-II-Studie haben die Wirksamkeit der Koronarintervention hingegen wieder in ein besseres Licht gerückt. So konnte die FAME-II-Studie zeigen, dass die Intervention im Vergleich zur konventionellen Behandlung bei Patienten mit signifikanten Koronarläsionen sowohl die Herzinfarkt- als auch die Revaskularisationsrate deutlich verbessert. „Die Mortalitätsrate bleibt davon zwar unberührt. Das liegt aber vermutlich daran, dass die Mortalität ein sehr harter Outcome-Parameter ist und die Versorgung mittlerweile so gut ist, dass die Mortalität am Ende gleich bleibt“, erklärt Schober. Die Vorauswahl von Patienten, die für eine Koronarintervention infrage kommen, sollte bestenfalls mithilfe der Fraktionellen Flussreserve getroffen werden. Sie bestimmt den Druckgradienten zwischen dem hinter der Stenose befindlichen Gefäßareal und der Aorta, wie Zweiker weiter ausführt. Bevor aber eine Intervention durchgeführt wird, sollten zumindest zehn Prozent ischämisches Myokard vorliegen.
Patient-Empowerment
Weil Patienten heute viel informierter und mündiger seien, setzt Zweiker auch auf die Eigenverantwortung. Man müsse den Patienten vermitteln, wie sie Ereignisse vermindern und den Krankheitsverlauf verbessern können. Diese Art des „Patient-Empowerments“ sei grundsätzlich mit besseren Outcomes verbunden. So würde beispielsweise gerade bei den Statinen die Verbindung zu den Cholesterinwerten und dem Herzinfarktrisiko von Patienten häufig nicht ernst genommen, wodurch die Compliance bei der Medikation nicht optimal ist. „Je informierter der Patient ist und je mehr er seine eigene Verantwortung erkennt, umso mehr werden die Therapieempfehlungen auch befolgt und Ereignisse verhindert“, weiß Zweiker.
(ls)
Diagnostik
Zur Abklärung einer koronaren Herzerkrankung ist laut Priv. Doz. Andreas Schober von der 4. Medizinischen Abteilung des KH Hietzing in Wien zu überlegen, welche Untersuchung für welchen Patienten indiziert ist. „Wenn ein akutes Problem wie eine instabile Angina pectoris oder ein subakuter Myokardinfarkt vorliegt, muss der Patient in ein Zentrum zugewiesen werden, wo die akute Koronarsyndrom-Guideline möglichst rasch abgearbeitet wird.“ Hat der Patient hingegen typische Beschwerden, ist aber nicht instabil, seien
eine Basislaboruntersuchung und eine Elektrokardiographie indiziert, ein Herzultraschall und ein Lungenröntgen, sofern der Verdacht auf eine Lungenbeteiligung vorliegt. In der Regel entscheide sich hier, ob eine andere Erkrankung für das Beschwerdebild verantwortlich ist oder ob zur weiteren Abklärung die Linksventrikelfunktion in der Echokardiographie untersucht wird. „Wenn die Linksventrikelfunktion reduziert ist, kommt man im Entscheidungsbaum in Richtung invasive Abklärung“, erklärt Schober. „Ist die Linksventrikelfunktion normal, wird der Patient anhand der Vortestwahrscheinlichkeit eingeschätzt und die vernünftigsten Untersuchungen für die weitere Abklärung ausgewählt.“ Bei Patienten, die eine sehr hohe Vortestwahrscheinlichkeit (über 85 Prozent) haben, werde zu sehr spezifischen Untersuchungen tendiert. Beim Vorliegen einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (unter 15 Prozent) seien eher Ausschlussuntersuchungen, also funktionelle Tests, indiziert. Bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15 bis 85 Prozent) würden bildgebende Untersuchungen und funktionelle Tests wie die nuklearmedizinischen Untersuchungen oder die Koronar-CT-Angiographie angedacht.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 / 25.05.2019