Koro­nare Herz­er­kran­kun­gen: Neue­run­gen im Management

25.05.2019 | Medizin


Immer mehr zeigt sich die Über­le­gen­heit der dua­len The­ra­pie mit einem NOAK und Clo­pi­do­grel gegen­über der Triple-The­ra­pie. Exper­ten sind daher über­zeugt, dass sie ver­mut­lich die Stan­dard­the­ra­pie bei Pati­en­ten, die an Vor­hof­flim­mern lei­den und bei denen eine Inter­ven­tion erfolgt, ablö­sen wird.


Rund 600.000 Pati­en­ten in Öster­reich lei­den an sta­bi­ler Angina pec­to­ris. „Das Manage­ment die­ser Pati­en­ten läuft vor allem über die Risi­ko­fak­to­ren, also über den Blut­druck, die Blut­fette, Dia­be­tes und das Rau­chen“, erklärt Univ. Prof. Robert Zwei­ker von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Kar­dio­lo­gie der Med­Uni Graz. Mit der rich­ti­gen Ein­stel­lung der Ziel­werte – Blut­druck 130/​80 mm Hg, LDL-Cho­le­ste­rin 70 Mil­li­gramm pro Dezi­li­ter und HbA1c 7 Pro­zent und Ver­mei­dung einer Hypo­gly­kämie – lässt sich laut dem Exper­ten viel errei­chen. „Neben der stren­gen Ein­stel­lung der Ziel­werte sind regel­mä­ßige Bewe­gung, gesunde Ernäh­rung sowie Alko­hol- und Niko­tin­ka­renz wir­kungs­volle Maß­nah­men in der The­ra­pie der koro­na­ren Herz­er­kran­kung“, fügt Priv. Doz. Andreas Scho­ber von der 4. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Kar­dio­lo­gie des Kran­ken­hau­ses Hiet­zing mit Neu­ro­lo­gi­schem Zen­trum Rosen­hü­gel in Wien hinzu. Eine Ent­wick­lung, die für Zwei­ker beson­ders wich­tig ist: Die Indi­ka­tion von Aspi­rin in der Prä­ven­tion der koro­na­ren Herz­er­kran­kung wird deut­lich infrage gestellt. Lange Zeit hat Aspi­rin zur Prä­ven­tion von Arte­rio­skle­rose bei Pati­en­ten mit Risi­ko­fak­to­ren, bei denen bis­lang keine kar­dio­vasku­lä­ren Ereig­nisse vor­la­gen, eine große Rolle gespielt. „Wir wis­sen heute, dass Aspi­rin bei die­sen Pati­en­ten mehr Blu­tungs­ri­siko als Nut­zen in der Prä­ven­tion von ischä­mi­schen Ereig­nis­sen bringt“, so Zwei­ker. Damit geht eine wesent­li­che Ver­än­de­rung im medi­ka­men­tö­sen Regime ein­her. Zur Ein­stel­lung der Throm­bo­zy­ten­hem­mung bei Pati­en­ten, bei denen bereits ein Infarkt oder eine Inter­ven­tion am Her­zen vor­lag, gilt Aspi­rin wei­ter­hin als Stan­dard in der The­ra­pie. Aller­dings haben laut Zwei­ker inzwi­schen meh­rere Unter­su­chun­gen gezeigt, dass bei Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern die Inter­ven­tion mit einer kurz­zei­ti­gen Aspi­rin-The­ra­pie in der Nach­be­hand­lung min­des­tens gleich gut abschnei­det – bezie­hungs­weise im Hin­blick auf die Blu­tungs­nei­gung sogar bes­sere Ergeb­nisse bringt als die bis­he­rige Stan­dard­the­ra­pie. Immer mehr stellt sich außer­dem die Über­le­gen­heit der dua­len The­ra­pie mit einem NOAK und Clo­pi­do­grel gegen­über der Triple-The­ra­pie her­aus. Zwei­ker ist über­zeugt, dass die duale The­ra­pie die Stan­dard­the­ra­pie bei Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern und Inter­ven­tion ver­mut­lich ablö­sen wird. Im Rah­men der CAN­TOS-Stu­die konnte gezeigt wer­den, dass die The­ra­pie mit Cana­kin­umab, einem anti­in­flamma­to­risch wir­ken­den Inter­leu­kin-1-beta-Ant­ago­nis­ten, einen deut­li­chen Vor­teil bei den End­punk­ten Myo­kard­in­farkt, Schlag­an­fall und kar­dio­vasku­lär beding­tem Tod bringt und mit weni­ger Ereig­nis­sen asso­zi­iert ist. „Diese Stu­die ist eine der ers­ten, die diese Effekte der anti­in­flamma­to­risch wir­ken­den The­ra­pie gezeigt hat“, so Scho­ber. Wei­tere neue Ent­wick­lun­gen gibt es im Bereich der anti­throm­bo­ti­schen Kom­po­nente der arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit. Die COM­PASS-Stu­die mit über 27.000 Pati­en­ten mit athe­ro­sklero­ti­scher Gefäß­er­kran­kung (KHK > 90 Pro­zent) hat gezeigt, dass die Ver­ab­rei­chung eines nied­rig dosier­ten NOAKs (Rivaroxaban) zusätz­lich zur gut eta­blier­ten Aspi­rin-The­ra­pie mit weni­ger throm­bo­em­bo­li­schen und kar­dio­vasku­lä­ren Ereig­nis­sen asso­zi­iert ist. „Die­ser Bene­fit geht jedoch mit einer höhe­ren Rate an Blu­tungs­kom­pli­ka­tio­nen ein­her“, so Schober.

Auch im Bereich der Lipid­sen­kung habe sich in den letz­ten Jah­ren viel getan, wie Zwei­ker weiß. Der Ein­satz von PCSK9-Hem­mern hat sich als höchst effek­tiv erwie­sen. Von den neuen Gui­de­li­nes, die im Herbst 2019 erschei­nen, erwar­tet er sich noch nied­ri­gere Ziel­werte für das LDL-Cho­le­ste­rin. „In der FOU­RIER-Stu­die wur­den durch den PCSK9-Hem­mer Evo­lo­zumab sehr nied­rige LDL-Ziel­werte erreicht. Dadurch wurde der kom­bi­nierte End­punkt von kar­dio­vasku­lä­rem Tod, Myo­kard­in­farkt, Schlag­an­fall und drin­gen­den koro­na­ren Revas­ku­la­ri­sa­tio­nen signi­fi­kant gesenkt“, erklärt Scho­ber. Inwie­fern ein zu nied­ri­ges LDL-Cho­le­ste­rin mit gesund­heit­li­chen Lang­zeit­fol­gen asso­zi­iert ist, werde sich erst zeigen.

Liegt eine sta­bile koro­nare Herz­er­kran­kung vor, stelle sich laut Scho­ber immer die Frage, wann und warum ein Pati­ent zum Herz­ka­the­ter zuge­wie­sen und inter­ve­niert wer­den soll. Hier hät­ten Stu­dien gezeigt, dass durch die gezielte Koro­nar­in­ter­ven­tion Sym­ptome und drin­gende Revas­ku­la­ri­sa­tio­nen ver­bes­sert und Herz­in­farkte ver­hin­dert wer­den kön­nen. „Die Wirk­sam­keit der geziel­ten Koro­nar­in­ter­ven­tion bei Pati­en­ten mit sta­bi­ler koro­na­rer Herz­er­kran­kung wurde durch die ORBITA-Stu­die ange­zwei­felt“, erklärt Scho­ber. In die­ser Stu­die konnte bei Pati­en­ten mit einer koro­na­ren Herz­er­kran­kung, die auf ein ein­zel­nes Gefäß beschränkt war, und signi­fi­kan­ten Steno­sen kein Vor­teil der geziel­ten Koro­nar­in­ter­ven­tion gegen­über der Behand­lung mit star­ken antian­gi­nö­sen Medi­ka­men­ten gefun­den werden.

Wei­tere Stu­dien wie das Fünf-Jah­res-Fol­low-up der FAME-II-Stu­die haben die Wirk­sam­keit der Koro­nar­in­ter­ven­tion hin­ge­gen wie­der in ein bes­se­res Licht gerückt. So konnte die FAME-II-Stu­die zei­gen, dass die Inter­ven­tion im Ver­gleich zur kon­ven­tio­nel­len Behand­lung bei Pati­en­ten mit signi­fi­kan­ten Koro­nar­lä­sio­nen sowohl die Herz­in­farkt- als auch die Revas­ku­la­ri­sa­ti­ons­rate deut­lich ver­bes­sert. „Die Mor­ta­li­täts­rate bleibt davon zwar unbe­rührt. Das liegt aber ver­mut­lich daran, dass die Mor­ta­li­tät ein sehr har­ter Out­come-Para­me­ter ist und die Ver­sor­gung mitt­ler­weile so gut ist, dass die Mor­ta­li­tät am Ende gleich bleibt“, erklärt Scho­ber. Die Vor­auswahl von Pati­en­ten, die für eine Koro­nar­in­ter­ven­tion infrage kom­men, sollte bes­ten­falls mit­hilfe der Frak­tio­nel­len Fluss­re­serve getrof­fen wer­den. Sie bestimmt den Druck­gra­di­en­ten zwi­schen dem hin­ter der Stenose befind­li­chen Gefäß­areal und der Aorta, wie Zwei­ker wei­ter aus­führt. Bevor aber eine Inter­ven­tion durch­ge­führt wird, soll­ten zumin­dest zehn Pro­zent ischä­mi­sches Myo­kard vorliegen.

Pati­ent-Empower­ment

Weil Pati­en­ten heute viel infor­mier­ter und mün­di­ger seien, setzt Zwei­ker auch auf die Eigen­ver­ant­wor­tung. Man müsse den Pati­en­ten ver­mit­teln, wie sie Ereig­nisse ver­min­dern und den Krank­heits­ver­lauf ver­bes­sern kön­nen. Diese Art des „Pati­ent-Empower­ments“ sei grund­sätz­lich mit bes­se­ren Out­co­mes ver­bun­den. So würde bei­spiels­weise gerade bei den Sta­ti­nen die Ver­bin­dung zu den Cho­le­ste­rin­wer­ten und dem Herz­in­farkt­ri­siko von Pati­en­ten häu­fig nicht ernst genom­men, wodurch die Com­pli­ance bei der Medi­ka­tion nicht opti­mal ist. „Je infor­mier­ter der Pati­ent ist und je mehr er seine eigene Ver­ant­wor­tung erkennt, umso mehr wer­den die The­ra­pie­emp­feh­lun­gen auch befolgt und Ereig­nisse ver­hin­dert“, weiß Zwei­ker.
(ls)


Dia­gnos­tik

Zur Abklä­rung einer koro­na­ren Herz­er­kran­kung ist laut Priv. Doz. Andreas Scho­ber von der 4. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung des KH Hiet­zing in Wien zu über­le­gen, wel­che Unter­su­chung für wel­chen Pati­en­ten indi­ziert ist. „Wenn ein aku­tes Pro­blem wie eine insta­bile Angina pec­to­ris oder ein sub­a­ku­ter Myo­kard­in­farkt vor­liegt, muss der Pati­ent in ein Zen­trum zuge­wie­sen wer­den, wo die akute Koro­nar­syn­drom-Gui­de­line mög­lichst rasch abge­ar­bei­tet wird.“ Hat der Pati­ent hin­ge­gen typi­sche Beschwer­den, ist aber nicht insta­bil, seien
eine Basis­la­bor­un­ter­su­chung und eine Elek­tro­kar­dio­gra­phie indi­ziert, ein Her­zu­ltra­schall und ein Lun­gen­rönt­gen, sofern der Ver­dacht auf eine Lun­gen­be­tei­li­gung vor­liegt. In der Regel ent­scheide sich hier, ob eine andere Erkran­kung für das Beschwer­de­bild ver­ant­wort­lich ist oder ob zur wei­te­ren Abklä­rung die Links­ven­tri­kel­funk­tion in der Echo­kar­dio­gra­phie unter­sucht wird. „Wenn die Links­ven­tri­kel­funk­tion redu­ziert ist, kommt man im Ent­schei­dungs­baum in Rich­tung inva­sive Abklä­rung“, erklärt Scho­ber. „Ist die Links­ven­tri­kel­funk­tion nor­mal, wird der Pati­ent anhand der Vor­test­wahr­schein­lich­keit ein­ge­schätzt und die ver­nünf­tigs­ten Unter­su­chun­gen für die wei­tere Abklä­rung aus­ge­wählt.“ Bei Pati­en­ten, die eine sehr hohe Vor­test­wahr­schein­lich­keit (über 85 Pro­zent) haben, werde zu sehr spe­zi­fi­schen Unter­su­chun­gen ten­diert. Beim Vor­lie­gen einer nied­ri­gen Vor­test­wahr­schein­lich­keit (unter 15 Pro­zent) seien eher Aus­schluss­un­ter­su­chun­gen, also funk­tio­nelle Tests, indi­ziert. Bei einer mitt­le­ren Vor­test­wahr­schein­lich­keit (15 bis 85 Pro­zent) wür­den bild­ge­bende Unter­su­chun­gen und funk­tio­nelle Tests wie die nukle­ar­me­di­zi­ni­schen Unter­su­chun­gen oder die Koro­nar-CT-Angio­gra­phie angedacht.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2019