Gicht: Typi­sche Sym­pto­ma­tik erleich­tert Diagnose

25.09.2019 | Medizin


Je öfter die Gicht auf­tritt, umso grö­ßer ist die Gefahr, dass mehr Gelenke betrof­fen sind oder dau­er­haft geschä­digt wer­den. Die häu­figste ent­zünd­li­che rheu­ma­ti­sche Erkran­kung ist durch eine beson­ders schwere Schmerz­sym­pto­ma­tik cha­rak­te­ri­siert. Inne­reien, Krus­ten­tiere und Alko­hol – beson­ders Bier – soll­ten unbe­dingt gemie­den wer­den.

Laura Scher­ber

Die typi­sche Sym­pto­ma­tik der Gicht umfasst neben star­ken Schmer­zen die Schwel­lung, Rötung und Erwär­mung des Gelenks; am häu­figs­ten ist das Groß­ze­hen­grund­ge­lenk betrof­fen, gefolgt von den Knien und den Hand­ge­len­ken. Je wei­ter die Gelenke vom Kör­per­mit­tel­punkt ent­fernt sind, desto nied­ri­ger ist die Tem­pe­ra­tur und umso eher fal­len Harn­säu­re­kris­talle aus, die sich dann an unter­schied­li­chen Struk­tu­ren ansam­meln kön­nen“, erklärt Assoc. Prof. Klaus Bobacz von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien. Die Gelenke kön­nen durch die Gicht zer­stört wer­den, wenn keine adäquate Behand­lung ein­ge­lei­tet wird. Je öfter die Pati­en­ten einen Gicht­an­fall erlei­den, umso grö­ßer ist die Gefahr, dass in der Folge meh­rere Gelenke betrof­fen sind oder Gelenke dau­er­haft geschä­digt wer­den. „Die akute Gicht ist zum einen von der chro­ni­schen Gicht und zum ande­ren von der allei­ni­gen Hyper­urik­ämie zu unter­schei­den“, betont Univ. Doz. Johann Gru­ber von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II in Innsbruck.

Die chro­ni­sche Gicht ist durch das Vor­lie­gen von Gicht-Tophi (Gicht­kno­ten) cha­rak­te­ri­siert, die nicht unbe­dingt schmerz­haft sein müs­sen, sofern sie nicht an mecha­nisch belas­te­ten Stel­len auf­tre­ten. Bei der drit­ten Form, der Hyper­urik­ämie, ist zwar die Harn­säure erhöht, es liegt jedoch keine Sym­pto­ma­tik vor. Die akute Gicht tritt meist in der Nacht auf, rela­tiv häu­fig zwi­schen zwei und drei Uhr, ebenso nach kör­per­li­chem oder psy­chi­schem Stress sowie indu­ziert durch bestimmte Nah­rungs­mit­tel oder Getränke, so Gru­ber. Zur Prä­va­lenz in Öster­reich lie­gen sehr wenige Daten vor. „Die Prä­va­lenz-Zah­len sind immer alters­ab­hän­gig und betra­gen in Groß­bri­tan­nien bei Män­nern bis zu zehn Pro­zent und bei Frauen durch den übli­cher­weise spä­te­ren Beginn nach der Meno­pause etwa sechs Pro­zent“, so der Experte. 

Es gibt bestimmte Risi­ko­fak­to­ren, wel­che die Ent­wick­lung einer Gicht begüns­ti­gen. „Pri­märe Hyper­urik­ämien, die ange­bo­ren sind und gene­ti­sche Defekte wider­spie­geln, füh­ren durch die Beein­flus­sung des Abbaus und der Aus­schei­dung zu einer patho­lo­gisch erhöh­ten Harn­säure“, führt Bobacz aus. „Pri­märe Hyper­urik­ämien auf­grund gene­ti­scher Defekte tre­ten bei uns eher sel­ten auf. Auf bestimm­ten Insel­grup­pen im Pazi­fik kom­men sie hin­ge­gen häu­fi­ger vor“, ergänzt Gru­ber. Weit­aus häu­fi­ger sind aber sekun­däre Hyper­urik­ämien, die ernäh­rungs­be­dingt auf­tre­ten, mit bestimm­ten Erkran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus und Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz asso­zi­iert oder medi­ka­men­tös indu­ziert sind (Diure­ti­ka­the­ra­pie, hoch dosier­tes Aspi­rin). „Die Hyper­urik­ämie kann ihrer­seits einen Risi­ko­fak­tor für die Ent­wick­lung des meta­bo­li­schen Syn­droms dar­stel­len“, so Gruber.

Auch wenn die Gelenke durch die typi­sche Sym­pto­ma­tik auf das Vor­lie­gen einer Gicht rela­tiv klar hin­deu­ten, ist der Gold­stan­dard in der Dia­gnos­tik laut Bobacz der Nach­weis von Harn­säu­re­kris­tal­len. Durch Punk­tion des betrof­fe­nen Gelenks, Ent­nahme von Gelenks­flüs­sig­keit und Unter­su­chung mit­tels des Pola­ri­sa­ti­ons­mi­kro­skops wer­den die pha­go­zy­tier­ten Harn­säu­re­kris­talle nach­ge­wie­sen. Ein wei­te­res Dia­gnose-Instru­ment ist ein Score zur Abschät­zung der Wahr­schein­lich­keit für das Vor­lie­gen einer Gicht und ergän­zend die Labor­be­stim­mung der Harn­säure und Akut­phase-Para­me­ter. Bei einem Gicht­an­fall muss die Harn­säure nicht zwin­gend erhöht sein. „Gemäß den Kri­te­rien der Euro­pean League Against Rheu­ma­tism und des Ame­ri­can Col­lege of Rheu­ma­to­logy umfasst die Dia­gnos­tik die kli­ni­sche Unter­su­chung mit zusätz­li­cher Bild­ge­bung“, erklärt Gru­ber. Im Rah­men der Bild­ge­bung wird eine Sono­gra­phie (Dop­pel­kon­tur­phä­no­men) und/​oder eine Dual-Energy-Com­pu­ter­to­mo­gra­phie (DECT) durchgeführt.

Medi­ka­men­töse The­ra­pie und Lebensstil

Die wich­tigs­ten the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men sind eine medi­ka­men­töse The­ra­pie sowie die Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion, um die erhöhte Harn­säure zu redu­zie­ren. Der Ziel­wert liegt bei 6 mg/​dl, bei Vor­lie­gen von Gicht-Tophi hin­ge­gen bei 5 mg/​dl. Den Aus­sa­gen von Gru­ber zufolge lässt sich der Harn­säu­re­wert mit Lebens­stil-asso­zi­ier­ten Maß­nah­men um bis zu 20 Pro­zent redu­zie­ren. Lebens­mit­tel wie Inne­reien, Krus­ten­tiere und Alko­hol (beson­ders Bier) soll­ten unbe­dingt ver­mie­den wer­den, wäh­rend der Kon­sum von Milch und Milch­pro­duk­ten, Vit­amin C, Zitro­nen und Kir­schen sowie Kaf­fee die Gicht posi­tiv beein­flusst. Gleich­zei­tig sollte der Kon­sum von Schwei­ne­fleisch, Mee­res­früch­ten, Scha­len­tie­ren, Frucht­säf­ten und Haus­halts­zu­cker men­gen­mä­ßig ein­ge­schränkt wer­den. Für die Sen­kung der Harn­säure hat sich die aus­ge­wo­gene, medi­ter­rane Diät als ziel­füh­rendste Ernäh­rungs­form her­aus­ge­stellt. „Wich­tig ist zu wis­sen, dass pflanz­li­che Purine zum Bei­spiel aus Brok­koli und Kar­fiol die Harn­säure ent­ge­gen frü­he­rer Annah­men nicht erhö­hen“, betont Gru­ber. Wei­tere Emp­feh­lun­gen betref­fen eine lang­same Gewichts­ab­nahme mit zwei- bis drei­mal mode­ra­ter kör­per­li­cher Akti­vi­tät pro Woche von jeweils 20 bis 30 Minu­ten, da bei einer zu schnel­len Gewichts­ab­nahme die Wahr­schein­lich­keit für das Auf­tre­ten eines Gicht­an­falls erhöht ist, so der Experte.

Die medi­ka­men­töse The­ra­pie umfasst den Ein­satz von Harn­säure-sen­ken­den Prä­pa­ra­ten wie den URAT1-Inhi­bi­tor Lesin­urad und die Xan­thi­no­xi­dase-Hem­mer Allopu­ri­nol und Febu­xostat, wobei letz­te­res „bei Pati­en­ten mit Nie­ren­er­kran­kun­gen auf­grund des fixen Dosie­rungs­sche­mas recht unkom­pli­ziert ange­wen­det wer­den kann“, so Bobacz. Unbe­dingt zu beden­ken ist, dass Allopu­ri­nol und Febu­xostat auf kei­nen Fall zusam­men mit dem immun­sup­pres­si­ven Medi­ka­ment Imu­rek (Aza­thio­prin) ein­ge­nom­men wer­den dür­fen, da sie die Aus­schei­dung von Aza­thio­prin ver­zö­gern und dar­aus schwer­wie­gende Neben­wir­kun­gen resul­tie­ren können.

Für die Behand­lung der star­ken Schmer­zen kom­men NSAR, Kor­ti­son oder Col­chi­cin zum Ein­satz, deren Gabe für ein hal­bes Jahr wei­ter­ge­führt wer­den sollte zusätz­lich zur Harn­säure-sen­ken­den Medi­ka­tion. Prä­pa­rate wie zum Bei­spiel Thia­zid­di­ure­tika und Beta­blo­cker, die die Harn­säu­re­aus­schei­dung ver­min­dern kön­nen, sind wenn mög­lich durch andere zu erset­zen. Zum Ein­satz kom­men daher Sub­stan­zen mit uri­ko­suri­scher Wir­kung wie der Kal­zi­um­ka­nal­blo­cker Amlo­di­pin, der ACE-Hem­mer Losar­tan sowie die Lipid­sen­ker Ator­va­s­ta­tin und Fenofibrat. 

„Bei der Ent­wick­lung neuer Medi­ka­mente für die The­ra­pie der Gicht tut sich eini­ges. Neue Medi­ka­mente wie Trani­last und Arha­l­o­fe­nat sind bereits in Phase-I- und Phase-II-Stu­dien erprobt und wir­ken nicht nur Harn­säure-sen­kend, son­dern auch anti-inflamma­to­risch“, berich­tet Gru­ber. Wei­tere Prä­pa­rate, deren Ein­satz sich bis­her noch auf die For­schung beschränkt und die in Zukunft inter­es­sant wer­den könn­ten, set­zen laut dem Exper­ten am Interleukin‑1 und dem damit in Ver­bin­dung ste­hen­den NALP3-Inflam­ma­som an. „Die Gicht ist ein Para­de­bei­spiel für die Grund­la­gen­for­schung, da diese einen gro­ßen Ein­fluss auf die The­ra­pie der Gicht hat“, fasst Gru­ber zusam­men. In der Ver­gan­gen­heit habe es immer wie­der Dis­kus­sio­nen gege­ben, ob im Fall eines aku­ten Gicht­an­falls gleich ein Medi­ka­ment zur Sen­kung der Harn­säure gege­ben wer­den darf, da diese Inter­ven­tion selbst einen Gicht­an­fall aus­lö­sen könne. Bobacz dazu: „Was frü­her als Kunst­feh­ler galt, ist heute über­hol­tes Wis­sen, wes­halb es durch­aus mög­lich ist, auch vor dem Abklin­gen einer Gicht-Atta­cke eine Harn­säure-sen­kende The­ra­pie ein­zu­lei­ten. Eine bestehende The­ra­pie sollte in jedem Fall belas­sen werden.“

Liegt nur eine Hyper­urik­ämie ohne eine wei­tere ent­spre­chende Sym­pto­ma­tik vor, sind „in der Regel“ (Gru­ber) keine the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men indi­ziert. Im Ein­zel­fall kann in Abspra­che mit dem Pati­en­ten eine Harn­säure-sen­kende The­ra­pie ein­ge­lei­tet wer­den, wenn man sich davon einen gesund­heit­li­chen Mehr­wert erhofft.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2019