Gang­stö­run­gen bei älte­ren Men­schen: Mul­ti­fak­to­ri­ell bedingt

10.10.2019 | Medizin


Die Ursa­chen von Gang­stö­run­gen sind mit zuneh­men­dem Alter oft mul­ti­fak­to­ri­ell. Da das Gehen ein Indi­ka­tor für den all­ge­mei­nen Gesund­heits­zu­stand dar­stellt und auch mit der Lebens­er­war­tung kor­re­liert, sollte jede Gang­stö­rung sorg­fäl­tig abge­klärt wer­den.

Irene Mle­kusch

Gang­stö­run­gen fin­den sich bei älte­ren Pati­en­ten häu­fig. Die Prä­va­lenz steigt von zehn Pro­zent bei den 60- bis 69-Jäh­ri­gen auf bis zu 60 Pro­zent bei den über 80-Jäh­ri­gen. In ger­ia­tri­schen Zen­tren und Pfle­ge­ein­rich­tun­gen fin­den sich auch höhere Prä­va­lenz­ra­ten. Gene­rell nimmt mit zuneh­men­dem Alter die selbst­ge­wählte Geh­ge­schwin­dig­keit ab – ab dem 60. Lebens­jahr um etwa ein Pro­zent pro Jahr. Dabei wird eher die Schritt­länge redu­ziert als die Schritt­fre­quenz. Das Gang­mus­ter selbst wird aber, abge­se­hen vom Alter, auch von Per­sön­lich­keit, Stim­mung und sozio­kul­tu­rel­len Fak­to­ren beeinflusst.

Gang­stö­run­gen und Gang­un­si­cher­heit erhö­hen die Wahr­schein­lich­keit für Stürze; die Angst vor einem Sturz wie­derum schränkt die Mobi­li­tät ein und führt zu pro­tek­ti­ven Gangstra­te­gien. So bewe­gen sich Pati­en­ten etwa wie auf Eis oder einem glat­ten Boden, der Stand wird breit­bei­ni­ger, die Schritte kür­zer und das Geh­tempo deut­lich ver­rin­gert. Univ. Prof. Wal­ter Pir­ker von der Neu­ro­lo­gi­schen Abtei­lung im Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien bringt die The­ma­tik auf den Punkt: „Wer nicht gehen kann, dem geht es nicht gut.” Daher ist es essen­ti­ell, phy­sio­lo­gi­sche Gang­ver­än­de­run­gen des Alters von patho­lo­gi­schen Stö­run­gen abzu­gren­zen, um Unab­hän­gig­keit und Lebens­qua­li­tät so lange wie mög­lich zu erhalten.

Das Gehen ist ein kom­ple­xer Vor­gang, des­sen rhyth­mi­sche Bewe­gungs­mus­ter auf Rücken­marks­ebene fest­ge­legt sind und einer abge­stimm­ten Inter­ak­tion von neu­ro­na­lem, mus­ku­los­ke­letta­lem und kar­dio­pul­mo­lo­gi­schem Sys­tem bedür­fen. Auch kogni­tive Fähig­kei­ten und psy­cho­lo­gi­sche Fak­to­ren haben einen gro­ßen Ein­fluss auf das Gehen. Bei­spiels­weise haben ältere Per­so­nen, die beim Spre­chen ste­hen blei­ben müs­sen, ein deut­lich höhe­res Risiko zu Stür­zen. Somit ist eine Stö­rung auf ver­schie­de­nen Ebe­nen mög­lich. „Oft kommt es im Alter zur Über­la­ge­rung meh­re­rer Ursa­chen beim Auf­tre­ten einer Gang­stö­rung“, gibt Pir­ker zu beden­ken. Die Aus­wir­kun­gen sind sehr varia­bel und kön­nen ein­schrän­kend bis ver­hee­rend sein; im schlimms­ten Fall sind die Betrof­fe­nen gar nicht mehr in der Lage zu gehen. „Viele Gang­stö­run­gen begin­nen oft schlei­chend und unbe­merkt, dann tritt plötz­lich eine Ver­schlech­te­rung ein,“ so Pirker.

Neu­ro­lo­gi­sche Ursa­chen häufig

Gang­stö­run­gen kön­nen neu­ro­lo­gi­sche, ortho­pä­di­sche oder inter­nis­ti­sche Erkran­kun­gen zugrun­de­lie­gen. Im Rah­men der Bruneck-Stu­die konnte an einer reprä­sen­ta­ti­ven Popu­la­tion von über 60-Jäh­ri­gen fest­ge­stellt wer­den, dass zwei Drit­tel der Pati­en­ten, die unter einer Gang­stö­rung lei­den, eine neu­ro­lo­gi­sche Ursa­che anga­ben; die Hälfte der Betrof­fe­nen ver­wies auf eine nicht-neu­ro­lo­gi­sche Ursa­che. Die­ses Ergeb­nis macht deut­lich, dass viele Pati­en­ten zeit­gleich eine neu­ro­lo­gi­sche und eine nicht-neu­ro­lo­gi­sche Gang­stö­rung auf­wei­sen. Auch psy­chi­sche Ver­än­de­run­gen und Neben­wir­kun­gen von Medi­ka­men­ten wie Seda­tiva, Anti­de­pres­siva oder Ben­zo­dia­ze­pine, sowie Alko­hol kön­nen eine Gang­stö­rung ver­ur­sa­chen. Vor allem Poly­phar­ma­zie stellt einen wich­ti­gen Risi­ko­fak­tor für Stürze im Alter dar. Auch ein gestör­ter Visus oder Schmer­zen kön­nen Aus­lö­ser sein. Für Assoz. Prof. Petra Schwin­gen­schuh von der For­schungs­ein­heit für Move­ment Dis­or­ders an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Graz ist vor allem der zeit­li­che Ver­lauf ent­schei­dend: Sie unter­schei­det akute von lang­sam pro­gre­dien­ten Gang­stö­run­gen. „Schlag­ar­tig auf­tre­ten­den Gang­stö­run­gen liegt ent­we­der ein Insult oder ein Trauma zu Grunde“, merkt Schwin­gen­schuh an. Neben einer zere­bro­vasku­lä­ren Läsion sind auch andere akute Läsio­nen im Ner­ven­sys­tem mög­lich, ebenso ist an sys­te­mi­sche Erkran­kun­gen wie meta­bo­li­sche Ent­glei­sun­gen, rheu­ma­to­lo­gi­sche Erkran­kun­gen und kar­dio­pul­mo­nale Beschwer­den zu den­ken. Beide Exper­ten emp­feh­len bei aku­tem Ein­set­zen einer Gang­stö­rung eine rasche neu­ro­lo­gi­sche Abklä­rung. „Gang­stö­run­gen mit foka­len Zei­chen gel­ten immer als akut“, ergänzt Pirker.

Ana­mnese und kli­ni­sche Untersuchung

Erste Hin­weise auf die Ursa­che brin­gen die Ana­mnese und kli­ni­sche Unter­su­chung. Dabei wird emp­foh­len den Pati­en­ten ohne Schuhe auf einer län­ge­ren Geh­stre­cke zu beob­ach­ten. Um Ver­än­de­run­gen ortho­pä­di­scher Natur zu erfas­sen, sollte die Unter­su­chung weit­ge­hend ohne Klei­dung erfol­gen. Asym­me­tri­sche Gang­bil­der sind häu­fig ortho­pä­di­schen Ursprungs. „Kla­gen die Pati­en­ten beim Gehen zusätz­lich über Schmer­zen kann ein Rönt­gen der Len­den­wir­bel­säule wei­tere Hin­weise lie­fern,” rät Schwin­gen­schuh. Pir­ker sieht in der Abklä­rung von Schä­del, Hals­wir­bel­säule und Len­den­wir­bel­säule mit­tels Bild­ge­bung einen wesent­li­chen dia­gnos­ti­schen Schritt, da sich bei älte­ren Pati­en­ten häu­fig Ver­teb­ros­teno­sen fin­den. Bei der Clau­di­ca­tio spi­na­lis tre­ten beim Gehen nach einer indi­vi­du­ell cha­rak­te­ris­ti­schen Zeit zuneh­mende Schmer­zen und neu­ro­lo­gi­sche Aus­fälle in den Bei­nen auf, die sich beim Hin­set­zen rasch beru­hi­gen. Ähn­li­che Beschwer­den fin­den sich bei einer peri­pher arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit. Aller­dings bes­sert sich die Clau­di­ca­tio inter­mit­tens schon alleine durch das Ste­hen­blei­ben; die Schmer­zen haben vor­wie­gend einen krampf­ar­ti­gen Cha­rak­ter. Zusätz­lich zur inter­nis­ti­schen und ortho­pä­di­schen Unter­su­chung, kann eine oph­thal­mo­lo­gi­sche Unter­su­chung not­wen­dig sein. „Füh­len sich die Pati­en­ten schwin­de­lig, kön­nen ihre Beschwer­den nicht näher beschrei­ben und wei­sen zusätz­lich einen Nys­tag­mus und eine gerich­tete Fall­nei­gung auf, so ist an eine ves­ti­bulo­pa­thi­sche Gang­stö­rung zu den­ken und an einen HNO zu über­wei­sen,” erklärt Schwin­gen­schuh. Typi­scher­weise fällt Pati­en­ten mit ves­ti­bu­lär beding­ter Gang­stö­rung das rasche Gehen und Lau­fen leich­ter als lang­sa­mes Gehen. Außer­dem ver­stärkt sich die Gang­un­si­cher­heit bei Dun­kel­heit und unebe­nem Grund.

Die Erhe­bung der Sturz­ana­mnese ist für Schwin­gen­schuh essen­ti­ell, da Gang- und Gleich­ge­wichts­stö­run­gen im Alter häu­fi­ger für Stürze ver­ant­wort­lich sind als Syn­ko­pen, Anfälle und akute Insulte. „Pati­en­ten, die häu­fig stür­zen, soll­ten unbe­dingt einem Neu­ro­lo­gen vor­ge­stellt wer­den”, rät Schwin­gen­schuh. Der vor­sich­tige Gang – auch als senile Gang­stö­rung bezeich­net – ent­wi­ckelt sich meist nach dem ers­ten Sturz und kann den Betrof­fe­nen in sei­ner Mobi­li­tät und Lebens­qua­li­tät mas­siv ein­schrän­ken. Die Pati­en­ten gehen lang­sam, breit­ba­sig und mit klei­nen Schrit­ten. In der maxi­ma­len Aus­prä­gung – der pho­bi­schen Gang­stö­rung – sind Ein­schrän­kun­gen bis zur Geh­un­fä­hig­keit mög­lich. Schwin­gen­schuh sieht den vor­sich­ti­gen Gang im Alter durch Sturz­angst als eine Aus­schluss­dia­gnose, rät aber unbe­dingt zu einem Geh­trai­ning, um eine Pro­gre­di­enz zu verhindern.

Die häu­figs­ten neu­ro­lo­gi­schen Ursa­chen für Gang­stö­run­gen stel­len sen­so­risch-atak­ti­sche Gang­stö­run­gen, Par­kin­son-Gang­stö­run­gen, fron­tale Gang­stö­run­gen und zere­bel­lär-atak­ti­sche Gang­stö­run­gen dar. Einige Pati­en­ten lei­den auch an einer Mischung ver­schie­de­ner neu­ro­lo­gi­scher Gang­stö­run­gen. „Zusätz­li­che neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome wie Halb­sei­ten­läh­mung, Zit­tern oder Gedächt­nis­stö­run­gen wei­sen auf eine neu­ro­lo­gi­sche Ursa­che hin”, weiß Schwin­gen­schuh. Die Ursa­chen für eine zere­bel­läre Ata­xie kön­nen vasku­lär, toxisch, dege­ne­ra­tiv, inflamma­to­risch oder neo­plas­tisch sein. Der zere­bel­lär-atak­ti­schen Gang­stö­rung liegt eine Beein­träch­ti­gung des Gleich­ge­wichts und der Bewe­gungs­ko­or­di­na­tion zugrunde. Das Gang­bild erscheint vor­sich­tig mit leich­ter Vor­wärts­nei­gung; Wen­den und kom­plexe Gang­prü­fun­gen füh­ren zu einer deut­li­chen Ver­schlech­te­rung. Bei der sen­so­risch-atak­ti­schen Gang­stö­rung wer­den die Beine höher geho­ben und das Gang­bild erhält dadurch einen stamp­fen­den Cha­rak­ter. Der Aus­fall der visu­el­len Kon­trolle führt zu einer mas­si­ven Zunahme der Ata­xie. „Ein vasku­lä­res Pro­blem am Auge kann somit bei bestehen­der kon­tralate­ra­ler Visus­be­ein­träch­ti­gung zu einer Ver­schlech­te­rung der Gang­stö­rung füh­ren“, sagt Pir­ker. Beide Exper­ten mer­ken an, dass die Poly­neu­ro­pa­thie oft im Rah­men der Abklä­rung eines Dia­be­tes mel­li­tus ent­deckt wird und umge­kehrt. Die zere­bel­läre Ata­xie kann bei man­chen her­edi­tä­ren Ata­xien auch gemein­sam mit einer sen­si­bel-atak­ti­schen Gang­stö­rung auftreten.

Fron­tale Gang­stö­run­gen oder „hig­her level gait dis­or­ders“ kön­nen bei fron­ta­len Läsio­nen zwar in jedem Alter auf­tre­ten, fin­den sich aber bei älte­ren Men­schen häu­fi­ger. Liegt zusätz­lich zur Gang­stö­rung ein Tre­mor vor, besteht die Gefahr der Fehl­dia­gnose eines Mor­bus Par­kin­son. Die Pati­en­ten haben Schwie­rig­kei­ten auf­zu­ste­hen und in Gang zu kom­men; das Gehen an sich erscheint erschwert und zap­pelnd, als wür­den die Füße am Boden fest­kle­ben. Free­zing-Epi­so­den tre­ten immer wie­der beim Über­win­den von Hin­der­nis­sen wie zum Bei­spiel Tür­schwel­len auf. Im Sit­zen sind viele Betrof­fene dage­gen in der Lage regel­rechte Schreit­be­we­gun­gen durch­zu­füh­ren. Fron­tale Gang­stö­run­gen wer­den durch fron­tale vasku­läre Läsio­nen, Raum­for­de­run­gen des Fron­tal­hirns, fort­ge­schrit­tene Demenz vom Alz­hei­mer­typ oder fronto-tem­po­rale lobäre Dege­ne­ra­tion ver­ur­sacht. Auch Pati­en­ten mit Nor­mal­druck­hy­dro­ce­pha­lus lei­den an einer fron­ta­len Gang­stö­rung. „Der Nor­mal­druck­hy­dro­ce­pha­lus ist sehr sel­ten,” merkt Schwin­gen­schuh an, „aber beim Vor­lie­gen der typi­schen Trias von Gang­stö­rung, Harn­in­kon­ti­nenz und kogni­ti­ven Defi­zi­ten sollte mit­tel Schä­del-CT wei­ter abge­klärt werden.” 

Gang­stö­rung bei Mor­bus Parkinson

Die rigid-akti­ne­ti­sche Gang­stö­rung oder Par­kin­son-Gang ist ver­lang­samt, klein-schrit­tig, eng­ba­sig mit vor­ge­neig­ter Kör­per­hal­tung. Das Gang­bild erscheint schlur­fend, das Auf­ste­hen aus dem Sit­zen ist erheb­lich erschwert und Spre­chen wäh­rend des Gehens führt zu einer Gang­ver­schlech­te­rung. „Fin­den sich Zusatz­sym­ptome in Rich­tung Par­kin­son wie Bra­dy­ki­nese, Ruhe­tre­mor, Rigor oder pos­tu­rale Insta­bi­li­tät, sollte der Pati­ent unbe­dingt zum Neu­ro­lo­gen über­wie­sen wer­den“, rät Schwin­gen­schuh. Das Trep­pen­stei­gen fällt den Pati­en­ten inter­es­san­ter­weise leich­ter als das Gehen in der Ebene. Das Voll­bild der Gang­stö­rung beim Mor­bus Par­kin­son zeigt sich nor­ma­ler­weise aber erst nach eini­gen Erkrankungsjahren.

Als wei­tere neu­ro­lo­gi­sche Ursa­chen für Gang­stö­run­gen sind die spas­ti­sche Hemi­pa­rese und die spas­ti­sche Parapa­rese zu nen­nen, außer­dem die Mul­ti­sys­te­ma­tro­phie, die pro­gres­sive supra­nu­kleäre Para­lyse, Dys­to­nien, Mor­bus Hun­ting­ton, Myo­k­lo­nien durch zere­brale Ischä­mie, peri­phere Pare­sen und ortho­sta­ti­scher Tre­mor. Die cho­rea­ti­sche Gang­stö­rung kann auch bei Pati­en­ten mit tar­di­ven Dys­ki­ne­sien, L‑Dopa-indu­zier­ten Dys­ki­ne­sien beim Mor­bus Par­kin­son oder hypo­xi­schen Basal­gan­gli­en­lä­sio­nen etwa nach kar­dio­pul­mo­na­lem Bypass als soge­nannte „post pump“-Chorea auf­tre­ten. Nach ein­sei­ti­gen Läsio­nen in Tha­la­mus oder Lin­sen­kern kommt es zur tha­l­a­mi­schen Astasie, die im Sit­zen und Ste­hen zu einer Fall­nei­gung nach hin­ten oder zur Gegen­seite führt. Diese Stö­rung tritt akut auf; sie ist dem Pati­en­ten zwar bewusst, aber nicht steu­er­bar und bes­sert sich für gewöhn­lich nach Tagen bis Mona­ten. „Funk­tio­nelle oder psy­cho­gene Gang­stö­run­gen kön­nen in jedem Alter auf­tre­ten und fin­den sich bei älte­ren Men­schen eher sel­ten“, betont Schwin­gen­schuh und macht auf die Abgren­zung zum vor­sich­ti­gen Gang aufmerksam.

Auf­grund der Beein­träch­ti­gung der Lebens­qua­li­tät ist die Abklä­rung von Gang­stö­run­gen für die Betrof­fe­nen essen­ti­ell. „Viele Ursa­chen für Gang­stö­run­gen sind behan­del­bar, einige lei­der nicht“, fasst Pir­ker zusam­men. Einige Erkran­kun­gen sind phar­ma­ko­lo­gisch oder chir­ur­gisch behan­del­bar bezie­hungs­weise lässt sich eine Ver­bes­se­rung erzie­len. Auch die Phy­sio­the­ra­pie hat in der Behand­lung einen wich­ti­gen Stell­wert. „Die Pati­en­ten müs­sen dar­über auf­ge­klärt wer­den, dass sie von einer Phy­sio­the­ra­pie und einem Gang­trai­ning nur pro­fi­tie­ren kön­nen“, so Schwin­gen­schuh abschließend. 


Prü­fung von Gangstörungen

Kli­ni­sche Gangprüfung

  • Freies Sit­zen
  • Auf­ste­hen aus dem Sit­zen (selb­stän­dig?, ohne/​mit Zuhil­fe­nahme der Arme?)
  • Hal­tung (Rumpf, Hals, Kopf, auf­recht? gebeugt? asymmetrisch?)
  • Stand (engbasig/​breitbasig)
  • Gan­gin­iti­ie­rung (Start­hem­mung?)
  • Gehen (flüs­sig? gebremst? steif? unsi­cher? sym­me­trisch? hinkend?)
  • Schritt­länge, Fuß­he­bung, Boden­kon­takt, Basis (engbasig/​breitbasig)
  • Geh­tempo
  • Mit­be­we­gun­gen (ins­be­son­dere der Arme)
  • Free­zing
  • Wen­den
  • Pos­tu­rale Reflexe („pull”- oder „push”-Test)
  • Hin­set­zen („motor recklessness”)

Erschwerte Stand- und Gangprüfungen

  • Seil­tän­zer­gang
  • Blind­gang
  • Rück­wärts­ge­hen
  • rasches Gehen
  • Lau­fen
  • rasches Wen­den
  • Dre­hen am Stand
  • Rom­berg-Stand
  • Unter­ber­ger Tretversuch
  • Fer­sen­stand- und ‑gang
  • Zehen­bal­len­stand und ‑gang
  • Ein­bein­hüp­fen
  • Dual task-Maneu­ver (Spre­chen bzw. Tra­gen beim Gehen)
  • Grei­fen aus dem Stand (func­tio­nal reach)

Quelle: Pir­ker W., Kat­zen­schla­ger R. Gait dis­or­ders in adults and the elderly – a cli­ni­cal guide. Wie­ner Kli­ni­sche Wochen­schrift 2017;129:81–95

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2019