Dossier: Neurodermitis bei Kindern

Neurodermitis stellt eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter dar; bis zu 20 Prozent aller Kinder sind davon betroffen. Bei schweren Formen der Neurodermitis liegt die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien bei rund 30 Prozent. Neben der Vermeidung von individuellen Provokationsfaktoren sind die Symptom-orientierte Basistherapie und eine gezielte Neurodermitis-Schulung von Bedeutung.

Bei der Neurodermitis (atopische Dermatitis) handelt es sich um eine chronische oder chronisch rezidivierende Erkrankung der Haut; Hauptmerkmal ist der chronische Juckreiz. Neurodermitis manifestiert sich bei rund der Hälfte der Betroffenen in den ersten sechs Lebensmonaten, in 60 Prozent der Fälle im ersten Lebensjahr und bei bis zu 90 Prozent der Fälle vor dem fünften Lebensjahr. Mit dem Schuleintritt geht die Neurodermitis meist zurück. Zum Vergleich: Bei den Erwachsenen sind zwischen ein und drei Prozent betroffen.

Neurodermitis tritt häufig in Kombination mit anderen atopischen Erkrankungen wie Nahrungsmittelallergien, Asthma bronchiale und allergischer Rhinitis auf. Bei einer schweren Form der Neurodermitis liegt die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien bei rund 30 Prozent. Wenn beide Elternteile unter der gleichen atopischen Erkrankung leiden, ist das Risiko, dass das Kind Neurodermitis, Heuschnupfen oder Asthma bronchiale entwickelt, am höchsten (60 bis 80 Prozent). Der deutliche Anstieg der Neurodermitis in den letzten Jahrzehnten (je nach Studie um das Vier- bis Achtfache) wird mit der Reduktion von Infektionen in der frühen Kindheit im Sinn der „Hygienehypothese“ in Verbindung gebracht.

Obwohl bei Neurodermitis eine starke erbliche Disposition besteht und es zahlreiche Auslösefaktoren gibt, ist es möglich, dass die Entwicklung von Krankheitserscheinungen ausbleibt oder aber dass diese mit Hilfe einer präventiven Behandlung in manchen Fällen verhindert, verzögert oder abgeschwächt werden kann.

Ursächlich verantwortlich ist eine genetische Prädisposition mit einer Störung der Hautbarrierefunktion sowie einer Störung des angeborenen und adaptiven Immunsystems. Für die Barriereproteine ist eine Reihe von Mutationen und Polymorphismen beschrieben, die auf verschiedenen Chromosomen lokalisiert sind. Einige davon stimmen mit den bislang identifizierten Genlokalisationen für respiratorische atopische Erkrankungen überein. Bei anderen Mutationen und Polymorphismen wiederum zeigt sich eine Übereinstimmung mit Psoriasis. Vermutlich sind verschiedene Gene auf mehreren Chromosomen für die Veranlagung verantwortlich, Neurodermitis zu entwickeln.

Gen-Mutationen verantwortlich

So stehen Mutationen im Filaggrin-Gen in Zusammenhang mit dem Barrieredefekt bei Neurodermitis. Bei Filaggrin handelt es sich um ein Strukturprotein in differenzierten Keratinozyten. Filaggrin-Loss-of-Function-Mutationen führen zu Barrieredefekten der Haut, einer verminderten mikrobiellen Abwehr und zur pH-Erhöhung der Haut; ebenso ist auch das Risiko für die Entstehung einer Neurodermitis erhöht. Solche Mutationen kommen bei rund 25 Prozent aller Menschen, die an Neurodermitis leiden, vor. Sie haben ein besonders
hohes Risiko für multiple Allergien, Asthma bronchiale und die Entwicklung eines Ekzema herpeticatum als Komplikation. Je nachdem, ob Neurodermitis akut oder chronisch ist, und auch in Abhängigkeit vom Lebensalter sind die Hauterscheinungen der Neurodermitis unterschiedlich. Beim Säugling dominieren zwischen dem 3. bis 6. Monat Ekzeme im Gesicht; im Lauf des ersten Lebensjahres sind die Beugen der großen Gelenke sowie der Nacken betroffen. Wenn auch Spontanheilungen möglich sind, entwickeln mindestens 30 Prozent der Kinder, die an Neurodermitis leiden, auch als Erwachsene zumindest zeitweise Ekzeme.

Asthma bronchiale und die allergische Rhinokonjunktivitis gelten als klassische Komorbiditäten der Neurodermitis. Diese Komorbiditäten wurden in der International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC-Studie) untersucht. Dabei zeigte sich weltweit, dass 1,3 Prozent der untersuchten 13- bis 14-jährigen Schüler Ekzeme, Asthma und allergische Rhinosinusitis aufwiesen. Jedoch stellte sich auch heraus, dass in bestimmten Regionen der Welt mehr als neun Prozent zwei atopische Erkrankungen haben. Wie versorgungsepidemiologische Analysen aus Deutschland zeigen, nehmen rund 23 Prozent der Säuglinge und Kleinkinder, acht Prozent der Schulkinder und zwei bis vier Prozent der Erwachsenen Gesundheitsleistungen aufgrund von Neurodermitis in Anspruch.

Neurodermitis führt aufgrund des massiven Juckreizes häufig zu Schlafstörungen bei Kindern. Das hat zur Folge, dass es im Alltag der Betroffenen und ihrer Familien zu erheblichen Belastungen kommt. Psychosomatische Komorbiditäten spielen ebenfalls eine Rolle. Kinder, die an Neurodermitis leiden, zeigen häufiger psychische Auffälligkeiten; sie erkranken häufiger an ADHS (Aufmerksamkeitsdefizitshyperaktivitätsstörung) als Kinder, die nicht an Neurodermitis leiden.

Infektionen stellen häufige Komplikationen bei Neurodermitis dar. Sekundärinfektionen erfolgen meist mit S. aureus. Ganz generell kommen klinisch sichtbare Sekundärinfektionen bei Kindern wesentlich häufiger vor als bei Erwachsenen. Die häufigsten viralen Infektionen erfolgen mit Herpes simplex-Viren.

Bei der Diagnostik ist zunächst im Rahmen der allgemeinen Diagnostik eine genaue Anamnese inclusive der atopischen Familienanamnese zu erheben. Eine Untersuchung der gesamten Haut sollte folgen. Weiter sollte versucht werden, mögliche psychosomatische, ernährungsbedingte oder durch andere Umgebungsfaktoren bedingte Auslöser zu ermitteln. Eine Probebiopsie kann für eine differentialdiagnostische Abgrenzung erwogen werden. Speziell im Säuglingsalter ist als Differentialdiagnose die Abgrenzung zum seborrhoischen Ekzem entscheidend und kann sich als schwierig erweisen. Weitere Differentialdiagnosen der Neurodermitis sind Skabies, Kontaktekzeme, Psoriasis und Langerhanszell-Histiozytose.

Objektive Hautscores

Für die Ausdehnung und den Schweregrad der durch die Neurodermitis verursachten Läsionen werden sogenannte „objektive“ Hautscores herangezogen. Dabei kommt der SCORAD-Index (SCOring Atopic Dermatitis) zum Einsatz, mit dem sowohl die Intensität der Hautveränderungen und deren flächenmäßige Ausbreitung als auch subjektive Parameter wie beispielsweise Juckreiz und Schlafstörungen berücksichtigt werden, sowie der EASI (Eczema Area and Severity Index). Für den individuellen Behandlungsplan ist wichtig, über individuelle Provokationsfaktoren Bescheid zu wissen, um diese entsprechend zu reduzieren beziehungsweise zu meiden.

Die häufigsten Provokationsfaktoren der Neurodermitis sind:

• Irritation der Haut – etwa durch bestimmte Textilien (zum Beispiel Wolle), aber auch durch Schwitzen, falsche Reinigung der Haut, Tabakrauch;
• IgE-vermittelte Allergien auf Hausstaubmilben, Tierepithelien, Pollen, Nahrungsmittel (bei Kinder vor allem Milch, Ei, Soja, Weizen, Haselnüsse, Erdnüsse und Fisch);
• mikrobielle Faktoren;
• klimatische Faktoren wie extreme Kälte und/oder Trockenheit; hohe Luftfeuchtigkeit;
• psychischer Stress beziehungsweise emotionale Faktoren.

Bei der Behandlung gilt es, eine Vielzahl von Maßnahmen individuell auf den Betroffenen abzustimmen. Dazu gehören dieReduktion beziehungsweise die Vermeidung von individuellen Provokationsfaktoren. Weiters ist eine Symptom-orientierte Basistherapie und eine antiinflammatorische Therapie erforderlich. Je nach Alter, Schweregrad und Lokalisation der Neurodermitis ist ein individueller Therapieplan auszuarbeiten.

Basistherapeutika stellen einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar. Aus kontrollierten Studien lässt sich ableiten, dass Basistherapeutika dazu führen können, dass topische Kortikosteroide eingespart werden können. Bei der Basistherapie handelt es sich um den der Lokalisation und dem Stadium des Ekzems sowie dem Alter des Kindes angepassten Einsatz von Reinigungsmaßnahmen sowie rückfettenden Pflegeprodukten. Je jünger die Kinder sind, umso wichtiger ist die regelmäßige Hydrierung der Haut durch lauwarme Bäder mit einem Öl-Zusatz. Ältere Kinder können sich auch mit Öl-Duschen reinigen; ebenso können rückfettende hautschonende Mittel (beispielsweise Syndets) zum Einsatz kommen. Die Wahl der verwendeten Produkte zur Basistherapie soll individuell festgelegt werden.

Für eine konsequente Basistherapie sprechen folgende Gründe:

• Trockene Haut ist ein häufiges Problem bei Neurodermitis.
• Trockene Haut kann direkt zur Entzündung führen.
• Trockene Haut führt zu Juckreiz und Brennen.
• Trockene Haut ist verbunden mit einem Barrieredefekt; der Barrieredefekt kann eventuell allergische Sensibilisierungen begünstigen.
• Trockene Haut kann mit einer Stadien-gerechten Basistherapie symptomatisch behandelt werden.

Bei der spezifischen antientzündlichen Behandlung zählen Kortikosteroide zu den wichtigsten antiinflammatorischen Substanzen, die bei der Therapie der Neurodermitis zum Einsatz kommen; dabei entspricht die Wirkungsstärke dem lokalen Schweregrad.

Im Vorfeld sollten die Eltern bei der Verschreibung über die Unterschiede zwischen der topischen beziehungsweise systemischen Anwendung von Kortikosteroiden und über die unterschiedlichen Stärkeklassen der topischen Steroide aufgeklärt werden; ebenso auch über die Sicherheit einer Intervall-Anwendung und die Strategie der pro-aktiven Therapie für eine bessere Prognose und um eine Chronifizierung zu verhindern.

Das fehlende Ansprechen auf eine Therapie mit topischen Kortikosteroiden beruht oft auf einer verminderten Compliance bei „Kortisonangst“. Weitere mögliche Ursachen für die fehlende Wirksamkeit von Kortikosteroiden sind eine Kontaktallergie gegen Kortikosteroide oder eine weiter andauernde Triggerung der Neurodermitis durch bestimmte Auslöser. Eine kleine Gruppe von Personen (sogenannte Non-Responer) – weniger als ein Prozent aller Patienten – spricht nicht ausreichend auf Glukokortikosteroide an.

In der Regel erfolgt die Behandlung mit topischen Kortikosteroiden einmal täglich; in Ausnahmefällen zweimal täglich als Intervalltherapie. Meist reicht bei Säuglingen die Anwendung von topischen Glukokortikosteroiden der Klasse 1 (schwach wirksam), bei älteren Kindern und Jugendlichen Klasse 2 (moderat wirksam). Bei ausgeprägten akuten oder therapierefraktären lichenifizierten Ekzemen sowie exazerbierten Ekzemen an Händen und Füßen kommen bei Jugendlichen auch stark oder sehr stark wirksame Glukokortikosteroide (Klasse 3, ausnahmsweise Klasse 4) kurzfristig bei der Behandlung zum Einsatz.

Die Intervalltherapie mit topischen Kortikosteroiden (pro-aktive Therapie) sollte nach Abheilung der Läsionen über mehrere Monate hindurch erfolgen. So kann das Risiko für Rezidive und mittelfristig auch der Steroidverbrauch gesenkt werden.

Die orale Kurzzeittherapie mit Kortikosteroiden (von drei Tagen bis zu drei Wochen) kann bei schweren Formen der Neurodermitis zur Unterbrechung eines akuten Schubes einer schweren Neurodermitis eingesetzt werden.

Calcineurininhibitoren

Sie hemmen die T-Zell-Aktivierung und greifen in den Entzündungsprozess der Neurodermitis spezifisch ein. Speziell bei der Langzeitanwendung bestehen bezüglich Hautatrophie – im Vergleich zu Kortikosteroiden – keine Risken. Deswegen eignen sich Calcineurininhibitoren speziell für problematische Areale wie beispielsweise Gesicht, intertriginös, anogenital, das Skrotum und das Capillitium. Bei diesem sollten wegen der erhöhten Resorption topische Glukokortikosteroide nur in den Wirkstoffklassen 1 und 2 und zeitlich auf wenige Tage befristet eingesetzt werden. Für die Wirksamkeit von ungezielten Diäten gibt es keine Belege. Besonders bei Kindern ist dadurch die Gefahr von Mangelerscheinungen und Entwicklungsstörungen gegeben.

Neurodermitis-Schulung

In Deutschlang wurde in den 1990er Jahren ein strukturiertes Curriculum mit der Bezeichnung AGNES (ArbeitsGemeinschaft NEurodermitis-Schulung) für Neurodermitis-Schulungen entwickelt; dieses richtet sich sowohl an Betroffene als auch an deren Angehörige. Die Betreuung erfolgt durch ein speziell ausgebildetes Team aus Psychologen, Dermatologen und Ernährungsberatern. Die Schulung wird in sechs Modulen zu je zwei Stunden abgehalten. An erster Stelle stehen in den Schulungen die umfassende Aufklärung über Neurodermitis und den Umgang damit. So lernen die Betroffenen beispielsweise Entspannungsübungen und Strategien, um weitere Hautirritationen zu vermeiden. Auch Verhaltensmaßnahmen, mit denen der starke Juckreiz kontrolliert werden kann, werden vermittelt.

Quellen: Leitlinie Neurodermitis/Journal oft he German Society of Dermatology, Pädiatrica, Prof. Thomas Werfel et al.: „Diagnosttik und Stufentherapie der Neurodermitis“ (Dt. Ärzteblatt)

---

Interview Klemens Rappersberger
Kommunizieren und vernetzen

Die Komplexität und Breite seines Fachs stärker ins Licht rücken will der Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie, Univ. Prof. Klemens Rappersberger. Dies soll unter anderem durch verstärkte Kommunikation und Vernetzung erfolgen, erklärt er im Gespräch mit Andrea Riedel.

Seit Jahresbeginn sind Sie Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie. Was möchten Sie erreichen? Ich bin angetreten, um der Dermatologie und Venerologie den Stellenwert zurückzugeben, der ihr angesichts der erfolgreichen Forschungstätigkeit und der großen medizinischen Breite zusteht. Aber die hohe Arbeitslast hat dazu geführt, dass wir der Politik unsere ärztlich-medizinischen und wissenschaftlichen Leistungen nicht so geschickt kommuniziert haben wie andere Fächer. Mein Ziel ist es, die unglaubliche Komplexität und Breite unseres Faches wieder stärker ins Licht zu rücken.

Was meinen Sie konkret? Versuche, die Dermatologie auf ihren kosmetisch-ästhetischen Aspekt zu reduzieren, sind nicht akzeptabel. Fakt ist: Wir sind erste Anlaufstelle für alle Patienten mit Erkrankungen der Haut und der hautnahen Schleimhäute. Das geht weit über klassische Dermatosen hinaus und umfasst verschiedene schwerste Indikationen. Immer wieder werden Patienten mit akut lebensbedrohlichen Zustandsbildern in die Ambulanzen gebracht: Infektionen, tiefe Beinvenenthrombosen mit Verdacht auf eine potentiell lebensbedrohliche Pulmonalembolie oder lebensgefährliche Unverträglichkeitsreaktionen. Wir Dermatologen sind dann die ersten Ansprechpartner. Eine besondere Rolle in unserem Fach spielt die Dermato-Immunologie. Schwerste immunologisch mediierte Systemkrankheiten werden primär von uns diagnostiziert und therapiert. Solche Patienten hochqualitativ zu betreuen, erfordert nicht nur Fachexpertise, sondern auch enormes medizinisches Allgemeinwissen und Interdisziplinarität.

Allergologie, Photobiologie, Angiologie und Infektiologie sind klassischerweise konservativ ausgerichtet. Die Dermato-Onkologie arbeitet aber auch stark invasiv, oder? Wir Dermatologen diagnostizieren und therapieren jährlich fast 7.000 Melanome, 80 Prozent davon im Stadium I, das heißt: Die meisten Patienten sind nach der Tumorentfernung gesund und müssen nicht mit Metastasen rechnen. Das passiert großteils in den Ordinationen der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen. Jedes Jahr erkennen wir mehr als 100.000 Fälle von weißem Hautkrebs. Insgesamt werden mehr als 90 Prozent aller Hauttumoren von Dermato-Chirurgen operiert und saniert. Der Dermato-Onkologe ist aus dem klinischen Setting eines Spitals nicht wegzudenken und bestimmt im Tumorboard wesentlich mit, wohin die therapeutische Reise geht. All das ist nicht nur eine unmittelbare Leistung für den Patienten, sondern auch von enormer volkswirtschaftlicher Bedeutung. Immerhin kostet die Behandlung eines metastasierenden Hauttumors egal welcher Art weit über 100.000 Euro jährlich. Und was die Grundlagen- und Spitzenforschung betrifft: Ein Blick in PubMed zeigt, wer in Europa Spitzenleistungen bei dermatologischen Tumoren erbringt.

Wo sehen Sie Versorgungsdefizite? In der Dermatologie gab es besonders arge Kürzungen und das bekommen die Patienten österreichweit zu spüren: Planstellen und Betten wurden gestrichen, Stationen geschlossen. Untragbar sind auch die Leistungs- und Honorarkataloge der Krankenkassen. So kann etwa ein Dermatologe mit Zusatzfach Angiologie keine Duplex-Ultraschall-Leistungen abrechnen. Das ist absurd. Eine weitere Absurdität ist, dass die Gebietskrankenkasse den Dermatologen das Verbandsmaterial streicht, das sie früher zur Verfügung gestellt hat. Ich glaube nicht, dass die Kolleginnen und Kollegen bereit sind, weiterhin so zu arbeiten. Also werden wohl noch mehr Patienten in die dermatologischen Ambulanzen kommen. Und in die Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin sollte unverzüglich wieder auch die Dermatologie aufgenommen werden. Es wartet viel politische Arbeit auf uns.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2019