Diver­ti­ku­li­tis: Oft selbstlimitierend

15.12.2019 | Medizin


Bis zu 60 Pro­zent aller 60-Jäh­ri­gen haben Diver­ti­kel. Bei rund zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen ent­wi­ckelt sich eine akute Diver­ti­ku­li­tis. Nicht jeder, der an einer aku­ten Diver­ti­ku­li­tis lei­det, benö­tigt ein Anti­bio­ti­kum, weil die mäßige oder leichte Form der Erkran­kung
oft selbst­li­mi­tie­rend ist.
Laura Scher­ber

Obwohl sich Diver­ti­kel grund­sätz­lich in jedem Alter bil­den kön­nen, steigt die Wahr­schein­lich­keit mit dem Alter an. „Die Prä­va­lenz der Diver­ti­ku­lose liegt zwi­schen 28 und 45 Pro­zent in der Gesamt­be­völ­ke­rung, wobei von den 60-Jäh­ri­gen bis zu 60 Pro­zent Diver­ti­kel haben“, berich­tet Univ. Doz. Andreas Shami­yeh von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für All­ge­mein­chir­ur­gie und Vis­ze­r­al­chir­ur­gie in Linz. Die grund­sätz­lich gut­ar­ti­gen Aus­stül­pun­gen der Darm­wand bil­den sich meist im Bereich der Sig­ma­sch­linge, kön­nen aber prin­zi­pi­ell im gesam­ten Colon auf­tre­ten. Nicht immer ent­wi­ckelt sich beim Vor­han­den­sein von Diver­ti­keln auch unbe­dingt eine Ent­zün­dung, aller­dings kommt es beson­ders bei Obs­ti­pa­tion zu einer erhöh­ten Druck­ent­wick­lung und zu soge­nann­ten Hoch­druck­zo­nen, sodass in wei­te­rer Folge eine Ent­zün­dung entsteht.

„Wäh­rend 90 Pro­zent der Per­so­nen, die an einer Diver­ti­ku­lose lei­den, kli­nisch unauf­fäl­lig blei­ben und viel­leicht an gele­gent­li­chen Ver­dau­ungs­pro­ble­men oder Schmer­zen lei­den, ent­wi­ckelt sich bei den übri­gen zehn Pro­zent eine Diver­ti­ku­li­tis“, erklärt Univ. Prof. Her­bert Tilg von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I in Inns­bruck. Das Haupt­sym­ptom ist in 85 Pro­zent der Fälle Bauch­schmerz, wobei beglei­tend auch Fie­ber, Übel­keit, Erbre­chen, Obs­ti­pa­tion oder Diar­rhoe auf­tre­ten kön­nen. Neben den typi­schen Schmer­zen im lin­ken Unter- oder Mit­tel­bauch kommt es sehr häu­fig dazu, dass der über der Harn­blase befind­li­che Anteil des Peri­to­ne­ums gereizt ist. Die Pati­en­ten glau­ben dann, dass sie unter einer Zys­ti­tis lei­den und kon­sul­tie­ren zunächst einen Uro­lo­gen, wobei die Ana­lyse des Harns dann Klar­heit ver­schafft.

Diver­ti­kel: Meist Zufallsbefund

„Diver­ti­kel als sol­che fin­det man meist als Zufalls­be­fund bei einer Vor­sorge- oder Rou­ti­ne­darm­spie­ge­lung“, weiß Shami­yeh. Neben der kli­ni­schen Unter­su­chung und dem Ana­mne­se­ge­spräch ist der Gold­stan­dard für die Erken­nung einer aku­ten Diver­ti­ku­li­tis die Com­pu­ter­to­mo­gra­phie bei gleich­zei­ti­ger Ver­wen­dung eines was­ser­lös­li­chen Kon­trast­mit­tels, wodurch nicht nur die Diver­ti­ku­li­tis, son­dern auch das umge­bende Fett­ge­webe und poten­ti­elle Ent­zün­dun­gen sicht­bar wer­den. „Neben der Com­pu­ter­to­mo­gra­phie ist eine gute Ultra­schall­un­ter­su­chung in der Dia­gnos­tik auch sehr aus­sa­ge­kräf­tig, wohin­ge­gen die Kolo­sko­pie bei einer aku­ten Diver­ti­ku­li­tis kon­tra­in­du­ziert ist“, so Tilg. Im Blut­bild zeigt sich die Diver­ti­ku­li­tis durch erhöhte Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter wie ein erhöh­tes C‑reaktives Pro­tein und eine Leu­ko­zy­tose. „Bei 75 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer Diver­ti­ku­li­tis ist der Ver­lauf rela­tiv unkom­pli­ziert. Die übri­gen 25 Pro­zent ent­wi­ckeln hin­ge­gen Kom­pli­ka­tio­nen wie Abszesse, Fis­teln, Per­fo­ra­tio­nen oder einen Ileus“, führt Tilg wei­ter aus. Gleich­zei­tig lei­det etwa ein Drit­tel der Betrof­fe­nen unter wie­der­hol­ten Epi­so­den und damit unter einer rekur­ren­ten Divertikulitis. 

Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­wick­lung einer Diver­ti­ku­lose sind bal­last­stoff­arme und fett­rei­che Ernäh­rung, Obs­ti­pa­tion und das Alter. Die frü­here Ansicht, ein hoher Ver­zehr von Samen und Ker­nen würde beim Vor­han­den­sein von Diver­ti­keln zu einer höhe­ren Rate von­Ent­zün­dun­gen füh­ren, „kann in neue­ren Stu­dien nicht belegt wer­den“, betont der Experte. Die genaue Ursa­che für die Ent­wick­lung einer Diver­ti­ku­lose oder für das wie­der­holte Auf­tre­ten ist bis­her unbe­kannt. Bei der Diver­ti­ku­lose han­delt es sich um eine welt­weit vor­kom­mende Erkran­kung, die nicht nur für west­li­che Kul­tu­ren typisch ist. Auch hier wird so wie in vie­len ande­ren Berei­chen auch der Ein­fluss des Mikro­bi­oms diskutiert. 

Kon­ser­va­tive The­ra­pie meist ausreichend

„Nicht jeder Pati­ent mit einer aku­ten Diver­ti­ku­li­tis benö­tigt heute ein Anti­bio­ti­kum, weil die mäßige oder leichte Form oft selbst­li­mi­tie­rend ist“, betont Tilg. Meist reicht eine kon­ser­va­tive, sym­pto­ma­ti­sche The­ra­pie mit Schon­kost und stuhl­re­gu­lie­ren­den Maß­nah­men. „Es gibt Hin­weise, dass dadurch das wie­der­holte Auf­tre­ten von Ent­zün­dun­gen ver­min­dert wer­den kann“, erklärt der Experte. Dar­über hin­aus spre­che auch nichts gegen den Ver­zehr von Nüs­sen und Samen, sofern bei den Betrof­fe­nen keine Eng­stelle exis­tiert. Wei­ters kön­nen bestimmte stuhl­re­gu­lie­rende Sub­stan­zen wie Lac­tu­lose, Mola­xole oder Movicol zur Ver­mei­dung einer Obs­ti­pa­tion ein­ge­setzt wer­den. Ein Medi­ka­ment, das das neu­er­li­che Auf­tre­ten einer Diver­ti­ku­li­tis ver­hin­dert, gibt es bis­lang nicht. „Obwohl viele Daten zu Mesa­la­zin erho­ben wor­den sind, reicht die Stu­di­en­lage bis­her nicht aus, um ent­spre­chende Emp­feh­lun­gen aus­zu­spre­chen“, berich­tet Tilg.

Auch wenn die kon­ser­va­tive Behand­lung bei eini­gen Pati­en­ten ziel­füh­rend ist, stellt die anti­bio­ti­sche The­ra­pie „für einen sub­stan­ti­el­len Teil der Betrof­fe­nen“ einen zen­tra­len Bestand­teil der The­ra­pie dar. Die eigent­li­che Her­aus­for­de­rung liege darin, zu erken­nen, wel­cher Pati­ent eine Anti­bio­tika-The­ra­pie tat­säch­lich benö­tigt. Obwohl nicht zwin­gend not­wen­dig, wer­den bei der unkom­pli­zier­ten Diver­ti­ku­li­tis in Öster­reich „flä­chen­de­ckend“ (Shami­yeh) Anti­bio­tika ein­ge­setzt. Han­delt es sich hin­ge­gen um eine kom­pli­zierte Diver­ti­ku­li­tis mit ent­spre­chen­den Kom­pli­ka­tio­nen, ist ein chir­ur­gi­scher Ein­griff erfor­der­lich. „Bei einem gedeck­ten Durch­bruch behan­delt man mit Anti­bio­tika und Nah­rungs­ka­renz und führt meis­tens eine elek­tive Ope­ra­tion durch, bei der das betrof­fene Darm­stück sechs bis acht Wochen spä­ter ent­fernt wird“, erklärt Shami­yeh. Lie­gen hin­ge­gen Abszesse vor, hängt die The­ra­pie von der Größe ab. Kleine Abszesse bis zu drei Zen­ti­me­ter wer­den nur mit Anti­bio­tika behan­delt, grö­ßere Abszesse wer­den CT-gezielt oder Schall-gezielt drai­niert und eben­falls im Rah­men einer elek­ti­ven Ope­ra­tion nach sechs bis acht Wochen ent­fernt. Liegt ein freier Durch­bruch vor, ist eine Not­ope­ra­tion indi­ziert. „Grund­sätz­lich wer­den chir­ur­gi­sche Ein­griffe sel­te­ner durch­ge­führt als noch vor zehn bis 15 Jah­ren. Ope­riert wer­den nur noch die wirk­lich schwe­ren Fälle, wobei die Laparo­sko­pie Stan­dard sein sollte“. Auch wer­den immer weni­ger Pati­en­ten, die an einer rekur­ren­ten Diver­ti­ku­li­tis lei­den, ope­riert. Tilg dazu: „Frü­her wurde bei jün­ge­ren Pati­en­ten oder bei Pati­en­ten mit drei Diver­ti­ku­li­tis-Epi­so­den ein chir­ur­gi­scher
Ein­griff durch­ge­führt. Heute ist man gene­rell zurück­hal­ten­der und die Anzahl frü­he­rer Atta­cken stellt nicht unbe­dingt eine Indi­ka­tion dar“, betont der Experte.

Was es ganz grund­sätz­lich noch zu beach­ten gilt: Alte Men­schen prä­sen­tie­ren sich oft oli­go­sym­pto­ma­tisch. „Je älter die Pati­en­ten, desto weni­ger typisch ist das Krank­heits­bild“, erklärt Tilg. Eine Diver­ti­ku­li­tis äußert sich im Alter daher öfter in Form von unkla­ren Sym­pto­men wie Schwä­che, Müdig­keit und Inap­pe­tenz und sollte beson­ders bei alten Men­schen, Pati­en­ten mit Grund­er­kran­kun­gen, nach Organ­trans­plan­ta­tion oder unter Immun­sup­pres­sion unbe­dingt bedacht wer­den. Dar­über hin­aus kann es neben der Ent­zün­dung der Diver­ti­kel auch zu Blu­tun­gen kom­men – vor allem bei den­je­ni­gen, die zusätz­lich kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen haben und Anti­ko­agu­lan­tien erhal­ten. In die­sem Fall ist eine sta­tio­näre Auf­nahme meist unum­gäng­lich mit einer Unter­bre­chung der Blut­ver­dün­nung oder dem tem­po­rä­ren Wech­sel auf alter­na­tive Präparate. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2019