CED bei Kin­dern und Jugend­li­chen: Aggres­si­ve­rer Verlauf

25.03.2019 | Medizin


Chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen bei Kin­dern und Jugend­li­chen sind gekenn­zeich­net durch einen aggres­si­ve­ren Ver­lauf als bei Erwach­se­nen. Bei der Zahl der Erkran­kun­gen liegt Öster­reich im obe­ren Seg­ment der Indus­trie­staa­ten, wobei zwei Drit­tel aller Neu­dia­gno­sen auf M. Crohn ent­fal­len. Hier kann mit einer rund sechs­wö­chi­gen Ernäh­rungs­the­ra­pie eine Remis­sion erzielt wer­den.

Laura Scher­ber

Seit rund 15 Jah­ren wird in den Indus­trie­na­tio­nen ein kon­ti­nu­ier­li­cher Anstieg der chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen bei Kin­dern und Jugend­li­chen regis­triert. „Mit einer durch­schnitt­li­chen Inzi­denz von zwölf pro 100.000 liegt Öster­reich im obe­ren Seg­ment der Indus­trie­na­tio­nen“, weiß Univ. Prof. Almu­the Hauer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde Graz. Im Gegen­satz zu Erwach­se­nen ent­fal­len zwei Drit­tel der Neu­dia­gno­sen dabei auf den Mor­bus Crohn und ein Drit­tel auf die Coli­tis ulce­rosa inklu­sive der nicht klas­si­fi­zier­ba­ren Coli­tis. „In 25 Pro­zent der Fälle prä­sen­tie­ren sich chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen vor dem 20. Lebens­jahr. Davon tre­ten unter zehn Pro­zent erst­ma­lig vor dem zehn­ten Lebens­jahr auf“, erklärt Assoz. Prof. Judith Pich­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien.

Sel­tene For­men von chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen mani­fes­tie­ren sich schon früh kurz nach der Geburt oder in den ers­ten Lebens­jah­ren. Den Aus­sa­gen von Pich­ler zufolge ver­lau­fen chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen bei 25 Pro­zent der Kin­der im Ver­gleich zu Erwach­se­nen aggres­si­ver und erfor­dern eine höhere Immun­sup­pres­sion. Der Alters­gip­fel liegt häu­fig um die Puber­tät und zwar zwi­schen dem 11. und 16. Lebens­jahr. Wesent­li­che Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­ste­hung von chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen stel­len neben der gene­ti­schen Prä­dis­po­si­tion und dem west­li­chen Lebens­stil auch Umwelt­ein­flüsse in den frü­hen Lebens­jah­ren dar. Dazu wer­den eine Geburt mit­tels Kai­ser­schnitt, frü­hes Abstil­len und wie­der­holte anti­bio­ti­sche The­ra­pien als Risiko ver­mu­tet. Eine große Rolle spielt gleich­zei­tig laut Pich­ler die Darm­flora: „Man weiß, dass bei allen chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen eine Dys­biose vor­liegt, sowohl qua­li­ta­tiv als auch quan­ti­ta­tiv.“ Folge sind eine ver­min­derte Diver­si­tät von Bak­te­rien. Durch die Erkran­kung kommt es zu einer über­schie­ßen­den Reak­tion der Immun­ant­wort und zur chro­ni­schen Ent­zün­dung der intes­ti­na­len Schleimhaut.

Dia­gnose heute rascher

Die dia­gnos­ti­sche Latenz­zeit habe sich in den letz­ten zehn Jah­ren deut­lich ver­bes­sert, so Hauer. Die Daten des Regis­ters für Kin­der und Jugend­li­che mit chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen der Gesell­schaft für Päd­ia­tri­sche Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Ernäh­rung zei­gen, dass es 2005 noch vor­ge­kom­men ist, dass ein M. Crohn erst nach rund fünf Jah­ren dia­gnos­ti­ziert wurde. „Grund dafür sind die häu­fig unspe­zi­fi­schen Leit­sym­ptome des Mor­bus Crohn mit gele­gent­li­chen Bauch­schmer­zen, schlech­ter Stim­mung, Appe­tit­lo­sig­keit, feh­len­der Gewichts­zu­nahme und feh­len­dem Wachs­tum“, erklärt Hauer. Heute beträgt die dia­gnos­ti­sche Latenz­zeit beim Mor­bus Crohn im Durch­schnitt nicht mehr als vier Monate. Bei Coli­tis ulce­rosa sind es nur sechs Wochen, da blu­ti­ger Durch­fall bei Kin­dern und Jugend­li­chen „ein Alarm­sym­ptom dar­stellt“, so die Exper­tin. „Gerade bei klei­nen Kin­dern kann ein Mor­bus Crohn häu­fig erst ver­zö­gert dia­gnos­ti­ziert wer­den, da es für sie schwie­ri­ger ist, die Sym­ptome zu ver­ba­li­sie­ren“, hebt Pich­ler her­vor. Des­halb sei bei klei­nen Kin­dern spe­zi­ell bei feh­len­der Gewichts­zu­nahme, Wachs­tums­schwie­rig­kei­ten und ver­zö­ger­ter Puber­tät beson­dere Auf­merk­sam­keit gebo­ten. Erschwe­rend kommt hinzu, dass extrain­tes­ti­nale Mani­fes­ta­tio­nen wie etwa Arthri­tis oder spe­zi­elle Haut­aus­schläge bereits Wochen bis Jahre vor den abdo­mi­nel­len Beschwer­den auftreten.

Dia­gnos­tisch ist nach den Porto-Kri­te­rien der Euro­pean Society for Paediatric Gas­tro­en­te­ro­logy, Hepa­to­logy and Nut­ri­tion vor­zu­ge­hen. Diese umfas­sen laut Pich­ler im ers­ten Schritt dif­fe­ren­zierte Stuhl- und Blut­un­ter­su­chun­gen; wie etwa Blut­bild inklu­sive Dif­fe­ren­ti­al­blut­bild, Blut­sen­kungs­ge­schwin­dig­keit, CRP, Eisen­sta­tus, Eiweiß­elek­tro­pho­rese, Elek­tro­lyte, Leber- und Nie­ren­werte, Amylase, Lipase; im Rah­men der Stuhl­un­ter­su­chung soll­ten mehr­mals Pro­ben auf Bak­te­rien, Viren, Para­si­ten sowie fäkale Mar­ker wie Cal­pro­tec­tin und Lac­tof­er­rin, die Hin­weise auf chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen geben, getes­tet wer­den. „Ver­stärkt sich der Ver­dacht, soll­ten die Kin­der so früh wie mög­lich an eine Spe­zi­al­kli­nik über­wie­sen wer­den, damit wei­tere Schritte wie eine Gastro­sko­pie und Kolo­sko­pie ein­ge­lei­tet wer­den“, betont Pichler.

Eine voll­stän­dige Endo­sko­pie des obe­ren und unte­ren Gastro­in­tes­ti­nal­trakts – unter Voll­nar­kose – ist indi­ziert, also eine Gastro­sko­pie bis ins Duo­denum und eine Ileo­ko­lo­sko­pie mit Ent­nahme von ent­spre­chend vie­len Gewe­be­pro­ben. „Die Risi­ken einer Endo­sko­pie sind gerade bei beson­ders klei­nen Kin­dern zu beden­ken und erfor­dern eine fach­lich und tech­nisch ein­wand­freie Durch­füh­rung“, betont Hauer. Wei­tere wich­tige Unter­su­chun­gen sind die Magnet­re­so­nanz-Ente­ro­gra­phie und die Hydro-Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie für die genaue Loka­li­sa­tion des Befalls und der Detek­tion von poten­ti­ell vor­han­de­nen Fis­teln oder Steno­sen. An der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde in Graz ist am initia­len dia­gnos­ti­schen Work-up auch immer ein kli­ni­scher Psy­cho­the­ra­peut betei­ligt; neben einem Erst­ge­spräch wird auch eine wei­ter­füh­rende Betreu­ung angeboten.

Spe­zi­al­nah­rung bei M. Crohn

Seit dem Ende der 1990er Jahre ist aus der kli­ni­schen For­schung bekannt, dass bei Kin­dern, die an Mor­bus Crohn lei­den, eine ver­gleich­bare Remis­sion durch eine sechs- bis acht­wö­chige The­ra­pie mit Spe­zi­al­nah­rung zu errei­chen ist. „Die Ernäh­rungs­the­ra­pie stellt ein Uni­kat für die Kin­der- und Jugend­heil­kunde inso­fern dar, als die Ergeb­nisse in Stu­dien mit Erwach­se­nen keine so guten Ergeb­nisse lie­fern“, weiß Hauer. Das führt man auf eine grö­ßere Adhä­renz bei Kin­dern und Jugend­li­chen bei der Ernäh­rungs­the­ra­pie zurück, die wohl für berufs­tä­tige Erwach­sene im All­tag schwie­ri­ger umzu­set­zen zu sein scheint.

Bei der Spe­zi­al­nah­rung han­delt sich um meist poly­mere Nah­run­gen, oft in Päck­chen­grö­ßen von 200 Mil­li­li­tern, die eine gut auf­ge­schlüs­selte Nah­rung mit hoch­wer­ti­gem Eiweiß beinhal­ten; dar­über hin­aus ist sie Lak­tose-frei und mit 1,5 Kilo­ka­lo­rien pro Mil­li­li­ter hyper­ka­lo­risch. Neben der Spe­zi­al­nah­rung sind nur Kräu­ter­tees, Was­ser und zucker­freier Kau­gummi erlaubt. Da Kin­der und Jugend­li­che mit Mor­bus Crohn häu­fig unter­ge­wich­tig sind, funk­tio­niert die Ernäh­rungs­the­ra­pie am bes­ten, wenn „etwa 30 Pro­zent mehr Kilo­ka­lo­rien zuge­führt wer­den als es für die jewei­li­gen Pati­en­ten sonst üblich wäre“, berich­tet Hauer aus der Pra­xis. Da sich diese Spe­zi­al­nah­rung durch eine hohe Ver­träg­lich­keit aus­zeich­net und sich die gastro­in­tes­ti­na­len Sym­ptome rasch bes­sern, ist die Adhä­renz zunächst meist gut. Wirk­sam ist die The­ra­pie­form aller­dings nur, wenn sie min­des­tens sechs Wochen ein­ge­hal­ten wird. „Anstelle der Ernäh­rungs­the­ra­pie ist auch die Behand­lung mit Cor­ti­son mög­lich. Aller­dings besteht hier das Pro­blem der Neben­wir­kun­gen wie etwa Gewichts­zu­nahme oder Akne“, betont Hauer. Eben mit die­sem „kos­me­ti­schen Argu­ment“ (Hauer) könne man die Jugend­li­chen für die Ernäh­rungs­the­ra­pie gewin­nen. Wenn diese gut funk­tio­niert, wird nach ein bis zwei Wochen ein Immun­mo­du­la­tor dazu ver­ord­net. In der Regel han­delt es sich dabei um Aza­thio­prin, das gut ver­träg­lich ist und häu­fig als ein­zige Medi­ka­tion aus­reicht. Alter­na­tive Prä­pa­rate sind 6‑Mercaptopurin und Metho­trexat. Bei schwe­ren Fäl­len – wenn die Kin­der bei Erst­vor­stel­lung mas­siv unter­ge­wich­tig sind oder bei intes­ti­na­len Fis­teln – kom­men Bio­lo­gika bereits initial zum Ein­satz, sonst meist erst bei the­ra­pie­re­frak­tä­ren Ver­läu­fen. Dass bei Kin­dern bis­lang nur Tumor­ne­kro­se­fak­tor-alpha-Blo­cker zuge­las­sen sind, bedau­ert Pich­ler: „Des­we­gen müs­sen wir bei schwe­ren chro­nisch ent­zünd­li­chen Darm­er­kran­kun­gen auf off label-Medi­ka­mente aus der Erwach­sen­en­the­ra­pie zurück­grei­fen“. Infli­xi­mab und Ada­li­mumab sind die ein­zi­gen Prä­pa­rate, die für die Behand­lung von Kin­dern zuge­las­sen sind. Hauer wei­ter: „Bio­lo­gika sind die effi­zi­en­tes­ten The­ra­pie­op­tio­nen, die der­zeit zur Ver­fü­gung ste­hen und wer­den mit dem Ziel einer schnel­len Schleim­haut­hei­lung immer mehr ver­schrie­ben.“ Grund­sätz­lich gilt: Kann mit den sons­ti­gen the­ra­peu­ti­schen Optio­nen bei einem Kind nicht inner­halb von zwölf Wochen eine Remis­sion erzielt wer­den, „sollte man über den Ein­satz von Bio­lo­gika nach­den­ken, die zum Bei­spiel bei einem peri­ana­len Befall von Anfang an ver­wen­det wer­den“, betont Hauer. In Graz wer­den der­zeit rund 30 bis 40 Pro­zent der betrof­fe­nen Kin­der mit Bio­lo­gika behandelt.

Die The­ra­pie der Coli­tis ulce­rosa umfasst die lokale und orale Gabe von 5‑ASA-Prä­pa­ra­ten, zusätz­li­che Ste­ro­ide sowie in schwe­re­ren Fäl­len Immun­mo­du­la­to­ren wie bei­spiels­weise Aza­thio­prin, San­d­im­mun oder Bio­lo­gika. „Im Gegen­satz zu den Erwach­se­nen befällt die Coli­tis ulce­rosa bei Kin­dern und Jugend­li­chen meist das gesamte Colon. Des­we­gen ist die Ent­zün­dung mit einem Ein­lauf allein in der Regel nicht zu behan­deln und immer auch eine orale Medi­ka­tion indi­ziert“, unter­streicht Hauer. Milde For­men der Coli­tis ulce­rosa könn­ten laut der Exper­tin spe­zi­ell bei Jugend­li­chen häu­fig allein mit Pro­bio­tika als Dau­er­the­ra­pie erfolg­reich behan­delt werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2019