Komor­bi­di­tä­ten bei Adi­po­si­tas: Wenn Gewichts­re­duk­tion kon­tra­pro­duk­tiv ist

25.04.2019 | Medi­zin

Wäh­rend sowohl bei der Behand­lung der Hyper­li­pi­dä­mie als auch bei der Hyper­to­nie die Gewichts­re­duk­tion an ers­ter Stelle steht, ist sie bei der The­ra­pie der Herz­in­suf­fi­zi­enz eher kon­tra­in­du­ziert. Der Grund: Der ana­bole Zustand ist mit einer bes­se­ren Fähig­keit asso­zi­iert, mit der ein­ge­schränk­ten Herz­mus­kel­leis­tung zurecht zu kom­men.Laura Scher­ber

Die Hyper­li­pi­dä­mie kommt rela­tiv häu­fig bei Adi­po­si­tas vor, beson­ders wenn gleich­zei­tig eine Insu­lin­re­sis­tenz vor­liegt. „Die Hyper­li­pi­dä­mie ist eigent­lich keine klas­si­sche Hyper­cho­le­ste­rin­ämie, son­dern dadurch gekenn­zeich­net, dass infolge der Insu­lin­re­sis­tenz die Tri­gly­ce­ride erhöht sind und das HDL-Cho­­le­s­te­­rin ver­min­dert“, erklärt Priv. Doz. Susanne Kaser von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Im Rah­men der Dia­gnos­tik soll­ten die Blut­fett­werte unbe­dingt über­prüft wer­den. Bei adi­pö­sen Pati­en­ten ist zu beden­ken, dass meis­tens wei­tere Komor­bi­di­tä­ten wie Hyper­to­nie, Insu­lin­re­sis­tenz und Hyper­li­pi­dä­mie vor­lie­gen und die Ent­wick­lung eines meta­bo­li­schen Syn­droms bedin­gen.

Hyper­to­nie: häu­fige Komorbidität

Die Hyper­to­nie ist mul­ti­fak­to­ri­ell bedingt und stellt eine häu­fige Komor­bi­di­tät bei Adi­po­si­tas dar. Dar­über hin­aus steigt mit höhe­rem Alter die Wahr­schein­lich­keit, eine Hyper­to­nie zu ent­wi­ckeln. „Durch aus­rei­chende Bewe­gung lässt sich der Blut­druck sen­ken oder nor­mal hal­ten“, erklärt Univ. Prof. Uta Hoppe von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II an der PMU Salz­burg. Da sich adi­pöse Pati­en­ten aber weni­ger bewe­gen, ist diese Wir­kung oft nicht gewährleistet. 

Durch Bewe­gung wird laut Hoppe das neu­ro­hu­mo­rale Sys­tem güns­tig beein­flusst, die Gefäß­span­nung ver­rin­gert und der Ner­vus vagus unter­stützt. Durch unge­sunde Ernäh­rung in Kom­bi­na­tion mit unzu­rei­chen­der Bewe­gung ent­steht das meta­bo­li­sche Syn­drom und eine neu­ro­hu­mo­rale Über­ak­ti­vie­rung. „Weil Adi­po­si­tas und Hyper­to­nie häu­fig gemein­sam auf­tre­ten, sollte eine Kon­trolle des Blut­drucks bei allen adi­pö­sen Pati­en­ten in der Pra­xis, aber auch zuhause erfol­gen, da ambu­lante Mes­sun­gen aus­sa­ge­kräf­ti­ger sind“, betont Hoppe. Eine dritte, häu­fig bei Adi­po­si­tas auf­tre­tende Komor­bi­di­tät, ist die Herz­in­suf­fi­zi­enz. „Adi­po­si­tas ist ein Risi­ko­fak­tor für kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen und kann über die koro­nare Herz­krank­heit und in der Folge einen Myo­kard­in­farkt zur Ent­wick­lung einer Herz­in­suf­fi­zi­enz füh­ren“, erklärt Univ. Doz. Mar­tin Hüls­mann von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II am AKH Wien. Ein kau­sa­ler Zusam­men­hang zwi­schen Adi­po­si­tas und Herz­in­suf­fi­zi­enz ist laut Hüls­mann aber nicht bekannt, auch wenn eine erhöhte Inzi­denz durch das häu­fi­gere Auf­tre­ten eines Myo­kard­in­farkts gege­ben ist. Etwa sechs Pro­zent der All­ge­mein­be­völ­ke­rung lei­den unter einer Herz­in­suf­fi­zi­enz, bei adi­pö­sen Pati­en­ten ist die Wahr­schein­lich­keit rela­tiv hoch. Die klas­si­schen Sym­ptome der Herz­in­suf­fi­zi­enz sind Atem­not, Leis­tungs­ein­schrän­kung und Bein­ödeme, wobei letz­tere bei adi­pö­sen Pati­en­ten nicht immer leicht zu erken­nen sind, da die Flüs­sig­keits­ver­tei­lung anders ist, weiß der Experte. Es ist daher wich­tig, dass Sym­ptome wie Leis­tungs­schwä­che und Atem­not bei einem adi­pö­sen Pati­en­ten nicht pri­mär nur auf die Adi­po­si­tas zurück­ge­führt wer­den, da par­al­lel eine Herz­in­suf­fi­zi­enz vor­lie­gen kann. Die Mor­ta­li­täts­rate ist rela­tiv hoch und beträgt bei der Herz­in­suf­fi­zi­enz 40 bis 50 Pro­zent inner­halb von fünf Jah­ren, wes­halb eine The­ra­pie drin­gend not­wen­dig ist. „Im Rah­men der Dia­gnos­tik sollte unbe­dingt ein Blut­bild gemacht wer­den und im Fall eines erhöh­ten NT-pro-BNP ein Her­zu­ltra­schall zur Über­prü­fung einer beglei­ten­den Herz­in­suf­fi­zi­enz“, betont Hülsmann.

Für die The­ra­pie der Komor­bi­di­tä­ten Hyper­to­nie und Hyper­li­pi­dä­mie stellt bei Adi­po­si­tas die Reduk­tion des Kör­per­ge­wichts die wich­tigste Maß­nahme dar. Bewe­gung führe laut Kaser zwar per se nicht unbe­dingt zu einer aus­ge­präg­ten Gewichts­re­duk­tion, aber zu einer Ver­bes­se­rung der Insu­lin­sen­si­ti­vi­tät durch Reduk­tion der Fett­ge­webs­masse und Zunahme der Mus­kel­masse. „Je nach Grad der Adi­po­si­tas hat sich kon­ti­nu­ier­li­ches Aus­dau­er­trai­ning in Kom­bi­na­tion mit einer lang­fris­ti­gen Ernäh­rungs­um­stel­lung als güns­tig erwie­sen“, weiß Hoppe. Wäh­rend man von Radi­kal­diä­ten eher Abstand neh­men sollte, sind bei schwe­ren For­men der Adi­po­si­tas laut der Exper­tin auch ent­spre­chende Magen­ope­ra­tio­nen in Betracht zu ziehen.

Laut Kaser hat sich die medi­ter­rane Diät als sinn­vollste erwie­sen, da sie einer­seits zu einer guten Gewichts­ab­nahme füh­ren kann, das erreichte Gewicht aber gleich­zei­tig auch bes­ser gehal­ten wird. Nicht nur bei der Hyper­li­pi­dä­mie, son­dern auch im Hin­blick auf kar­dio­vasku­läre Risi­ko­fak­to­ren, scheint die medi­ter­rane Diät lang­fris­tig den größ­ten Bene­fit zu brin­gen. Gleich­zei­tig ist die Qua­li­tät der auf­ge­nom­me­nen Fette zu berück­sich­ti­gen, das bedeu­tet: unge­sät­tigte gegen­über gesät­tig­ten Fett­säu­ren zu bevor­zu­gen. „Liegt eine Insu­lin­re­sis­tenz vor, muss man mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit davon aus­ge­hen, dass eine nicht-alko­ho­­li­­sche Fett­le­ber­er­kran­kung vor­liegt, die ebenso wie die Insu­lin­re­sis­tenz mit einem kar­dio­vasku­lä­ren Risiko ver­bun­den ist“, betont Kaser. Daher ist es wich­tig, zucker­hal­tige Getränke und ein­fa­che Zucker zu ver­mei­den, um eine Erhö­hung der Tri­gly­ce­ride und das Risiko einer nicht-alko­ho­­li­­schen Fett­le­ber­er­kran­kung zu ver­rin­gern. Da sich die Gewichts­ab­nahme bei adi­pö­sen Pati­en­ten meist als schwie­rig erweist, ist eine medi­ka­men­töse The­ra­pie der Hyper­li­pi­dä­mie indi­ziert. Im Wesent­li­chen han­delt es sich dabei um eine Sta­­tin-The­ra­­pie, mit der das LDL in den gewünsch­ten Bereich gesenkt wird. Bei einem klei­nen Pro­zent­satz von Pati­en­ten, die eine sehr aus­ge­prägte Hyper­t­ri­gly­ce­ri­dä­mie haben (gemäß den neuen Gui­de­li­nes über 800 Mil­li­gramm pro Dezi­li­ter) kann der Ein­satz von Fibra­ten not­wen­dig sein. Bei Risi­ko­pa­ti­en­ten bezie­hungs­weise Pati­en­ten mit einem meta­bo­li­schen Syn­drom wird eine The­ra­pie früh­zei­tig begon­nen mit dem Ziel, das LDL-Cho­­le­s­te­­rin auf unter 100 Mil­li­gramm pro Dezi­li­ter zu senken. 

Lebens­stil und medi­ka­men­töse Therapie

Im Ver­gleich zu frü­her sind die neuen Leit­li­nien für die Behand­lung der Hyper­to­nie stren­ger gewor­den, sodass bereits ab einem systo­li­schen Wert von 140 mm Hg Lebens­sti­län­de­run­gen indi­ziert sind und die Behand­lung mit Anti­hy­per­ten­siva begon­nen wird. Auch bei Risi­ko­pa­ti­en­ten – zum Bei­spiel bei Vor­lie­gen eines wei­te­ren Risi­ko­fak­tors wie Typ-2-Dia­­be­­tes, Präd­ia­be­tes oder einer rele­van­ten Fett­stoff­wech­sel­stö­rung – sollte eine medi­ka­men­töse The­ra­pie frü­her ein­ge­lei­tet wer­den. „In der Regel han­delt es sich dabei um eine Dau­er­be­hand­lung mit Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­ra­ten, die von einer Lebens­sti­län­de­rung beglei­tet wer­den sollte“, betont Hoppe. Aus kar­dio­lo­gi­scher Sicht soll­ten alle Risi­ko­fak­to­ren adäquat behan­delt wer­den, da sie das kar­dio­vasku­läre Risiko expo­nen­ti­ell stei­gern –, beson­ders für einen Myo­kard­in­farkt, einen lnsult, Herz­in­suf­fi­zi­enz und teil­weise für die Peri­phere arte­ri­elle Verschlusskrankheit.

Die Basis­the­ra­pie der Herz­in­suf­fi­zi­enz umfasst ent­spre­chende ACE-Hem­­mer, Beta­blo­cker sowie Spi­ro­no­lac­ton. „Wich­tig ist, dass wir bei der Herz­in­suf­fi­zi­enz ein inver­ses Risi­ko­ver­hal­ten haben. Das heißt: Die Adi­po­si­tas stellt eher einen posi­ti­ven Fak­tor für den Krank­heits­ver­lauf der Herz­in­suf­fi­zi­enz dar“, führt Hüls­mann aus. Dem­nach ist ein ana­bo­ler Zustand mit einer bes­se­ren Fähig­keit asso­zi­iert, mit einer ein­ge­schränk­ten Herz­mus­kel­leis­tung zurecht­zu­kom­men. Daher wird bei der Komor­bi­di­tät Herz­in­suf­fi­zi­enz keine Gewichts­ab­nahme bei Adi­po­si­tas emp­foh­len, sofern es sich nicht um eine Adi­po­si­tas per­ma­gna han­delt. Glei­ches gilt laut Hüls­mann für die koro­nare Herz­krank­heit. Lie­gen gleich­zei­tig wei­tere Komor­bi­di­tä­ten vor, die eine Gewichts­re­duk­tion erfor­dern, sollte das Ziel sein, die Pati­en­ten fit zu bekom­men, wodurch sie auto­ma­tisch mit der Zeit abneh­men. Baria­tri­sche The­ra­pien wie Magen­ver­klei­ne­rung oder Magen­by­pass wer­den heute im Gegen­satz zu frü­her umgan­gen, da sie in die­sen Fäl­len nicht mit einem posi­ti­ven Krank­heits­ver­lauf asso­zi­iert sind.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2019