Während sowohl bei der Behandlung der Hyperlipidämie als auch bei der Hypertonie die Gewichtsreduktion an erster Stelle steht, ist sie bei der Therapie der Herzinsuffizienz eher kontrainduziert. Der Grund: Der anabole Zustand ist mit einer besseren Fähigkeit assoziiert, mit der eingeschränkten Herzmuskelleistung zurecht zu kommen.Laura Scherber
Die Hyperlipidämie kommt relativ häufig bei Adipositas vor, besonders wenn gleichzeitig eine Insulinresistenz vorliegt. „Die Hyperlipidämie ist eigentlich keine klassische Hypercholesterinämie, sondern dadurch gekennzeichnet, dass infolge der Insulinresistenz die Triglyceride erhöht sind und das HDL-Cholesterin vermindert“, erklärt Priv. Doz. Susanne Kaser von der Universitätsklinik für Innere Medizin I der Medizinischen Universität Innsbruck. Im Rahmen der Diagnostik sollten die Blutfettwerte unbedingt überprüft werden. Bei adipösen Patienten ist zu bedenken, dass meistens weitere Komorbiditäten wie Hypertonie, Insulinresistenz und Hyperlipidämie vorliegen und die Entwicklung eines metabolischen Syndroms bedingen.
Hypertonie: häufige Komorbidität
Die Hypertonie ist multifaktoriell bedingt und stellt eine häufige Komorbidität bei Adipositas dar. Darüber hinaus steigt mit höherem Alter die Wahrscheinlichkeit, eine Hypertonie zu entwickeln. „Durch ausreichende Bewegung lässt sich der Blutdruck senken oder normal halten“, erklärt Univ. Prof. Uta Hoppe von der Universitätsklinik für Innere Medizin II an der PMU Salzburg. Da sich adipöse Patienten aber weniger bewegen, ist diese Wirkung oft nicht gewährleistet.
Durch Bewegung wird laut Hoppe das neurohumorale System günstig beeinflusst, die Gefäßspannung verringert und der Nervus vagus unterstützt. Durch ungesunde Ernährung in Kombination mit unzureichender Bewegung entsteht das metabolische Syndrom und eine neurohumorale Überaktivierung. „Weil Adipositas und Hypertonie häufig gemeinsam auftreten, sollte eine Kontrolle des Blutdrucks bei allen adipösen Patienten in der Praxis, aber auch zuhause erfolgen, da ambulante Messungen aussagekräftiger sind“, betont Hoppe. Eine dritte, häufig bei Adipositas auftretende Komorbidität, ist die Herzinsuffizienz. „Adipositas ist ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und kann über die koronare Herzkrankheit und in der Folge einen Myokardinfarkt zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz führen“, erklärt Univ. Doz. Martin Hülsmann von der Universitätsklinik für Innere Medizin II am AKH Wien. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Adipositas und Herzinsuffizienz ist laut Hülsmann aber nicht bekannt, auch wenn eine erhöhte Inzidenz durch das häufigere Auftreten eines Myokardinfarkts gegeben ist. Etwa sechs Prozent der Allgemeinbevölkerung leiden unter einer Herzinsuffizienz, bei adipösen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit relativ hoch. Die klassischen Symptome der Herzinsuffizienz sind Atemnot, Leistungseinschränkung und Beinödeme, wobei letztere bei adipösen Patienten nicht immer leicht zu erkennen sind, da die Flüssigkeitsverteilung anders ist, weiß der Experte. Es ist daher wichtig, dass Symptome wie Leistungsschwäche und Atemnot bei einem adipösen Patienten nicht primär nur auf die Adipositas zurückgeführt werden, da parallel eine Herzinsuffizienz vorliegen kann. Die Mortalitätsrate ist relativ hoch und beträgt bei der Herzinsuffizienz 40 bis 50 Prozent innerhalb von fünf Jahren, weshalb eine Therapie dringend notwendig ist. „Im Rahmen der Diagnostik sollte unbedingt ein Blutbild gemacht werden und im Fall eines erhöhten NT-pro-BNP ein Herzultraschall zur Überprüfung einer begleitenden Herzinsuffizienz“, betont Hülsmann.
Für die Therapie der Komorbiditäten Hypertonie und Hyperlipidämie stellt bei Adipositas die Reduktion des Körpergewichts die wichtigste Maßnahme dar. Bewegung führe laut Kaser zwar per se nicht unbedingt zu einer ausgeprägten Gewichtsreduktion, aber zu einer Verbesserung der Insulinsensitivität durch Reduktion der Fettgewebsmasse und Zunahme der Muskelmasse. „Je nach Grad der Adipositas hat sich kontinuierliches Ausdauertraining in Kombination mit einer langfristigen Ernährungsumstellung als günstig erwiesen“, weiß Hoppe. Während man von Radikaldiäten eher Abstand nehmen sollte, sind bei schweren Formen der Adipositas laut der Expertin auch entsprechende Magenoperationen in Betracht zu ziehen.
Laut Kaser hat sich die mediterrane Diät als sinnvollste erwiesen, da sie einerseits zu einer guten Gewichtsabnahme führen kann, das erreichte Gewicht aber gleichzeitig auch besser gehalten wird. Nicht nur bei der Hyperlipidämie, sondern auch im Hinblick auf kardiovaskuläre Risikofaktoren, scheint die mediterrane Diät langfristig den größten Benefit zu bringen. Gleichzeitig ist die Qualität der aufgenommenen Fette zu berücksichtigen, das bedeutet: ungesättigte gegenüber gesättigten Fettsäuren zu bevorzugen. „Liegt eine Insulinresistenz vor, muss man mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung vorliegt, die ebenso wie die Insulinresistenz mit einem kardiovaskulären Risiko verbunden ist“, betont Kaser. Daher ist es wichtig, zuckerhaltige Getränke und einfache Zucker zu vermeiden, um eine Erhöhung der Triglyceride und das Risiko einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung zu verringern. Da sich die Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten meist als schwierig erweist, ist eine medikamentöse Therapie der Hyperlipidämie indiziert. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um eine Statin-Therapie, mit der das LDL in den gewünschten Bereich gesenkt wird. Bei einem kleinen Prozentsatz von Patienten, die eine sehr ausgeprägte Hypertriglyceridämie haben (gemäß den neuen Guidelines über 800 Milligramm pro Deziliter) kann der Einsatz von Fibraten notwendig sein. Bei Risikopatienten beziehungsweise Patienten mit einem metabolischen Syndrom wird eine Therapie frühzeitig begonnen mit dem Ziel, das LDL-Cholesterin auf unter 100 Milligramm pro Deziliter zu senken.
Lebensstil und medikamentöse Therapie
Im Vergleich zu früher sind die neuen Leitlinien für die Behandlung der Hypertonie strenger geworden, sodass bereits ab einem systolischen Wert von 140 mm Hg Lebensstiländerungen indiziert sind und die Behandlung mit Antihypertensiva begonnen wird. Auch bei Risikopatienten – zum Beispiel bei Vorliegen eines weiteren Risikofaktors wie Typ-2-Diabetes, Prädiabetes oder einer relevanten Fettstoffwechselstörung – sollte eine medikamentöse Therapie früher eingeleitet werden. „In der Regel handelt es sich dabei um eine Dauerbehandlung mit Kombinationspräparaten, die von einer Lebensstiländerung begleitet werden sollte“, betont Hoppe. Aus kardiologischer Sicht sollten alle Risikofaktoren adäquat behandelt werden, da sie das kardiovaskuläre Risiko exponentiell steigern –, besonders für einen Myokardinfarkt, einen lnsult, Herzinsuffizienz und teilweise für die Periphere arterielle Verschlusskrankheit.
Die Basistherapie der Herzinsuffizienz umfasst entsprechende ACE-Hemmer, Betablocker sowie Spironolacton. „Wichtig ist, dass wir bei der Herzinsuffizienz ein inverses Risikoverhalten haben. Das heißt: Die Adipositas stellt eher einen positiven Faktor für den Krankheitsverlauf der Herzinsuffizienz dar“, führt Hülsmann aus. Demnach ist ein anaboler Zustand mit einer besseren Fähigkeit assoziiert, mit einer eingeschränkten Herzmuskelleistung zurechtzukommen. Daher wird bei der Komorbidität Herzinsuffizienz keine Gewichtsabnahme bei Adipositas empfohlen, sofern es sich nicht um eine Adipositas permagna handelt. Gleiches gilt laut Hülsmann für die koronare Herzkrankheit. Liegen gleichzeitig weitere Komorbiditäten vor, die eine Gewichtsreduktion erfordern, sollte das Ziel sein, die Patienten fit zu bekommen, wodurch sie automatisch mit der Zeit abnehmen. Bariatrische Therapien wie Magenverkleinerung oder Magenbypass werden heute im Gegensatz zu früher umgangen, da sie in diesen Fällen nicht mit einem positiven Krankheitsverlauf assoziiert sind.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2019