Die kurze Ära der verpflichtenden Krankenversicherung in den USA geht bald zu Ende. Ab 2019 soll der Zwang zur Krankenversicherung fallen; ebenso gehören dann die Strafzahlungen für Nicht-Versicherte der Vergangenheit an. Aktuell sind knapp 28 Millionen Bürger in den USA ohne Krankenversicherung. Nora Schmitt-Sausen
Heimlich, still und leise hat Donald Trump doch noch einen Teilerfolg im Ringen um die in konservativen Kreisen so verhasste Gesundheitsreform von Barack Obama errungen. Zum Jahreswechsel hebelten die Konservativen die individuelle Krankenversicherungspflicht aus, die der Vorgänger von Trump, Barack Obama, erstmals in den USA eingeführt hatte – innerhalb der großen Steuerreform der Republikaner. Wie das funktioniert? Die Konservativen eliminierten die Steuer- Strafzahlungen, die Amerikaner bislang begleichen mussten, wenn sie in der Steuererklärung nicht belegen konnten, dass sie krankenversichert sind. Damit bleibt das Nicht-Versichern künftig ohne Sanktionen und der Zwang zur Krankenversicherung fällt. Ab 2019 soll die Regelung greifen. Nicht nur David Blumenthal, Gesundheitsexperte und Präsident des renommierten Stiftung Commonwealth Fund, bewertet diesen Schritt als gravierend für das US-Gesundheitswesen, zumal durch die geminderten Steuereinnahmen, die künftig zu erwarten sind, auch die staatlichen Gesundheitsprogramme unter Druck geraten dürften: „Das Steuergesetz wird die wichtigste Gesundheitsgesetzgebung sein, die seit dem Affordable Care Act (Anm.: Originalbezeichnung von Obamacare) im Jahr 2010 durchgesetzt worden ist“, schreibt er in einem Gastbeitrag für das Magazin Harvard Business Review.
Die meisten Experten sind sich einig: Durch die Entscheidung der Regierung Trump, die Versicherungspflicht auszuhebeln, steht die Gesundheitsversorgung für Millionen Amerikaner einmal mehr auf der Kippe. Denn: Der Wegfall könnte den individuellen Krankenversicherungsmarkt, der unter Obamacare im Jahr 2014 neu aufgebaut worden ist, „gefährden“, wie es die Washington Korrespondentin des Magazins The Lancet formuliert. Über diesen Markt sind 18 Millionen Amerikaner versichert, vor allem Teilzeitbeschäftigte und Selbstständige.
Das Problem: Es ist zu befürchten, dass mehr Amerikaner – vor allem junge und gesunde – sich künftig die Kosten für eine Versicherung sparen werden und sich nicht mehr versichern. Die Versicherer würden dann vor allem kranke und ältere Patienten versorgen müssen. Die Folge einer solchen Entwicklung könnten deutlich ansteigende Prämien für die Versicherten sein.
Sinkender Wettbewerb, steigende Preise
Das Ende der Versicherungspflicht bedroht auch noch aus einem anderen Blickwinkel die Stabilität: Die Aussicht darauf, vor allem Kranke und Alte zu versichern, könnte Versicherer dazu bewegen, sich aus dem Markt zurückzuziehen, da sie ihren Profit gefährdet sehen. Damit könnte der Wettbewerb massiv leiden und Preise weiter ansteigen. Schon jetzt gibt es in einigen US-Bundesstaaten lediglich einen Anbieter, über den Bürger eine Krankenversicherung erwerben können, da das Geschäft nicht als lukrativ angesehen wird. Und schon jetzt haben viele US-Amerikaner, die individuell versichert sind, Schwierigkeiten, die monatlichen Abschläge für die Polizzen zu zahlen. Darüber hinaus könnte der Wegfall der Versicherungspflicht zu höheren Versicherungsprämien und zum Rückgang der Zahl der Versicherten führen.
Die Prognosen der unabhängigen Kongressbehörde Congressional Budget Office (CBO), die wirtschaftliche Auswirkungen von eingebrachten Gesetzen errechnet, gehen in dieselbe Richtung: Die Ökonomen schätzen, dass durch den Wegfall der Strafzahlung innerhalb von zehn Jahren bis zu 13 Millionen Amerikaner ohne Krankenversicherung sein werden. Vier Millionen weniger Versicherte, so die Prognose, wird es allein im ersten Jahr geben. Bei den Versicherungsprämien erwartet man einen Preisanstieg von zehn Prozent jährlich. Positive Einflüsse sind laut CBO bei den Ausgaben für Washington zu erwarten: Durch die Aufhebung der Versicherungspflicht würden im US-Haushalt in den kommenden zehn Jahren fast 340 Milliarden US-Dollar eingespart werden.
Versicherungsmarkt: gemischte Signale
Viele sind mit Prognosen über die Effekte des Wegfalls der Versicherungspflicht deutlich zurückhaltender: Man könne nicht genau sagen, wie viele Menschen ausschließlich wegen der gesetzlichen Verpflichtung eine Versicherung abgeschlossen hätten. Außerdem seien die Kosten für die individuell erworbenen Versicherungen in vielen Teilen Amerikas viel zu hoch, um für alle attraktiv zu sein, so die Kritik. „Zehn Millionen Amerikaner haben sich trotz der Versicherungspflicht dazu entschlossen, keine der durch Obamacare gesponserten Versicherungen zu kaufen, weil die Fülle der Versicherungsvorschriften die Polizzen trotz der Subventionen für viele unerschwinglich macht“, sagte Avik Roy, Präsident der Foundation for Research and Equal Opportunity gegenüber dem US-amerikanischen Sender PBS (Public Broadcasting Service).
Die jüngsten Zahlen aus dem individuellen Versicherungsmarkt zeigen allerdings, dass der Bedarf, eine Krankenversicherung abzuschließen, im Land vorhanden ist. Nach Angaben der Trump-Regierung haben allein über das zentrale Web-Portal der Regierung 8,8 Millionen Amerikaner für 2018 eine Krankenversicherung erworben. Darunter sind 2,4 Millionen Menschen, die erstmals eine Versicherung über das Portal bezogen haben. Viele haben sich dabei staatliche Unterstützung gesichert. Die Zahl der Versicherten wird noch steigen: Elf von 50 US-Bundesstaaten betreiben eigene virtuelle Versicherungsmärkte, aktuelle Zahlen dazu liegen also noch nicht vor. Fachleute und Kommentatoren bewerten diese Zahlen als umso beeindruckender, als die Regierung Trump in den vergangenen Monaten nichts unversucht gelassen hat, Obamacare – und besonders den individuellen Krankenversicherungsmarkt – zu schwächen. Damit ist die Zukunft des Gesetzes weiterhin in der Schwebe.
Allerdings gibt es auch erste Anzeichen, dass sich die Tumulte in der Gesundheitspolitik mit Blick auf die Versorgungslage insgesamt negativ auswirken: Die Zahl der Amerikaner, die nicht krankenversichert sind, ist laut einer Gallup-Erhebung im Jahr 2017 erstmals seit Jahren wieder stark gestiegen. Demnach waren fast 3,5 Millionen Amerikaner weniger versichert als im Vorjahr. Die Unversicherten-Rate liegt der Berechnung zufolge derzeit bei gut zwölf Prozent, nachdem sie 2016 unter Obamacare ein historisches Tief von rund zehn Prozent erreicht hatte. Vor der Einführung der Versicherungspflicht waren 18 Prozent der Amerikaner nicht krankenversichert.
Trump feiert seinen Erfolg
Obamacare wird in der Debatte häufig auf die Pflicht zur Krankenversicherung reduziert, auch von Präsident Trump. Den Wegfall des Versicherungszwangs wertet er als das Ende von Obamacare, „Wenn das individuelle Mandat abgeschafft ist, bedeutet das, dass Obamacare abgeschafft ist“, sagte der Präsident kurz vor Unterzeichnung der Steuerreform.
Richtig ist: Die Pflicht zur Krankenversicherung ist das Herzstück von Obamacare. Die Regierung des Demokraten argumentierte jahrelang selbst, dass sie elementar für die Stabilität des neuen Gesundheitssystems sei. Kranke zu versichern sei nur möglich, wenn durch eine Pflicht zur Versicherung auch Gesunde einzahlen. Doch Fakt ist auch: Obamacare hat in den USA zu weit größeren Veränderungen im Gesundheitswesen geführt. Durch die Reform wurde beispielsweise der Zugang zum System für sozial Bedürftige massiv ausgeweitet. Davon haben Millionen profitiert. Außerdem dürfen Versicherer Menschen mit Vorerkrankungen nicht mehr ablehnen. Neue Versicherungspolizzen beinhalten auch ein festgelegtes Mindestmaß an Leistungen. Diese und weitere Bestandteile der Reform bleiben vom Wegfall der Versicherungspflicht unberührt.
Wie schon bei den gescheiterten Versuchen der Republikaner, Obamacare gänzlich zurückzunehmen, haben sich viele zentrale US-Medizinorganisationen und Medizingesellschaften – darunter die American Medical Association (AMA) –, öffentlich gegen den Wegfall der Krankenversicherungsplicht ausgesprochen. Gehör fanden diese Stimmen bei den republikanischen Senatoren und Abgeordneten aber nicht.
Obamacare weiter im Visier
Trump will weiter daran arbeiten, einen Gegenentwurf zu Obamacare zu schaffen; er will in diesem Jahr neuerlich versuchen, ein Alternativgesetz durch den Kongress zu bringen. Wie dieses Gesetz aussehen soll, ist nicht bekannt; auch stoßen weitere Manöver nicht bei allen Republikanern auf Gegenliebe.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2018