US-Gesund­heits­po­li­tik: Ver­si­che­rungs­pflicht fällt

25.03.2018 | Themen


Die kurze Ära der ver­pflich­ten­den Kran­ken­ver­si­che­rung in den USA geht bald zu Ende. Ab 2019 soll der Zwang zur Kran­ken­ver­si­che­rung fal­len; ebenso gehö­ren dann die Straf­zah­lun­gen für Nicht-Ver­si­cherte der Ver­gan­gen­heit an. Aktu­ell sind knapp 28 Mil­lio­nen Bür­ger in den USA ohne Kran­ken­ver­si­che­rung.
Nora Schmitt-Sausen

Heim­lich, still und leise hat Donald Trump doch noch einen Teil­erfolg im Rin­gen um die in kon­ser­va­ti­ven Krei­sen so ver­hasste Gesund­heits­re­form von Barack Obama errun­gen. Zum Jah­res­wech­sel hebel­ten die Kon­ser­va­ti­ven die indi­vi­du­elle Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht aus, die der Vor­gän­ger von Trump, Barack Obama, erst­mals in den USA ein­ge­führt hatte – inner­halb der gro­ßen Steu­er­re­form der Repu­bli­ka­ner. Wie das funk­tio­niert? Die Kon­ser­va­ti­ven eli­mi­nier­ten die Steuer- Straf­zah­lun­gen, die Ame­ri­ka­ner bis­lang beglei­chen muss­ten, wenn sie in der Steu­er­erklä­rung nicht bele­gen konn­ten, dass sie kran­ken­ver­si­chert sind. Damit bleibt das Nicht-Ver­si­chern künf­tig ohne Sank­tio­nen und der Zwang zur Kran­ken­ver­si­che­rung fällt. Ab 2019 soll die Rege­lung grei­fen. Nicht nur David Blu­men­thal, Gesund­heits­ex­perte und Prä­si­dent des renom­mier­ten Stif­tung Com­mon­wealth Fund, bewer­tet die­sen Schritt als gra­vie­rend für das US-Gesund­heits­we­sen, zumal durch die gemin­der­ten Steu­er­ein­nah­men, die künf­tig zu erwar­ten sind, auch die staat­li­chen Gesund­heits­pro­gramme unter Druck gera­ten dürf­ten: „Das Steu­er­ge­setz wird die wich­tigste Gesund­heits­ge­setz­ge­bung sein, die seit dem Afford­a­ble Care Act (Anm.: Ori­gi­nal­be­zeich­nung von Oba­ma­care) im Jahr 2010 durch­ge­setzt wor­den ist“, schreibt er in einem Gast­bei­trag für das Maga­zin Har­vard Busi­ness Review. 

Die meis­ten Exper­ten sind sich einig: Durch die Ent­schei­dung der Regie­rung Trump, die Ver­si­che­rungs­pflicht aus­zu­he­beln, steht die Gesund­heits­ver­sor­gung für Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ein­mal mehr auf der Kippe. Denn: Der Weg­fall könnte den indi­vi­du­el­len Kran­ken­ver­si­che­rungs­markt, der unter Oba­ma­care im Jahr 2014 neu auf­ge­baut wor­den ist, „gefähr­den“, wie es die Washing­ton Kor­re­spon­den­tin des Maga­zins The Lan­cet for­mu­liert. Über die­sen Markt sind 18 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ver­si­chert, vor allem Teil­zeit­be­schäf­tigte und Selbstständige. 

Das Pro­blem: Es ist zu befürch­ten, dass mehr Ame­ri­ka­ner – vor allem junge und gesunde – sich künf­tig die Kos­ten für eine Ver­si­che­rung spa­ren wer­den und sich nicht mehr ver­si­chern. Die Ver­si­che­rer wür­den dann vor allem kranke und ältere Pati­en­ten ver­sor­gen müs­sen. Die Folge einer sol­chen Ent­wick­lung könn­ten deut­lich anstei­gende Prä­mien für die Ver­si­cher­ten sein. 

Sin­ken­der Wett­be­werb, stei­gende Preise 

Das Ende der Ver­si­che­rungs­pflicht bedroht auch noch aus einem ande­ren Blick­win­kel die Sta­bi­li­tät: Die Aus­sicht dar­auf, vor allem Kranke und Alte zu ver­si­chern, könnte Ver­si­che­rer dazu bewe­gen, sich aus dem Markt zurück­zu­zie­hen, da sie ihren Pro­fit gefähr­det sehen. Damit könnte der Wett­be­werb mas­siv lei­den und Preise wei­ter anstei­gen. Schon jetzt gibt es in eini­gen US-Bun­des­staa­ten ledig­lich einen Anbie­ter, über den Bür­ger eine Kran­ken­ver­si­che­rung erwer­ben kön­nen, da das Geschäft nicht als lukra­tiv ange­se­hen wird. Und schon jetzt haben viele US-Ame­ri­ka­ner, die indi­vi­du­ell ver­si­chert sind, Schwie­rig­kei­ten, die monat­li­chen Abschläge für die Poliz­zen zu zah­len. Dar­über hin­aus könnte der Weg­fall der Ver­si­che­rungs­pflicht zu höhe­ren Ver­si­che­rungs­prä­mien und zum Rück­gang der Zahl der Ver­si­cher­ten führen. 

Die Pro­gno­sen der unab­hän­gi­gen Kon­gress­be­hörde Con­gres­sio­nal Bud­get Office (CBO), die wirt­schaft­li­che Aus­wir­kun­gen von ein­ge­brach­ten Geset­zen errech­net, gehen in die­selbe Rich­tung: Die Öko­no­men schät­zen, dass durch den Weg­fall der Straf­zah­lung inner­halb von zehn Jah­ren bis zu 13 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ohne Kran­ken­ver­si­che­rung sein wer­den. Vier Mil­lio­nen weni­ger Ver­si­cherte, so die Pro­gnose, wird es allein im ers­ten Jahr geben. Bei den Ver­si­che­rungs­prä­mien erwar­tet man einen Preis­an­stieg von zehn Pro­zent jähr­lich. Posi­tive Ein­flüsse sind laut CBO bei den Aus­ga­ben für Washing­ton zu erwar­ten: Durch die Auf­he­bung der Ver­si­che­rungs­pflicht wür­den im US-Haus­halt in den kom­men­den zehn Jah­ren fast 340 Mil­li­ar­den US-Dol­lar ein­ge­spart werden. 

Ver­si­che­rungs­markt: gemischte Signale 

Viele sind mit Pro­gno­sen über die Effekte des Weg­falls der Ver­si­che­rungs­pflicht deut­lich zurück­hal­ten­der: Man könne nicht genau sagen, wie viele Men­schen aus­schließ­lich wegen der gesetz­li­chen Ver­pflich­tung eine Ver­si­che­rung abge­schlos­sen hät­ten. Außer­dem seien die Kos­ten für die indi­vi­du­ell erwor­be­nen Ver­si­che­run­gen in vie­len Tei­len Ame­ri­kas viel zu hoch, um für alle attrak­tiv zu sein, so die Kri­tik. „Zehn Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner haben sich trotz der Ver­si­che­rungs­pflicht dazu ent­schlos­sen, keine der durch Oba­ma­care gespon­ser­ten Ver­si­che­run­gen zu kau­fen, weil die Fülle der Ver­si­che­rungs­vor­schrif­ten die Poliz­zen trotz der Sub­ven­tio­nen für viele uner­schwing­lich macht“, sagte Avik Roy, Prä­si­dent der Foun­da­tion for Rese­arch and Equal Oppor­tu­nity gegen­über dem US-ame­ri­ka­ni­schen Sen­der PBS (Public Broad­cas­ting Service). 

Die jüngs­ten Zah­len aus dem indi­vi­du­el­len Ver­si­che­rungs­markt zei­gen aller­dings, dass der Bedarf, eine Kran­ken­ver­si­che­rung abzu­schlie­ßen, im Land vor­han­den ist. Nach Anga­ben der Trump-Regie­rung haben allein über das zen­trale Web-Por­tal der Regie­rung 8,8 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner für 2018 eine Kran­ken­ver­si­che­rung erwor­ben. Dar­un­ter sind 2,4 Mil­lio­nen Men­schen, die erst­mals eine Ver­si­che­rung über das Por­tal bezo­gen haben. Viele haben sich dabei staat­li­che Unter­stüt­zung gesi­chert. Die Zahl der Ver­si­cher­ten wird noch stei­gen: Elf von 50 US-Bun­des­staa­ten betrei­ben eigene vir­tu­elle Ver­si­che­rungs­märkte, aktu­elle Zah­len dazu lie­gen also noch nicht vor. Fach­leute und Kom­men­ta­to­ren bewer­ten diese Zah­len als umso beein­dru­cken­der, als die Regie­rung Trump in den ver­gan­ge­nen Mona­ten nichts unver­sucht gelas­sen hat, Oba­ma­care – und beson­ders den indi­vi­du­el­len Kran­ken­ver­si­che­rungs­markt – zu schwä­chen. Damit ist die Zukunft des Geset­zes wei­ter­hin in der Schwebe. 

Aller­dings gibt es auch erste Anzei­chen, dass sich die Tumulte in der Gesund­heits­po­li­tik mit Blick auf die Ver­sor­gungs­lage ins­ge­samt nega­tiv aus­wir­ken: Die Zahl der Ame­ri­ka­ner, die nicht kran­ken­ver­si­chert sind, ist laut einer Gal­lup-Erhe­bung im Jahr 2017 erst­mals seit Jah­ren wie­der stark gestie­gen. Dem­nach waren fast 3,5 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner weni­ger ver­si­chert als im Vor­jahr. Die Unver­si­cher­ten-Rate liegt der Berech­nung zufolge der­zeit bei gut zwölf Pro­zent, nach­dem sie 2016 unter Oba­ma­care ein his­to­ri­sches Tief von rund zehn Pro­zent erreicht hatte. Vor der Ein­füh­rung der Ver­si­che­rungs­pflicht waren 18 Pro­zent der Ame­ri­ka­ner nicht krankenversichert. 

Trump fei­ert sei­nen Erfolg 

Oba­ma­care wird in der Debatte häu­fig auf die Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung redu­ziert, auch von Prä­si­dent Trump. Den Weg­fall des Ver­si­che­rungs­zwangs wer­tet er als das Ende von Oba­ma­care, „Wenn das indi­vi­du­elle Man­dat abge­schafft ist, bedeu­tet das, dass Oba­ma­care abge­schafft ist“, sagte der Prä­si­dent kurz vor Unter­zeich­nung der Steuerreform. 

Rich­tig ist: Die Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung ist das Herz­stück von Oba­ma­care. Die Regie­rung des Demo­kra­ten argu­men­tierte jah­re­lang selbst, dass sie ele­men­tar für die Sta­bi­li­tät des neuen Gesund­heits­sys­tems sei. Kranke zu ver­si­chern sei nur mög­lich, wenn durch eine Pflicht zur Ver­si­che­rung auch Gesunde ein­zah­len. Doch Fakt ist auch: Oba­ma­care hat in den USA zu weit grö­ße­ren Ver­än­de­run­gen im Gesund­heits­we­sen geführt. Durch die Reform wurde bei­spiels­weise der Zugang zum Sys­tem für sozial Bedürf­tige mas­siv aus­ge­wei­tet. Davon haben Mil­lio­nen pro­fi­tiert. Außer­dem dür­fen Ver­si­che­rer Men­schen mit Vor­er­kran­kun­gen nicht mehr ableh­nen. Neue Ver­si­che­rungs­po­liz­zen beinhal­ten auch ein fest­ge­leg­tes Min­dest­maß an Leis­tun­gen. Diese und wei­tere Bestand­teile der Reform blei­ben vom Weg­fall der Ver­si­che­rungs­pflicht unberührt. 

Wie schon bei den geschei­ter­ten Ver­su­chen der Repu­bli­ka­ner, Oba­ma­care gänz­lich zurück­zu­neh­men, haben sich viele zen­trale US-Medi­zinor­ga­ni­sa­tio­nen und Medi­zin­ge­sell­schaf­ten – dar­un­ter die Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion (AMA) –, öffent­lich gegen den Weg­fall der Kran­ken­ver­si­che­rungsplicht aus­ge­spro­chen. Gehör fan­den diese Stim­men bei den repu­bli­ka­ni­schen Sena­to­ren und Abge­ord­ne­ten aber nicht. 

Oba­ma­care wei­ter im Visier 

Trump will wei­ter daran arbei­ten, einen Gegen­ent­wurf zu Oba­ma­care zu schaf­fen; er will in die­sem Jahr neu­er­lich ver­su­chen, ein Alter­na­tiv­ge­setz durch den Kon­gress zu brin­gen. Wie die­ses Gesetz aus­se­hen soll, ist nicht bekannt; auch sto­ßen wei­tere Manö­ver nicht bei allen Repu­bli­ka­nern auf Gegenliebe.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2018