Exper­ten-Round-Table HNO: Mit­ein­an­der statt gegeneinander

15.07.2018 | Themen


Mehr Pati­en­ten bei ins­ge­samt knap­pe­ren Res­sour­cen – ange­sichts die­ser Rah­men­be­din­gun­gen ist das gegen­sei­tige Ver­ständ­nis von nie­der­ge­las­se­nen HNO-Ärz­ten und Spi­tals­ärz­ten umso wich­ti­ger für eine zufrie­den­stel­lende fach­ärzt­li­che Ver­sor­gung, erklär­ten Exper­ten bei einem von der ÖÄZ ver­an­stal­te­ten Round-Table.
Agnes M. Mühlgassner

Jeder vierte der rund jähr­lich 40.000 Pati­en­ten, die ambu­lant an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für HNO am Wie­ner AKH betreut wer­den, kommt wegen eines Pro­blems am Ohr. „Lei­der kom­men viel zu viele Pati­en­ten ohne jeg­li­che Zuwei­sung ein­fach zu uns in die Ambu­lanz“, sagt Univ. Prof. Wolf-Die­ter Baum­gart­ner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Hals‑, Nasen‑, Ohren­krank­hei­ten der Med- Uni Wien. Zwei Fak­to­ren hät­ten über­dies zu einer Ver­schär­fung der Situa­tion bei­getra­gen: zum einen die Umset­zung des Kran­ken­an­stal­ten-Arbeits­zeit­ge­set­zes, zum ande­ren die Nicht- Auf­sto­ckung des medi­zi­ni­schen Per­so­nals. Wobei in den letz­ten Jah­ren die Ambu­lanz­kon­takte „mit Rück­halt der ärzt­li­chen Direk­tion“ (Baum­gart­ner) von ursprüng­lich rund 75.000 im Jahr 2013 um rund ein Drit­tel redu­ziert wur­den. Er führt noch einen wei­te­ren Aspekt ins Tref­fen: „Jeder zweite Pati­ent hat nicht mehr Deutsch als Mut­ter­spra­che. Das bringt im All­tag Anfor­de­run­gen mit sich, für die wir nach wie vor weder struk­tu­rell noch per­so­nell gerüs­tet sind.“ All das vor dem Hin­ter­grund, dass es zu einer Aus­dün­nung der HNO-fach­ärzt­li­chen Ver­sor­gung im nie­der­ge­las­se­nen Bereich gekom­men ist: Der­zeit gibt es weni­ger Kas­sen­ver­träge für HNO als bei­spiels­weise im Jahr 1975. „Allein in Wien feh­len min­des­tens zehn Kas­sen­ver­trags­arzt­stel­len“, so die Ana­lyse von Baumgartner. 

Univ. Doz. Wolf­gang Luxen­ber­ger, Fach­grup­pen­ob­mann HNO in der ÖÄK, bestä­tigt: „Für die GKK ist das aus betriebs­wirt­schaft­li­cher Sicht sinn­voll, wenn Pati­en­ten in der Spi­tals­am­bu­lanz lan­den. Aus volks­wirt­schaft­li­cher Sicht ist es natür­lich ein Feh­ler.“ Medi­zi­nisch betrach­tet seien spe­zi­ell Mit­tel­ohr-Erkran­kun­gen im Erwach­se­nen­al­ter „a sign of bad medi­cal care“ wäh­rend der Kin­der- und Jugend­jahre, betont Luxen­ber­ger, was sich anhand gehäuf­ter Mit­tel­ohr­pro­bleme bei Pati­en­ten mit Migra­ti­ons­hin­ter­grund zeige. 

Tho­mas Keint­zel, Lei­ter der Abtei­lung für Hals‑, Nasen‑, Ohren­krank­hei­ten am Kli­ni­kum Wels-Gries­kir­chen, ist mit einer ver­gleich­ba­ren Ent­wick­lung kon­fron­tiert. Wels – eine Stadt mit einem höhe­ren Anteil an Per­so­nen mit Migra­ti­ons­hin­ter­grund – weise eine im Ver­gleich zur öster­rei­chi­schen Bevöl­ke­rung höhe­ren Anteil an Ohren­er­kran­kun­gen auf. Die Erklä­rung dafür ist laut Keint­zel ein­fach: „Die Basis­ver­sor­gung ist in Öster­reich ein­fach eine andere als in den Län­dern, aus denen die Migran­ten stam­men.“ Unbe­han­delte Poly­pen und Rachen­man­deln oder auch ein nicht behan­del­ter Tuben­ka­tarrh führ­ten dann oft erst 20 oder 30 Jahre spä­ter zu einer chro­ni­schen Mit­tel­oh­rerkran­kung, die dann oft nur noch chir­ur­gisch zu sanie­ren sei. 

Doch auch bei hei­mi­schen Kin­dern häu­fen sich die Fälle, dass bei not­wen­di­gen Ein­grif­fen, wenn kon­ser­va­tive Maß­nah­men nicht zum erwünsch­ten Erfolg geführt haben, mit größ­tem Wider­stand der Eltern zu rech­nen ist. Was hier ver­schleppt wird, sieht Baum­gart­ner an der Kli­nik und „es sind mehr als Ein­zel­fälle“. Er regis­triert eine gewisse Ver­schie­bung des Pati­en­ten­guts mit mehr und mehr Cho­le­ste­ato­men ähn­lich den Erkran­kungs­zah­len wie in den 1970er Jah­ren und dann Anfang der 1980er Jahre. Auch gäbe es zuneh­mend Fälle von oto­ge­nen Abszes­sen – „spe­zi­ell bei Kin­dern von post­mo­der­nen-bio-alter­na­ti­ven Eltern, wo es dann wirk­lich zu dra­ma­ti­schen Situa­tio­nen kommt.“ 

Einen ein­fa­chen Tipp für die Pra­xis, wie man leicht über­prü­fen kann, ob es sich um eine Schall­lei­tungs­stö­rung han­delt, hat Baum­gart­ner: Wenn der Pati­ent mit dem Handy vor dem Ohr weni­ger hört als wenn er das Handy direkt an den Kno­chen presst. Dann hat er eine Mit­tel­ohr­pro­ble­ma­tik – und nicht alle müs­sen ope­riert wer­den. Es gibt hier sehr viele Erkran­kun­gen, bei denen man mit der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie durch­aus weiterkommt. 

Bea­trix Thal­ham­mer, HNO-Fach­ärz­tin an der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung in Wien, gibt zu beden­ken, dass das Spek­trum der Mit­tel­oh­rerkran­kun­gen sehr breit gefä­chert ist und des­halb die The­ra­pien – sei es kon­ser­va­tiv oder ope­ra­tiv – für jeden Pati­en­ten indi­vi­du­ell ange­passt wer­den müs­sen. Auch die Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung ver­zeich­net einen deut­li­chen Zuwachs an HNO-Pati­en­ten in den letz­ten Jah­ren. „Grund dafür sind immer mehr ope­ra­tive Mög­lich­kei­ten, Indi­ka­tio­nen und das Bevöl­ke­rungs­wachs­tum, wes­halb auch die OP-Kapa­zi­tät erhöht wer­den musste.“ 

Enor­mer Patientenzustrom 

Und auch die Kran­ken­häu­ser muss­ten auf den enor­men Pati­en­ten­zu­strom reagie­ren, wie Thal­ham­mer wei­ter aus­führt: „Der große Pati­en­ten­an­drang an unsere Ambu­lanz hat schon vor vie­len Jah­ren dazu geführt, dass wir zusätz­li­che OP-Kapa­zi­tä­ten bekom­men haben. Es sind auch quer über alle Berei­che in unse­rem Fach die Zahl der Ope­ra­tio­nen ins­ge­samt mehr gewor­den, was zu einem Teil ja dadurch begrün­det ist, dass die Bevöl­ke­rung stän­dig wächst.“ 

Die Uni­ver­si­täts­kli­nik habe „Schritt­macher­funk­tion“ für sämt­li­che Implan­tate, betont Baum­gart­ner. Er begrüßt, dass mitt­ler­weile Implan­ta­tio­nen auch an ande­ren Kran­ken­häu­sern erfol­gen, denn „wir haben gar nicht die bud­ge­tä­ren Mög­lich­kei­ten, alle Pati­en­ten, die implan­tiert wer­den müss­ten, im AKH zu ver­sor­gen.“ Der­zeit wer­den jähr­lich rund 100 Coch­lea-Implan­tate am AKH gesetzt sowie rund 15 Soundbridge/​Bonebridge.

Den Bedarf an Coch­lea-Implan­ta­ten für Wels-Gries­kir­chen bezif­fert Keint­zel mit rund 100 pro Jahr; aktu­ell kön­nen der­zeit rund 70 Implan­tate (aktive Mit­tel­ohr­im­plan­tate plus Coch­lea- Implan­tate) ein­ge­setzt wer­den – wobei der­zeit schon mit einer War­te­zeit von rund einem Jahr zu rech­nen ist. „Auch die Poli­tik sollte hier ein ent­spre­chen­des Bewusst­sein dafür haben“, unter­streicht Keint­zel. Zwar könne man anhand der Gebur­ten­rate bei Kin­dern den unge­fäh­ren jähr­li­chen Bedarf errech­nen, „nicht anti­zi­pier­bar“ seien aller­dings Unfälle, etwa Motor­rad­un­fälle, die eine ent­spre­chende Ver­sor­gung erfordern. 

Ein­hel­lige Zustim­mung in der Exper­ten­runde fin­det der Vor­schlag von Luxen­ber­ger, im Mut­ter-Kind-Pass eine zusätz­li­che HNO-fach­ärzt­li­che Unter­su­chung ein­zu­füh­ren – idea­ler­weise zwi­schen dem vier­ten und fünf­ten Lebens­jahr, weil die Kin­der zu die­sem Zeit­punkt schon eine gewisse Reife erreicht haben. Auch sollte künf­tig das Ergeb­nis des Neu­ge­bo­re­nen-Scree­nings doku­men­tiert wer­den, for­dert Alex­an­dra Zam­ber­ger, nie­der­ge­las­sene HNO-Fach­ärz­tin in Wien. Sie hat mitt­ler­weile sogar zwei Hör­ka­bi­nen, die „rund um die Uhr in Betrieb sind“. Hör­tests bei­spiels­weise führt sie „erfolg­reich“ (Zam­ber­ger) schon bei Drei- und Vier­jäh­ri­gen durch. „Die Kin­der sind dann geis­tig so reif, dass sie den nor­ma­len Sprach-Hör-Test gut machen kön­nen und auch schaffen.“ 

In Ober­ös­ter­reich habe man seit vie­len Jah­ren ein ent­spre­chen­des Sys­tem eta­bliert, berich­tet Tho­mas Keint­zel. In Zusam­men­ar­beit mit der Gesund­heits­ab­tei­lung des Lan­des Ober­ös­ter­reich und dem Insti­tut für Sin­nes- und Sprach­neu­ro­lo­gie wurde ein Tracking-Sys­tem ent­wi­ckelt, in das alle im Spi­tal gebo­re­nen Kin­der gemel­det wer­den. „So haben wir auch einen Über­blick, ob alle Kin­der zum Scree­ning kom­men. Wenn nicht, wird nach­te­le­fo­niert“, so Keint­zel. Auf diese Weise wer­den 96 Pro­zent aller Säug­linge – Haus­ge­bur­ten aus­ge­nom­men – erfasst. 

Luxen­ber­ger macht auf einen wei­te­ren Punkt auf­merk­sam: „Es ist auch wich­tig, dass man ein­an­der ver­steht. Ein Kli­ni­ker muss wis­sen, wie es in einer Ordi­na­tion zugeht, dass man nicht Stun­den Zeit hat, sich mit einem Pati­en­ten zu befas­sen. Aber man kennt den Ver­lauf der Erkran­kung meist über Monate und wenn man sich schließ­lich zu einer Ein­wei­sung ins Spi­tal ent­schließt, dann hat sich der­je­nige in der Regel auch etwas über­legt. Das sollte ernst genom­men wer­den.“ Min­des­tens ebenso wich­tig ist sei­ner Ansicht nach die Schnitt­stelle zwi­schen All­ge­mein­me­di­zi­ner und dem HNO-Fach­arzt. Dass die HNO in der Aus­bil­dung von All­ge­mein­me­di­zi­nern nur noch ein Wahl­fach ist, könnte „in Zukunft Pro­bleme machen“, fürch­tet Luxen­ber­ger. „Denn mit gut aus­ge­bil­de­ten Kol­le­gen arbei­tet man ein­fach bes­ser zusam­men als mit jenen, die sich nur dar­auf kon­zen­trie­ren, Über­wei­sun­gen zu schrei­ben.“ Dass die Zusam­men­ar­beit zwi­schen nie­der­ge­las­se­nen HNO-Fach­ärz­ten und dem Spi­tal wich­tig ist, darin sind sich die Dis­kus­si­ons­teil­neh­mer einig. Und sie kon­sta­tie­ren, dass in der HNO die Zahl der jun­gen Ärz­tin­nen und Ärzte ins­ge­samt abnimmt. Liegt es am man­geln­den Inter­esse für das Fach? „Nein“, meint Baum­gart­ner. „Es gibt ein­fach zu wenig und es stu­die­ren auch viel weni­ger als frü­her. Jetzt beginnt ein­fach der Ärz­te­man­gel. Und das merkt man auch.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2018