Paper of the Month: Sys­te­ma­ti­sches Feedback 

15.07.2018 | Service


Mit den Aus­wir­kun­gen von sys­te­ma­ti­schem Feed­back und kol­le­gia­lem Aus­tausch zwi­schen Ärz­ten auf der Not­fall­sta­tion befasst sich der fol­gende Beitrag.

Freund et al. unter­such­ten in ihrer Stu­die (JAMA Inter­nal Medi­cine, 2018), ob der sys­te­ma­ti­sche Aus­tausch zwi­schen zwei Not­fall­ärz­ten die Häu­fig­keit von uner­wünsch­ten Ereig­nis­sen redu­ziert. Dabei wur­den sechs Not­auf­nah­men von fran­zö­si­schen Spi­tä­lern Clus­ter-ran­do­mi­siert; drei davon führ­ten zunächst die Inter­ven­tion ein, gefolgt von einer Kon­troll-Peri­ode. Die drei ande­ren Not­auf­nah­men behan­del­ten zunächst in einer Kon­troll-Peri­ode wie bis­her und führ­ten dann die Inter­ven­tion ein (2‑Period Cross­over). Jede Peri­ode dau­erte zehn Tage, unter­bro­chen von einer ein­mo­na­ti­gen Aus­wasch-Phase. Die Inter­ven­tion bestand in einem sys­te­ma­ti­schen, kur­zen Aus­tausch der Ärzte von der Not­fall­sta­tion („cross-check“) mit einem Kol­le­gen („Peer“). Dafür tra­fen sie sich zu fixen Zei­ten drei­mal täg­lich und spra­chen über die aktu­ell von ihnen behan­del­ten Pati­en­ten: die medi­zi­ni­sche Situa­tion, die bis­he­ri­gen Maß­nah­men und Befunde sowie der wei­tere Behand­lungs­plan. Im Aus­tausch erhiel­ten die Kol­le­gen ein Feed­back und Ein­schät­zun­gen. Für die Ana­lyse wur­den je Stu­di­en­tag und Not­auf­nahme 14 Pati­en­ten zufäl­lig aus­ge­wählt, wenn sie tags­über auf der Not­auf­nahme behan­delt wur­den und nicht in die tiefste Risi­ko­gruppe tria­giert wor­den waren. 

Die unter­such­ten End­punkte der Stu­die waren medi­zi­ni­sche Feh­ler („near miss“ mit Scha­dens­po­ten­tial, aber ohne Schä­di­gung) sowie ver­meid­bare uner­wünschte Ereig­nisse (mit Schä­di­gung). Die Daten wur­den in einem zwei­stu­fi­gen Ver­fah­ren aus den elek­tro­ni­schen Kran­ken­ge­schich­ten anhand eines Pro­to­kolls extra­hiert. Zwei ver­blin­dete Gut­ach­ter iden­ti­fi­zier­ten und bewer­te­ten poten­ti­elle Ereig­nisse. Ins­ge­samt wur­den 1.680 Pati­en­ten eva­lu­iert. Die Tref­fen für den Aus­tausch dau­er­ten durch­schnitt­lich neun Minu­ten, wobei im Schnitt sie­ben Pati­en­ten bespro­chen wur­den. In der Inter­ven­ti­ons­gruppe wurde die Inter­ven­tion bei 32 Pro­zent der Pati­en­tIn­nen nicht durch­ge­führt, weil sie zwi­schen zwei Tref­fen auf­ge­nom­men und wie­der ent­las­sen wur­den. Tat­säch­lich waren diese Pati­en­ten deut­lich weni­ger schwer erkrankt als jene mit peer-Feed­back. Bei 144 (8,6 Pro­zent) der 1.680 Pati­en­ten wurde ein Ereig­nis („near miss“ oder Scha­den) gefun­den. In der Inter­ven­ti­ons­gruppe mit Peer-Feed­back waren es 54 Ereig­nisse bei 840 Pati­en­ten (6,4 Pro­zent), in der Kon­troll­gruppe 90 Ereig­nisse bei 840 Pati­en­ten (10,7 Pro­zent). Die rela­tive Risi­ko­re­duk­tion beträgt 40 Pro­zent, die abso­lute Risi­ko­re­duk­tion 4,3 Pro­zent. Die Anzahl der Pati­en­ten, bei denen eine Inter­ven­tion erfol­gen müsste, um ein Ereig­nis zu ver­mei­den, beträgt 24. 

Der stärkste Effekt wurde bei den „near mis­ses“ gefun­den. Hier gab es 49 (5,8 Pro­zent) in der Kon­troll­gruppe und 26 (3,1 Pro­zent) in der Inter­ven­ti­ons­gruppe (rela­tive Risi­ko­re­duk­tion 47 Pro­zent). Bei den als ver­meid­bar ein­ge­schätz­ten schwe­ren Schä­di­gun­gen gab es kei­nen signi­fi­kan­ten Effekt (25; 3,0 Pro­zent) in der Inter­ven­ti­ons­gruppe und 35 (4,2 Pro­zent) in der Kon­troll­gruppe). Die Rei­hen­folge von Inter­ven­ti­ons- und Kon­troll­phase hatte kei­nen signi­fi­kan­ten Effekt. 

Den schwer­wie­gen­den ver­meid­ba­ren uner­wünsch­ten Ereig­nis­sen lagen beson­ders häu­fig Feh­ler im Manage­ment der Sep­sis zugrunde (24 Fälle zum Bei­spiel Zeit bis zur Anti­bio­tika-The­ra­pie). Deut­lich sel­te­ner wur­den Feh­ler im Manage­ment des aku­ten Herz­ver­sa­gens fest­ge­stellt (sechs Fälle) sowie Feh­ler bei Pati­en­ten mit Anti­ko­agu­lan­tien (vier Fälle). 

Die Stu­die doku­men­tiert in hoher metho­di­scher Qua­li­tät, dass mit dem sys­te­ma­ti­schen kol­le­gia­len Feed­back Pati­en­ten auf der Not­fall­sta­tion von einer ärzt­li­chen Zweit-Ein­schät­zung pro­fi­tie­ren, die sonst regu­lär nicht vor­ge­se­hen ist. Bei sta­tio­när auf­ge­nom­men Pati­en­ten gibt es im Rah­men von Über­ga­ben oder Visi­ten einen Peer-Aus­tausch, wenn­gleich auch in der Regel nicht sys­te­ma­tisch. Es ist unklar, ob in der Stu­die tat­säch­lich Hin­weise des Peers zu einer Anpas­sung der Behand­lungs­pläne führ­ten oder ob die Zusam­men­fas­sung und Prä­sen­ta­tion des Falls und der eige­nen Über­le­gun­gen die behan­deln­den Ärzte selbst zum Erken­nen eines Feh­lers oder zur Adap­tion der Behand­lung gelei­tet hat. Eine Limi­ta­tion der Stu­die ist, dass nur Pati­en­ten auf­ge­nom­men wur­den, die tags­über an Werk­ta­gen behan­delt wur­den. Ob und wie ein kol­le­gia­les Feed­back nachts und an Wochen­en­den bei gerin­ger per­so­nel­ler Aus­stat­tung umge­setzt wer­den kann, ist unklar. Mög­li­cher­weise wür­den aber gerade dann die Pati­en­ten davon profitieren. 

*) Prof. Dr. Die­ter Schwap­pach, Pati­en­ten­si­cher­heit Schweiz



© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2018