Paper of the Month: Root Cause Ana­ly­sis: Maß­nah­men wenig effektiv

25.03.2018 | Ser­vice


In der über­wie­gen­den Zahl der Fälle sind Maß­nah­men, die nach schwe­ren Zwi­schen­fäl­len in Root Cause Ana­ly­sis (RCA) abge­lei­tet wer­den, wenig nach­hal­tig und effektiv.

In ihrer Stu­die „Are root cause ana­ly­ses recom­men­da­ti­ons effec­tive and sus­tainable? (Inter­na­tio­nal Jour­nal for qua­lity in health care, 2018) unter­such­ten Peter Hib­bert vom Aus­tra­lian Insti­tute of Health Inno­va­tion an der Mac­qua­rie Uni­ver­sity in Sid­ney et al., wel­che Art von Maß­nah­men in Root-Cause-Ana­­ly­­sis (RCAs) abge­lei­tet wird. Dazu wer­te­ten sie die schrift­li­chen Berichte zu 227 RCAs aus, die in Aus­tra­lien nach schwe­ren Zwi­schen­fäl­len zwi­schen 2010 und 2015 ange­fer­tigt wur­den. Es han­delt sich um schwere, melde- und auf­ar­bei­tungs­pflich­tige Ereig­nisse, bei denen Pati­en­ten zu Scha­den kamen: etwa wur­den unab­sicht­lich Fremd­kör­per im Pati­en­ten hin­ter­las­sen. Die in den Ana­ly­sen abge­lei­te­ten Maß­nah­men wur­den durch Exper­ten hin­sicht­lich ihrer „Stärke“ beurteilt. 

Dafür wurde ein bekann­tes Kate­go­rien­sys­tem ver­wen­det, das Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men in „starke“, „mitt­lere“ und „schwa­che“ Maß­nah­men ein­teilt. Starke Maß­nah­men sind bei einer Imple­men­tie­rung nach­hal­tig und effek­tiv, ohne sich dabei auf das „rich­tige“ Ver­hal­ten von Indi­vi­duen zu ver­las­sen. So gel­ten etwa bau­li­che Maß­nah­men, Ände­run­gen in der IT oder am Arbeits­ma­te­rial, aber auch kul­tu­rel­ler Wan­del als starke Maß­nah­men. Schwa­che Maß­nah­men zie­len auf das Ver­hal­ten von Indi­vi­duen ab, das grund­sätz­lich durch viele Fak­to­ren beein­flusst wird (zum Bei­spiel Auf­merk­sam­keit, Ermü­dung). Typi­sche schwa­che Maß­nah­men sind Wei­sun­gen oder Schu­lun­gen, deren nach­hal­tige Wirk­sam­keit unwahr­schein­li­cher ist. In den 227 RCAs wur­den 1.137 Maß­nah­men zur Prä­ven­tion aus­ge­spro­chen (durch­schnitt­lich fünf pro Ereig­nis). Von die­sen wur­den acht Pro­zent als „stark“, 44 Pro­zent als „mit­tel“ und 48 Pro­zent als „schwach“ beur­teilt. In 31 RCAs (15 Pro­zent) wur­den aus­schließ­lich schwa­che Maß­nah­men emp­foh­len. Die am häu­figs­ten emp­foh­le­nen Maß­nah­men waren „Anpas­sung von Rege­lun­gen, Wei­sun­gen, Doku­men­ta­tion“, „Trai­ning und Aus­bil­dung“, und „Ent­wick­lung von neuen Rege­lun­gen, Wei­sun­gen“. Zwei Drit­tel aller Emp­feh­lun­gen fal­len in diese drei Kategorien. 

Wie die Unter­su­chung von Hib­bert et al. zeigt, ist die weit über­wie­gende Mehr­zahl der in RCAs abge­lei­te­ten Maß­nah­men nach schwe­ren Zwi­schen­fäl­len wenig effek­tiv und nach­hal­tig. Wer­den diese Maß­nah­men und keine wei­te­ren, wirk­sa­me­ren Akti­vi­tä­ten umge­setzt, ist ein sub­stan­ti­el­ler Bei­trag zur Prä­ven­tion von ähn­lich schwe­ren Zwi­schen­fäl­len unwahrscheinlich.

Die Ergeb­nisse sind auch des­halb so prä­gnant, weil sie sich auf ein Set von klar defi­nier­ten, schwe­ren und grund­sätz­lich ver­meid­ba­ren Zwi­schen­fäl­len („never events“) bezie­hen. Das Auf­tre­ten die­ser Ereig­nisse würde mit der Umset­zung star­ker Maß­nah­men im Ver­gleich zu schwa­chen Maß­nah­men wahr­schein­lich deut­lich oder sogar voll­stän­dig redu­ziert wer­den. Die Autoren ver­mu­ten, dass die Tiefe der Ursa­chen­ana­lyse ein Grund dafür ist, dass pri­mär schwa­che Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men abge­lei­tet wer­den. Beschränkt sich eine Ana­lyse bei­spiels­weise auf den „akti­ven Feh­ler“ einer Per­son (zum Bei­spiel die Ver­wechs­lung eines Medi­ka­ments), ist es nahe­lie­gend, eine Maß­nahme abzu­lei­ten, die sich auf die­sen Umstand bezieht (zum Bei­spiel mensch­li­che Dop­pel­kon­trolle). Wer­den in der Ana­lyse hin­ge­gen auch die Umstände unter­sucht, unter denen der Feh­ler erfolgt ist (zum Bei­spiel täu­schend ähn­li­che Medi­ka­men­ten­ver­pa­ckun­gen), liegt eine starke Maß­nahme, näm­lich das Re- Design der Ver­pa­ckung, näher. Eine wei­tere Ursa­che für die Ablei­tung von pri­mär schwa­chen Maß­nah­men wird darin ver­mu­tet, dass starke Maß­nah­men häu­fig initial sehr viel mehr Auf­wand bedeu­ten und oft nur mit­­­tel- oder lang­fris­tig umsetz­bar sind. Sol­che Erfah­run­gen der „Läh­mung“ kön­nen Betei­ligte unbe­wusst dazu ver­lei­ten, schnel­ler und ein­fa­cher umsetz­bare Maß­nah­men zu bevor­zu­gen, auch wenn diese nicht effek­tiv und nach­hal­tig sind. 

Diese Ergeb­nisse laden dazu ein, ernst­haft über die bis­he­rige Pra­xis von Ursa­chen- und Feh­ler­ana­ly­sen nach­zu­den­ken. Zum einen könnte die Maß­­nah­­men-Stärke bereits stär­ker im RCA­Pro­zess ein­ge­bet­tet sein oder die­ser Fokus durch Fach­per­so­nen mit ent­spre­chen­der Exper­tise begüns­tigt wer­den. Zum ande­ren meh­ren sich die Belege, dass zumin­dest bei schwe­ren Zwi­schen­fäl­len kon­zer­tierte Akti­vi­tä­ten (zum Bei­spiel auf natio­na­ler Ebene) eher zur Ablei­tung und Umset­zung von star­ken Maß­nah­men füh­ren können. 


*) Prof. Dr. Die­ter Schwap­pach, Pati­en­ten­si­cher­heit Schweiz

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2018