In der überwiegenden Zahl der Fälle sind Maßnahmen, die nach schweren Zwischenfällen in Root Cause Analysis (RCA) abgeleitet werden, wenig nachhaltig und effektiv.
In ihrer Studie „Are root cause analyses recommendations effective and sustainable? (International Journal for quality in health care, 2018) untersuchten Peter Hibbert vom Australian Institute of Health Innovation an der Macquarie University in Sidney et al., welche Art von Maßnahmen in Root-Cause-Analysis (RCAs) abgeleitet wird. Dazu werteten sie die schriftlichen Berichte zu 227 RCAs aus, die in Australien nach schweren Zwischenfällen zwischen 2010 und 2015 angefertigt wurden. Es handelt sich um schwere, melde- und aufarbeitungspflichtige Ereignisse, bei denen Patienten zu Schaden kamen: etwa wurden unabsichtlich Fremdkörper im Patienten hinterlassen. Die in den Analysen abgeleiteten Maßnahmen wurden durch Experten hinsichtlich ihrer „Stärke“ beurteilt.
Dafür wurde ein bekanntes Kategoriensystem verwendet, das Präventionsmaßnahmen in „starke“, „mittlere“ und „schwache“ Maßnahmen einteilt. Starke Maßnahmen sind bei einer Implementierung nachhaltig und effektiv, ohne sich dabei auf das „richtige“ Verhalten von Individuen zu verlassen. So gelten etwa bauliche Maßnahmen, Änderungen in der IT oder am Arbeitsmaterial, aber auch kultureller Wandel als starke Maßnahmen. Schwache Maßnahmen zielen auf das Verhalten von Individuen ab, das grundsätzlich durch viele Faktoren beeinflusst wird (zum Beispiel Aufmerksamkeit, Ermüdung). Typische schwache Maßnahmen sind Weisungen oder Schulungen, deren nachhaltige Wirksamkeit unwahrscheinlicher ist. In den 227 RCAs wurden 1.137 Maßnahmen zur Prävention ausgesprochen (durchschnittlich fünf pro Ereignis). Von diesen wurden acht Prozent als „stark“, 44 Prozent als „mittel“ und 48 Prozent als „schwach“ beurteilt. In 31 RCAs (15 Prozent) wurden ausschließlich schwache Maßnahmen empfohlen. Die am häufigsten empfohlenen Maßnahmen waren „Anpassung von Regelungen, Weisungen, Dokumentation“, „Training und Ausbildung“, und „Entwicklung von neuen Regelungen, Weisungen“. Zwei Drittel aller Empfehlungen fallen in diese drei Kategorien.
Wie die Untersuchung von Hibbert et al. zeigt, ist die weit überwiegende Mehrzahl der in RCAs abgeleiteten Maßnahmen nach schweren Zwischenfällen wenig effektiv und nachhaltig. Werden diese Maßnahmen und keine weiteren, wirksameren Aktivitäten umgesetzt, ist ein substantieller Beitrag zur Prävention von ähnlich schweren Zwischenfällen unwahrscheinlich.
Die Ergebnisse sind auch deshalb so prägnant, weil sie sich auf ein Set von klar definierten, schweren und grundsätzlich vermeidbaren Zwischenfällen („never events“) beziehen. Das Auftreten dieser Ereignisse würde mit der Umsetzung starker Maßnahmen im Vergleich zu schwachen Maßnahmen wahrscheinlich deutlich oder sogar vollständig reduziert werden. Die Autoren vermuten, dass die Tiefe der Ursachenanalyse ein Grund dafür ist, dass primär schwache Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden. Beschränkt sich eine Analyse beispielsweise auf den „aktiven Fehler“ einer Person (zum Beispiel die Verwechslung eines Medikaments), ist es naheliegend, eine Maßnahme abzuleiten, die sich auf diesen Umstand bezieht (zum Beispiel menschliche Doppelkontrolle). Werden in der Analyse hingegen auch die Umstände untersucht, unter denen der Fehler erfolgt ist (zum Beispiel täuschend ähnliche Medikamentenverpackungen), liegt eine starke Maßnahme, nämlich das Re- Design der Verpackung, näher. Eine weitere Ursache für die Ableitung von primär schwachen Maßnahmen wird darin vermutet, dass starke Maßnahmen häufig initial sehr viel mehr Aufwand bedeuten und oft nur mittel- oder langfristig umsetzbar sind. Solche Erfahrungen der „Lähmung“ können Beteiligte unbewusst dazu verleiten, schneller und einfacher umsetzbare Maßnahmen zu bevorzugen, auch wenn diese nicht effektiv und nachhaltig sind.
Diese Ergebnisse laden dazu ein, ernsthaft über die bisherige Praxis von Ursachen- und Fehleranalysen nachzudenken. Zum einen könnte die Maßnahmen-Stärke bereits stärker im RCAProzess eingebettet sein oder dieser Fokus durch Fachpersonen mit entsprechender Expertise begünstigt werden. Zum anderen mehren sich die Belege, dass zumindest bei schweren Zwischenfällen konzertierte Aktivitäten (zum Beispiel auf nationaler Ebene) eher zur Ableitung und Umsetzung von starken Maßnahmen führen können.
*) Prof. Dr. Dieter Schwappach, Patientensicherheit Schweiz
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 /25.03.2018