Durch den Wechsel von eingefärbtem auf farbloses Desinfektionsmittel wurde bei einer Patientin versehentlich eine Spülung des zentralen Venenkatheters mit Desinfektionsmittel statt mit NaCl durchgeführt.
Beim Setzen eines Cava-Katheters wird auf der Intensivstation eines Krankenhauses seit kurzem farbloses Desinfektionsmittel verwendet. Im Routinebetrieb wurde bei einer über 80-jährigen Patientin versehentlich statt einer NaCl-Spülung eine Spülung der ZVK-Schenkel mit Desinfektionsmittel durchgeführt. Die Patientin kam durch das Ereignis nicht zu Schaden. Als Gründe für das Ereignis gab der meldende Arzt mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung den Wechsel von braun-orangem auf farbloses Desinfektionsmittel an; beigetragen hätten auch persönliche Faktoren der Mitarbeiter wie Müdigkeit.
Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar
Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse: Die Verwechslung von Medikamenten oder anderen am Patienten verwendeten Materialien stellt naturgemäß ein Gefahrenpotential dar. Dahingehend gilt grundsätzlich das Vier-Augen-Prinzip; das heißt dass wichtige Handlungen nicht von einer einzelnen Person durchgeführt werden sollen. Üblicherweise sind bei der Anlage eines ZVK der Arzt wie auch eine assistierende Schwester/ein assistierender Pfleger zugegen, wobei für diese handelnden Personen der Grundsatz „check and re-check” gilt. Der erwähnte Double-Check sollte dahingehend die Verwechslungsmöglichkeiten weitgehend verhindern.
Gefahren-/Wiederholungspotential: Die Verwendung von eingefärbtem Desinfektionsmittel vor operativen oder invasiven Eingriffen hat den Vorteil, dass der desinfizierte Hautbereich gut sichtbar gemacht wird. Dadurch ist auch optisch gewährleistet, dass das Areal für Operationen oder andere invasive Eingriffe einer lückenlosen Desinfektion unterzogen wurde. Es sollte aus diesen Überlegungen heraus grundsätzlich eingefärbtes Desinfektionsmittel verwendet werden. Außerdem besteht aufgrund der Farbe auch keine Verwechslungsmöglichkeit mit Spüllösungen bei der Anlage eines ZVK. Der eventuell kosmetisch störende Effekt ist zumeist vernachlässigbar und passager. Sofern kein eingefärbtes Desinfektionsmittel – aus welchem Grund auch immer – verwendet werden kann, sollte jedenfalls besonderes Augenmerk auf die Verwechslungsmöglichkeit gelegt werden nach dem Prinzip „check and re-check”. Es ist ratsam, bei der Verwendung von zwei klaren unterschiedlichen Flüssigkeiten die Behältnisse (Schälchen) am sterilen Arbeitsplatz eindeutig zu definieren beziehungsweise zu beschriften. Damit kann zusätzlich einer falschen Verwendung vorgebeugt werden.
ExpertIn der KRAGES
(medizinisch-fachlicher Aspekt,Anästhesiologie/ Intensivmedizin)
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 / 25.10.2018