CIRS­me­di­cal: Ver­wechs­lung durch Produktumstellung

Durch den Wech­sel von ein­ge­färb­tem auf farb­lo­ses Des­in­fek­ti­ons­mit­tel wurde bei einer Pati­en­tin ver­se­hent­lich eine Spü­lung des zen­tra­len Venen­ka­the­ters mit Des­in­fek­ti­ons­mit­tel statt mit NaCl durchgeführt.

Beim Set­zen eines Cava-Kathe­ters wird auf der Inten­siv­sta­tion eines Kran­ken­hau­ses seit kur­zem farb­lo­ses Des­in­fek­ti­ons­mit­tel ver­wen­det. Im Rou­ti­ne­be­trieb wurde bei einer über 80-jäh­ri­gen Pati­en­tin ver­se­hent­lich statt einer NaCl-Spü­lung eine Spü­lung der ZVK-Schen­kel mit Des­in­fek­ti­ons­mit­tel durch­ge­führt. Die Pati­en­tin kam durch das Ereig­nis nicht zu Scha­den. Als Gründe für das Ereig­nis gab der mel­dende Arzt mit mehr als fünf Jah­ren Berufs­er­fah­rung den Wech­sel von braun-oran­gem auf farb­lo­ses Des­in­fek­ti­ons­mit­tel an; bei­getra­gen hät­ten auch per­sön­li­che Fak­to­ren der Mit­ar­bei­ter wie Müdigkeit. 

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Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse: Die Ver­wechs­lung von Medi­ka­men­ten oder ande­ren am Pati­en­ten ver­wen­de­ten Mate­ria­lien stellt natur­ge­mäß ein Gefah­ren­po­ten­tial dar. Dahin­ge­hend gilt grund­sätz­lich das Vier-Augen-Prin­zip; das heißt dass wich­tige Hand­lun­gen nicht von einer ein­zel­nen Per­son durch­ge­führt wer­den sol­len. Übli­cher­weise sind bei der Anlage eines ZVK der Arzt wie auch eine assis­tie­rende Schwester/​ein assis­tie­ren­der Pfle­ger zuge­gen, wobei für diese han­deln­den Per­so­nen der Grund­satz „check and re-check” gilt. Der erwähnte Dou­ble-Check sollte dahin­ge­hend die Ver­wechs­lungs­mög­lich­kei­ten weit­ge­hend verhindern. 

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­tial: Die Ver­wen­dung von ein­ge­färb­tem Des­in­fek­ti­ons­mit­tel vor ope­ra­ti­ven oder inva­si­ven Ein­grif­fen hat den Vor­teil, dass der des­in­fi­zierte Haut­be­reich gut sicht­bar gemacht wird. Dadurch ist auch optisch gewähr­leis­tet, dass das Areal für Ope­ra­tio­nen oder andere inva­sive Ein­griffe einer lücken­lo­sen Des­in­fek­tion unter­zo­gen wurde. Es sollte aus die­sen Über­le­gun­gen her­aus grund­sätz­lich ein­ge­färb­tes Des­in­fek­ti­ons­mit­tel ver­wen­det wer­den. Außer­dem besteht auf­grund der Farbe auch keine Ver­wechs­lungs­mög­lich­keit mit Spül­lö­sun­gen bei der Anlage eines ZVK. Der even­tu­ell kos­me­tisch stö­rende Effekt ist zumeist ver­nach­läs­sig­bar und pas­sa­ger. Sofern kein ein­ge­färb­tes Des­in­fek­ti­ons­mit­tel – aus wel­chem Grund auch immer – ver­wen­det wer­den kann, sollte jeden­falls beson­de­res Augen­merk auf die Ver­wechs­lungs­mög­lich­keit gelegt wer­den nach dem Prin­zip „check and re-check”. Es ist rat­sam, bei der Ver­wen­dung von zwei kla­ren unter­schied­li­chen Flüs­sig­kei­ten die Behält­nisse (Schäl­chen) am ste­ri­len Arbeits­platz ein­deu­tig zu defi­nie­ren bezie­hungs­weise zu beschrif­ten. Damit kann zusätz­lich einer fal­schen Ver­wen­dung vor­ge­beugt werden. 

Exper­tIn der KRAGES
(medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt,Anästhesiologie/ Intensivmedizin)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2018