CIRS­me­di­cal: Mexa­len bei cere­bra­ler Aneurysmablutung

10.09.2018 | Service


Eine über 40-jäh­rige Pati­en­tin, die vor vier Jah­ren eine cere­brale Aneu­rys­ma­blu­tung erlitt, nimmt – nach Rück­spra­che mit ihrer Haus­ärz­tin – wegen Kopf­schmer­zen Mexa­len ein und ver­stirbt kurz danach.

Eine über 40-jäh­rige Pati­en­tin ist nach einer cere­bra­len Aneu­rys­ma­blu­tung vor vier Jah­ren in regel­mä­ßi­ger Obser­vanz an einer neu­ro­chir­ur­gi­schen Abtei­lung. Sie erkun­digt sich gegen Ende der Ordi­na­tion tele­fo­nisch bei ihrer Haus­ärz­tin, ob sie Mexa­len ein­neh­men dürfe, weil sie an Kopf­schmer­zen lei­det. Die Nach­frage der Ärz­tin, ob die Kopf­schmer­zen anders seien als sonst, ver­neint die Pati­en­tin, wor­auf­hin Mexa­len emp­foh­len wird. Bei Ver­schlech­te­rung der Beschwer­den möge die Pati­en­tin sich mel­den. Am dar­auf­fol­gen­den Tag wurde die Pati­en­tin tot auf­ge­fun­den; die Obduk­tion ergab als Todes­ur­sa­che eine Rup­tur des Aneurysmas. 

Feed­back des CIRS-Team­s/­Fach­kom­men­tar

Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse

Eine gänz­li­che Ver­mei­dung sol­cher unglück­li­chen Fälle ist wahr­schein­lich unmög­lich. Man kann nur das Risiko sol­cher Ver­läufe mini­mie­ren. Die bestehende Vor­ge­schichte weist auf ein erhöh­tes Risiko für eine Hirn­blu­tung hin. Durch eine ein­ge­hen­dere Ana­mnese und eine genauere kli­ni­sche Unter­su­chung wäre es mög­lich, kla­rere Hin­weise auf einen (even­tu­ell noch abwend­ba­ren) gefähr­li­chen Ver­lauf zu bekom­men. Manch­mal hilft Haus­ärz­ten bei der per­sön­li­chen Unter­su­chung auch die Intui­tion, es könnte doch etwas gefähr­li­ches sein. Im kon­kre­ten Fall ist zu berück­sich­ti­gen, dass die Pati­en­tin offen­bar schon öfter über Kopf­schmer­zen klagte, diese nicht anders als sonst waren und die Pati­en­tin nur die Frage nach der Medi­ka­men­ten­ein­nahme stellte. 

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten: Der Fall zeigt die Risi­ken von tele­fo­ni­schen Bera­tun­gen und The­ra­pie­emp­feh­lun­gen auf. Eine Unter­su­chung durch den Arzt hätte mög­li­cher­weise eher den Ver­dacht auf eine neu­er­li­che Blu­tung gelenkt. 

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­zial: In vie­len Fäl­len sind Kopf­schmer­zen harm­los, aber es ist oft nicht ein­fach, den abwend­bar gefähr­li­chen Ver­lauf gänz­lich aus­zu­schlie­ßen. Eine klare Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose ist kli­nisch nicht immer mög­lich. Im Zwei­fels­fall muss bei aku­ten oder zuneh­men­den Schmer­zen und natür­lich bei ande­ren neu­ro­lo­gi­schen Auf­fäl­lig­kei­ten eine rasche Abklä­rung erfolgen. 

Exper­tIn der ÖGAM (medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt, Allgemeinmedizin)

Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse 

Im vor­lie­gen­den Fall bestehen regel­mä­ßige neu­ro­chir­ur­gi­sche Kon­trol­len, wel­che offen­sicht­lich keine wei­tere OP-Indi­ka­tion sehen. Nicht ange­ge­ben ist die Loka­li­sa­tion des ope­rier­ten Aneu­rys­mas (vor­de­rer oder hin­te­rer Kreis­lauf), ver­mut­lich fin­den sich keine Aneu­rys­men über 7mm Größe. Die Wahr­schein­lich­keit einer Aneu­rys­me­n­rup­tur bei vor­an­ge­gan­ge­ner Blu­tung, liegt – ohne genau Anga­ben – unge­fähr zwi­schen 0,5 und 1 Pro­zent pro Jahr. Im kon­kre­ten Fall ist sie ver­mut­lich deut­lich gerin­ger ein­zu­schät­zen. Grund­sätz­lich ist die Ent­schei­dung bezüg­lich einer ope­ra­ti­ven Inter­ven­tion von vie­len Fak­to­ren abhän­gig; eine kon­ser­va­tive Vor­ge­hens­weise ist ver­mut­lich meist die sinn­vol­lere Maßnahme. 

Der All­ge­mein­me­di­zi­ner hat sich aus­rei­chend über die Art des Kopf­schmer­zes infor­miert; laut Pati­en­tin wären diese nicht anders als sonst, wes­halb eine akute bild­ge­bende Unter­su­chung mei­nes Erach­tens nicht zwin­gen­der Weise indi­ziert ist. Selbst bei Durch­füh­rung einer Bild­ge­bung hätte ein nega­ti­ves CT sicher­lich keine akute neu­ro­chir­ur­gi­sche Inter­ven­tion bedingt. Mikro­blu­tun­gen gehen häu­fig mit einer nega­ti­ven CT-Unter­su­chung ein­her, ins­be­son­dere mit zuneh­men­dem Abstand zum Ereig­nis. Das Verster­ben der Pati­en­tin legt jedoch eine mas­sive Reb­lu­tung nahe, wobei eine direkte neu­ro­chir­ur­gi­sche Inter­ven­tion ver­mut­lich nicht in Frage gekom­men wäre. Mei­nes Erach­tens ist der Ver­lauf bedau­er­li­cher Weise als schick­sal­haft anzu­se­hen. Eine Unter­las­sung von medi­zi­ni­schen Maß­nah­men liegt nicht vor.

Gefah­ren-/Wie­der­ho­lungs­po­ten­zial:
Auf­grund der rela­ti­ven Häu­fig­keit trotz gerin­ger Blu­tungs­ge­fahr durch­aus möglich. 

Exper­tIn der KRAGES (medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt, Neurologie)

Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse 

Hier wurde mög­li­cher­weis eine tele­fo­ni­sche medi­zi­ni­sche Aus­kunft wäh­rend der Rou­tine-Ordi­na­tion gege­ben; es muss – auch wenn gro­ßer Zeit­druck besteht – die Pati­en­ten­akte ein­ge­se­hen wer­den, um ein mög­li­cher­weise bestehen­des Risiko zu erken­nen. Das Gespräch sollte jeden­falls in der Pati­en­ten­akte doku­men­tiert wer­den. Idea­ler­weise soll­ten Tele­fo­nate außer­halb der Ordi­na­ti­ons­zei­ten in Ruhe durch­ge­führt wer­den, um Ablen­kun­gen zu vermeiden. 

Exper­tIn des BIQG (Bun­des­in­sti­tut für Qua­li­tät im Gesundheitswesen)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2018