CIRS­me­di­cal: Doku­men­ta­ti­ons­lü­cken im Arztbrief

10.03.2018 | Ser­vice


Bei einem Pati­en­ten kommt es im Rou­ti­ne­be­trieb auf einer Sta­tion im Kran­ken­haus an einem Wochen­tag im Rah­men der Kon­trast­mit­tel­gabe zu einem gene­ra­li­sier­ten Exan­them mit Juck­reiz. Im Arzt­brief ist davon jedoch nichts vermerkt.

Im Rah­men eines ein­wö­chi­gen sta­tio­nä­ren Auf­ent­halts erhält ein Mann, der zwi­schen 31 und 40 Jahre alt ist, im Zuge eines CT ein Kon­trast­mit­tel. Zehn Tage nach der Ent­las­sung berich­tet er dem Haus­arzt, dass er nach der Kon­trast­mit­tel­gabe am gan­zen Kör­per rote juckende Fle­cken hatte. Davon ist im Arzt­brief nichts ver­merkt. Ein CT-Kon­­trol­l­­ter­­min ist in sechs Mona­ten vor­ge­se­hen. Im Vor­feld tele­fo­niert der Haus­arzt mit dem zustän­di­gen Arzt und weist auf diese Umstände hin. Im kor­ri­gier­ten Arzt­brief fin­det sich dann fol­gen­der Text: „Nach dem Tho­rax-CT mit Kon­trast­mit­tel­gabe kam es zum Auf­tre­ten eines gene­ra­li­sier­ten Exan­thems mit leich­tem Juck­reiz. Das Exan­them war auf Dexabene und Dibondrin rasch rück­läu­fig. Es trat bereits vor Ein­lei­tung der anti­bio­ti­schen The­ra­pie auf. Es besteht somit der Ver­dacht auf eine Kon­trast­mit­tel­all­er­gie. Vor wei­te­ren Kon­trast­mit­tel­ga­ben wird eine Vor­be­rei­tung mit Kor­ti­son und einem Anti­hist­ami­ni­kum empfohlen.“

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Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse:
Das Auf­tre­ten und die Doku­men­ta­tion einer Kon­trast­mit­tel­all­er­gie sind unab­ding­bar, um die Pati­en­ten­si­cher­heit nicht zu gefähr­den. Ein Auf­tre­ten einer All­er­gie hat sowohl im Kran­ken­haus­in­for­ma­ti­ons­sys­tem zu erfol­gen (wich­tige Infor­ma­tion bei einer Wie­der­auf­nahme) wie auch im Ent­las­sungs­brief, um auch nach­be­han­delnde Ärzte über die­sen Umstand aus­rei­chend zu informieren.

Jeder Arzt muss gemäß BQLL AUFEM und gesetz­li­cher Bestim­mun­gen einen Ent­las­sungs­brief vor der Ent­las­sung aus­hän­di­gen. Hier­bei gilt es die wesent­lichs­ten Infor­ma­tio­nen für den Wei­ter­be­hand­ler zu erfas­sen. Es liegt in der Ver­ant­wor­tung des Arz­tes, dies gewis­sen­haft zu tun. Um Feh­ler die­ser Art zu ver­mei­den, kön­nen Ent­­las­­sungs­­­brief-Vor­­la­­gen mit den ent­spre­chen­den zu befül­len­den Über­schrif­ten die­nen. Auch ELGA-kon­­forme Ent­las­sungs­in­for­ma­tio­nen ver­lan­gen eine gewisse Struk­tur.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten:
Hier gilt zu erwäh­nen, dass lebens­be­droh­li­che All­er­gien jeden­falls zu doku­men­tie­ren sind.

Gefah­­ren-/Wie­­der­ho­­lungs­­­po­­ten­­tial:
Das Gefah­ren­po­ten­tial für eine wie­der­holte ver­ges­sene Doku­men­ta­tion ist wei­ter­hin sehr hoch.

Experte des LKH Graz
(Aspekt Qua­­li­­täts- und Risi­ko­ma­nage­ment, Ent­las­sungs­ma­nage­ment)


Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse:
Pati­en­ten­re­le­vante Infor­ma­tio­nen, die von Radio­lo­gie­tech­no­lo­gen doku­men­tiert wur­den, soll­ten in den ärzt­li­chen Befund/​Arztbrief auf­ge­nom­men wer­den. Radio­lo­gie­tech­no­lo­gen sind zur Doku­men­ta­tion ver­pflich­tet Dazu gehö­ren alle rele­van­ten Infor­ma­tio­nen des Pati­en­ten, die für zukünf­tige Unter­su­chun­gen oder The­ra­pien beach­tens­wert sind: in dem Fall die Inter­ven­tion nach einem Kon­trast­mit­tel­zwi­schen­fall, der offen­sicht­lich detail­liert von Radio­lo­gie­tech­no­lo­gen doku­men­tiert wurde, ohne diese Infor­ma­tion im Arzt­brief auf­zu­grei­fen. Hier würde es hel­fen, eine for­ma­li­sierte Form der Doku­men­ta­tion (radio­lo­gie­tech­no­lo­gi­scher Befund) über alle erho­be­nen Bild- und Behand­lungs­da­ten durch Radio­lo­gie­tech­no­lo­gen durch­zu­set­zen und den Ver­fas­ser auch im ärzt­li­chen Befund/​Arztbrief zu vermerken.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten: Doku­men­ta­tion: BGBl. Nr. 460/​1992 idgF. § 11a. (1) Ange­hö­rige der geho­be­nen medi­­­zi­­nisch-tech­­ni­­schen Dienste haben bei Aus­übung ihres Beru­fes die von ihnen gesetz­ten Maß­nah­men zu doku­men­tie­ren.

Aus­kunfts­pflicht:
§ 11b. (2) Sie haben ande­ren Ange­hö­ri­gen der Gesund­heits­be­rufe, die die betrof­fe­nen Pati­en­ten oder Kli­en­ten behan­deln oder pfle­gen, die für die Behand­lung oder Pflege erfor­der­li­chen Aus­künfte über Maß­nah­men gemäß Abs. 1 zu erteilen.

Experte der rtaus­tria
(Aspekt MTD-Dienste)

Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2018