Gesund­heits­po­li­tik in den USA: Gezerre um Oba­ma­care geht weiter

25.01.2018 | Politik


Seit sie­ben Jahre ver­su­chen die Repu­bli­ka­ner, die Gesund­heits­re­form von Barack Obama abzu­schaf­fen, durch die in den USA erst­mals eine ver­pflich­tende Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­führt wor­den war. Doch selbst unter Prä­si­dent Donald Trump schei­terte das Vor­ha­ben wie­der­holt – am Wider­stand in den eige­nen Rei­hen. Das Rin­gen um die Reform ist inzwi­schen gro­tesk. Eine Chro­nik aus Washing­ton. Von Nora Schmitt-Sausen

August 2017: Die US-Haupt­stadt befin­det sich in der poli­ti­schen Som­mer­pause. Am Kapi­tol, der Arbeits­stätte des US-Kon­gres­ses, tum­meln sich vor allem Tou­ris­ten. Doch der Schein trügt: Nur wenige Minu­ten ent­fernt, im Wei­ßen Haus, wer­den hin­ter ver­schlos­se­nen Türen wei­ter Pläne geschmie­det, die Gesund­heits­re­form von Barack Obama – Oba­ma­care genannt – doch noch zu Fall zu brin­gen. Trump möchte eines sei­ner größ­ten Wahl­ver­spre­chen end­lich wahr­ma­chen. Obwohl die Repu­bli­ka­ner in bei­den Kam­mern die Mehr­heit haben, liegt noch immer kein Alter­na­tiv­ge­setz vor. Trump kün­digte nun an, Oba­ma­care „implo­die­ren“ las­sen zu wol­len, um spä­ter ein – noch nicht defi­nier­tes – bes­se­res Gesetz zu verabschieden.

Und er han­delt: Das Weiße Haus dros­selt die Mit­tel für die Auf­klä­rungs­kam­pa­gnen zum Abschluss einer Kran­ken­ver­si­che­rung im Oba­ma­care-Sys­tem mas­siv. Im Ver­gleich zum Vor­jahr wer­den sie um 90 Pro­zent gekürzt. Auch die Mit­tel für die Non-Pro­fit-Orga­ni­sa­tio­nen, die lan­des­weit Bür­gern beim Ver­si­che­rungs­ab­schluss hel­fen, erhal­ten deut­lich weni­ger Geld.

Nicht nur Chuck Schu­mer, demo­kra­ti­scher Min­der­hei­ten­füh­rer im Senat, beschreibt das Vor­ge­hen der Regie­rung als „Sabo­tage des Gesund­heits­sys­tems“. Von Sei­ten der Regie­rung Trump heißt es: Die hohen Staats­mit­tel seien nicht gerecht­fer­tigt, da Ergeb­nisse und Ziele bei den Abschlüs­sen nicht erreicht wür­den. Die Manö­ver im August sind ledig­lich­wei­tere Punkte in einer lan­gen Liste von Atta­cken auf Oba­ma­care. So lässt Trump etwa bereits seit Mona­ten über offi­zi­elle Kanäle der Regie­rung im Inter­net und auf Social Media-Platt­for­men Nega­tiv-Infor­ma­tio­nen über die Reform ver­brei­ten und nutzt die Kraft sei­nes Amtes, um wich­tige Regu­la­rien von Oba­ma­care auszuhöhlen.

Die öffent­li­che Mei­nung zum Afford­a­ble Care Act, wie der offi­zi­elle Titel von Oba­ma­care lau­tet, hat sich in den ver­gan­ge­nen Mona­ten ver­än­dert. Auch das hält Trump nicht auf. Die Mehr­heit der US-Ame­ri­ka­ner hat das Gesetz lange Zeit abge­lehnt – nun nicht mehr. In einer Umfrage der über­par­tei­li­chen Kai­ser Family Foun­da­tion vom August 2017 geben 78 Pro­zent der Befrag­ten an, dass die Regie­rung ver­su­chen sollte, Oba­ma­care sta­bil ans Lau­fen zu bringen.

Und noch eines ist in den Som­mer­wo­chen deut­lich gewor­den: Die Gesund­heits­ver­sor­gung ist aus Sicht der Bevöl­ke­rung eines der wich­tigs­ten Pro­bleme, das es in den USA zu lösen gilt. Und: Alle Vor­schläge, die bis­lang von den Repu­bli­ka­nern als Gegen­ent­wurf zu Oba­ma­care gemacht wor­den sind, leh­nen die US-Ame­ri­ka­ner mehr­heit­lich ab.

Gesund­heits­re­form domi­niert Schlagzeilen

Sep­tem­ber 2017: Auch einige mode­rate US-Poli­ti­ker haben inzwi­schen ver­stan­den, dass das Gezerre um die Gesund­heits­re­form nie­man­dem dien­lich ist, schon gar nicht den Bür­gern. Und nach dem Ende der poli­ti­schen Som­mer­pause Anfang Sep­tem­ber pas­siert, was kaum mehr jemand für mög­lich gehal­ten hätte: Repu­bli­ka­ner und Demo­kra­ten set­zen sich an einen Tisch, um über die Gesund­heits­re­form zu reden. Unter der Lei­tung von Lamar Alex­an­der, Repu­bli­ka­ner, kommt der Gesund­heits­aus­schuss des Sena­tes zusam­men. Das Ziel ist kein gro­ßer, neuer Reform­ent­wurf, son­dern viel­mehr, für Ruhe in einem Markt zu sor­gen, der durch das Getöse im und um das Weiße Haus ver­un­si­chert ist.

Kon­kret möch­ten Alex­an­der und seine demo­kra­ti­sche Kol­le­gin Patty Mur­ray mit Staats­mit­teln sicher­stel­len, dass der neue indi­vi­du­elle Kran­ken­ver­si­che­rungs­markt, der unter Oba­ma­care ent­stan­den ist, gefes­tigt wird. 18 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner bezie­hen über die­sen Markt ihre Kran­ken­ver­si­che­rung; etwa die Hälfte davon mit finan­zi­el­ler Unter­stüt­zung aus Washing­ton. Das Pro­blem: In vie­len Lan­des­tei­len ist der junge Markt noch nicht sehr robust. Einige Anbie­ter von Kran­ken­ver­si­che­run­gen haben sich nach kur­zer Zeit aus man­geln­der Aus­sicht auf Pro­fit bereits wie­der davon zurück­ge­zo­gen. Viele der Neu-Ver­si­cher­ten kla­gen ihrer­seits über stän­dig stei­gende Preise für die Poliz­zen – beson­ders in den Bun­des­staa­ten, in denen es kaum Wett­be­werb gibt.

In meh­re­ren Sit­zun­gen ver­schaffte sich der Gesund­heits­aus­schuss ein Bild über die Lage der Gesund­heits­ver­sor­gung in den USA. Ver­si­che­rungs­be­auf­tragte aus ver­schie­de­nen Bun­des­staa­ten spra­chen vor: Gou­ver­neure, Ärzte, Ver­si­che­rer und Pati­en­ten­ver­tre­ter. Viele Gast­red­ner beschwo­ren die Sena­to­ren, Oba­ma­care zu fes­ti­gen – im Sinne der Bür­ger. „Es ist ein­deu­tig, um die Pati­en­ten wirk­lich zu schüt­zen, müs­sen wir die Märkte sta­bi­li­sie­ren, die Anstiege der Poli­cen begren­zen und damit begin­nen, die Prä­mien in Zukunft zu sen­ken“, betonte Alex­an­der nach dem Ende der Anhö­run­gen. Doch längst haben zu die­ser Zeit wie­der andere für Schlag­zei­len gesorgt.

Mitte Sep­tem­ber tre­ten die repu­bli­ka­ni­schen Sena­to­ren Lind­sey Gra­ham und Bill Cas­sidy im Regie­rungs­vier­tel vor die Kame­ras. Im Gepäck: der nächste Ver­such, Oba­ma­care abzu­schaf­fen. Kern­in­halt die­ses Vor­schla­ges: Die Ver­sor­gung der Bür­ger fällt voll­stän­dig in die Hand der Bun­des­staa­ten, ledig­lich das Geld dafür kommt aus Washing­ton – je nach Bun­des­staat nach einem kom­pli­zier­ten Schlüs­sel ver­teilt. In den Bun­des­staa­ten soll indi­vi­du­ell über die Aus­ge­stal­tung der Ver­sor­gung ent­schie­den werden.

Der repu­bli­ka­ni­sche Gegen­ent­wurf zu Oba­ma­care würde bedeu­ten: Die all­ge­meine Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung fällt. Ebenso müss­ten die Ver­si­che­rer nicht mehr die unter Obama ein­ge­führte Basis­ver­sor­gung anbie­ten und könn­ten Men­schen mit Vor­er­kran­kun­gen mehr zur Kasse bit­ten als Gesunde. Auch Medi­caid, das unter Oba­ma­care stark aus­ge­wei­tete staat­li­che Ver­sor­gungs­pro­gramm für sozial schwa­che Bür­ger, würde mas­siv gekürzt, ebenso die För­der­gel­der, die finanz­schwa­chen Bür­gern hel­fen, eine Ver­si­che­rung zu erwer­ben. Ins­ge­samt würde es weni­ger Geld als bis­her für die Ver­sor­gung geben und die staat­li­chen Aus­ga­ben limitiert.

Applaus kommt – wenig über­ra­schend – aus dem Wei­ßen Haus. Prä­si­dent Trump stellt sich hin­ter den Vor­schlag. Er begrüße es, dass Gra­ham und Cas­sidy an einer Lösung arbei­te­ten, um „die ame­ri­ka­ni­sche Bevöl­ke­rung von den kata­stro­pha­len Oba­ma­care-Belas­tun­gen zu befreien“, lässt er ver­kün­den. Es wäre ein Clou für die Kon­ser­va­ti­ven – und für Trump –, wenn der Wie­der­be­le­bungs­ver­such des tot geglaub­ten Anti-Oba­ma­care-Manö­vers doch noch erfolg­reich verliefe.

Doch es kommt anders. Nach und nach for­miert sich Wider­stand – nicht nur bei den natur­ge­mäß oppo­si­tio­nie­ren­den Demo­kra­ten. Inner­halb weni­ger Tage ruft der erneute Ver­such der Repu­bli­ka­ner, Oba­ma­care den Gar­aus zu machen – ähn­lich wie die ande­ren Vor­stöße in die­sem Jahr – erheb­li­chen Wider­stand her­vor. Wich­tige Akteure des Gesund­heits­we­sens posi­tio­nie­ren sich öffent­lich gegen „Trump­care“. Pati­en­ten­or­ga­ni­sa­tio­nen, Medi­zin-Gesell­schaf­ten, irgend­wann sogar die Ver­si­che­rungs­in­dus­trie. Der Ent­wurf zähle zu den „radi­kals­ten“ Vor­schlä­gen, die bis­her vor­ge­legt wor­den seien, heißt es. Und: Das Ver­sor­gungs­sys­tem könne so wie es vor­ge­schla­gen wurde – nicht funktionieren.

Auch ver­wei­gern erneut Poli­ti­ker aus den eige­nen Rei­hen Trump die Gefolg­schaft. Der rechte Hard­li­ner Rand Paul („noch zu viel Oba­ma­care“), John McCain („über­par­tei­lich zusam­men­ar­bei­ten“) und die Sena­to­rin von Maine, Susan Col­lins, (Gesetz ist „feh­ler­haft“) stel­len sich nach und nach gegen den Prä­si­den­ten und die eigene Par­tei­spitze. Mitch McCon­nell, repu­bli­ka­ni­scher Mehr­heits­füh­rer im Senat, bleibt am Ende nur eins übrig: der Rück­zug. Ende Sep­tem­ber muss er ver­kün­den, dass es im Herbst keine Abstim­mung geben wird; man werde sich zunächst ande­ren Poli­tik­fel­dern wid­men. Doch er betont: „Wir haben nicht auf­ge­ge­ben, das ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem ändern zu wol­len.“
 
Trumps Ziel: Oba­ma­care destabilisieren

Okto­ber: Das betont auch Trump. Und legt nach. Mitte Okto­ber erlässt er meh­rere prä­si­diale Anord­nun­gen, die ihm Gesund­heits­po­li­tik am Kon­gress vor­bei ermög­li­chen. Die Vor­gangs­weise macht klar: Der Prä­si­dent lässt es nicht auf sich beru­hen, dass es den Repu­bli­ka­nern bis­lang nicht gelun­gen ist, einen Gegen­ent­wurf zu Oba­ma­care durch­zu­brin­gen. Und: Er schiebt sei­nen Par­tei­kol­le­gen den Schwar­zen Peter zu, wirft dem Kon­gress vor, nicht zu lie­fern. Nun werde er „eine etwas andere Route“ ein­schla­gen, um doch zum Ziel zu kommen.

Kon­kret heißt das: Trump ermög­licht es den Ver­si­che­rern, bil­li­gere Poliz­zen zu ver­kau­fen, die weni­ger grund­le­gende Gesund­heits­leis­tun­gen abde­cken müs­sen, als dies unter Oba­ma­care not­wen­dig war. Außer­dem macht der Prä­si­dent wahr, was er lange ange­kün­digt hatte: Er streicht den Kran­ken­ver­si­che­rern die finan­zi­elle Unter­stüt­zung, die ihnen unter Oba­ma­care zuge­si­chert wor­den war, damit Gering­ver­die­ner von Selbst­be­tei­li­gun­gen und Zuzah­lun­gen befreit wer­den kön­nen. Sechs Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner pro­fi­tie­ren von die­sen Unter­stüt­zungs­leis­tun­gen, berich­tet die New York Times. Trump behaup­tet jedoch, an den Mit­teln wür­den sich die Ver­si­che­rer bereichern.

Die Fol­gen die­ser Ent­schei­dung von Trump könn­ten gra­vie­rend sein. Man rech­net mit Preis­er­hö­hun­gen von durch­schnitt­lich 20 Pro­zent – aber schon jetzt haben Mil­lio­nen US-Bür­ger Schwie­rig­kei­ten, das Geld für die Ver­si­che­run­gen auf­zu­brin­gen. Nicht wenige Gesund­heits­ex­per­ten rech­nen außer­dem damit, dass die poli­ti­sche Insta­bi­li­tät und die fort­wäh­ren­den Anti-Oba­ma­care-Manö­ver der US-Regie­rung wei­tere Ver­si­che­rer moti­vie­ren wer­den, sich gänz­lich aus den neuen Ver­si­che­rungs­märk­ten zurück­zu­zie­hen. Einige sind sogar der Mei­nung, dass sich die Tur­bu­len­zen im indi­vi­du­el­len Ver­si­che­rungs­markt frü­her oder spä­ter auch auf andere Teile des US-Gesund­heits­sys­tems aus­wir­ken werden.

Nur Tage spä­ter folgte die nächste Wen­dung: Alex­an­der und Mur­ray ver­kün­de­ten, dass sich der Gesund­heits­aus­schuss auf eine über­par­tei­li­che Geset­zes­vor­lage eini­gen konnte. Zwei Jahre sol­len die Ver­si­che­rer dem­nach wei­ter­hin Geld erhal­ten. Es sei eine Mini­mal­lö­sung, um „Chaos“ zu ver­mei­den und den Markt zu sta­bi­li­sie­ren, sagt Alexander.Die Gegen­leis­tung, um kri­ti­sche Repu­bli­ka­ner an Bord zu holen, die nur schwer von jeder Form von Sta­bi­li­sie­rung von Oba­ma­care zu über­zeu­gen sind: Einige der unter Oba­ma­care gel­ten­den Ver­sor­gungs­stan­dards dür­fen gelo­ckert wer­den. Außer­dem wird den Bun­des­staa­ten mehr Fle­xi­bi­li­tät bei der Aus­ge­stal­tung der Ver­sor­gungs­leis­tun­gen zuge­spro­chen – ein für viele Repu­bli­ka­ner wich­ti­ger Punkt.

Doch: Die mode­ra­ten Repu­bli­ka­ner und ihre demo­kra­ti­schen Kol­le­gen müs­sen die Geset­zes­vor­lage aus dem Aus­schuss nun erst noch durch den Senat und das Reprä­sen­tan­ten­haus brin­gen. Aller­dings: Viele repu­bli­ka­ni­sche Hard­li­ner und auch Trump haben wei­ter­hin das Ende von Oba­ma­care im Sinn. Das Gesetz zur Sta­bi­li­sie­rung des Mark­tes – sofern es ver­ab­schie­det wird – sehen sie ledig­lich als „Kurz­zeit­lö­sung“. Eine umfas­sende Neu­aus­rich­tung des USame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens steht wei­ter auf der Agenda der Republikaner. 

Kom­plexe Ver­sor­gungs­struk­tu­ren

Das US-Gesund­heits­we­sen ist hoch kom­plex, die Ver­sor­gung in viele ver­schie­dene Sek­to­ren geglie­dert. Der Groß­teil der 156 Mil­lio­nen US-Bür­ger ist über den Arbeit­ge­ber ver­si­chert. Die Qua­li­tät der Ver­sor­gung hängt bei­spiels­weise davon ab, wel­che Ver­si­che­rungs­po­liz­zen der Arbeit­ge­ber anbie­tet, wie gesund­heits­be­wusst der Arbeit­neh­mer ist und von sei­ner Bereit­schaft, Kos­ten zu über­neh­men. Bei Wech­sel oder Ver­lust des Arbeits­plat­zes hat­ten US-Bür­ger in der Vor- Oba­ma­care-Ära keine Kran­ken­ver­si­che­rung. Nun kön­nen sie sich Zei­ten über den neuen indi­vi­du­el­len Ver­si­che­rungs­markt selbst absi­chern. Wei­tere zen­trale Säu­len des Sys­tems sind die bei­den gro­ßen staat­li­chen Ver­sor­gungs­pro­gramme Medi­care (für Senio­ren und Men­schen mit Behin­de­run­gen) und Medi­caid (für sozial Schwa­che). Die­ses wurde unter Oba­ma­care mas­siv aus­ge­wei­tet; über Medi­caid sind ins­ge­samt 130 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner ver­si­chert. 74 Mil­lio­nen bezie­hen Medi­caid, 56 Mil­lio­nen Medicare.

22 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner erwer­ben eigen­stän­dig ihre Kran­ken­ver­si­che­rung. 18 Mil­lio­nen davon kau­fen ihre Kran­ken­ver­si­che­rung über den unter Obama neu geschaf­fe­nen indi­vi­du­el­len Ver­si­che­rungs­markt (indi­vi­dual mar­ket); die Hälfte von ihnen bezieht die Gesund­heits­ver­sor­gung mit staat­li­cher Unter­stüt­zung. In die­sem Markt bewe­gen sich vor allem Selbst­stän­dige, Teil­zeit­kräfte und Bür­ger, die in Klein­un­ter­neh­men beschäf­tigt sind, die keine Ver­si­che­rung anbie­ten müs­sen. Dazu kom­men wei­tere staat­li­che Pro­gramme wie etwa das spe­zi­elle Ver­sor­gungs­sys­tem für die US-ame­ri­ka­ni­schen Sol­da­ten (neun Mil­lio­nen Ver­si­cherte) sowie das Children‘s Health Insurance Pro­gram (CHIP). Darin sind aktu­ell fast neun Mil­lio­nen Kin­der aus Fami­lien abge­si­chert, die zu viel ver­die­nen, um über Medi­caid abge­si­chert zu sein, aber zu wenig, um eine Polizze für die Kin­der erwer­ben zu können.

Jedoch sind 28 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner in den USA nach wie vor nicht kran­ken­ver­si­chert; viele von ihnen sind ille­gale Einwanderer.


© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2018