Somato­forme Stö­run­gen: Ursa­che nicht greifbar

25.03.2018 | Medi­zin


Wenn Pati­en­ten bei Fach­ärz­ten nicht im übli­chen Behand­lungs­spek­trum the­ra­piert wer­den kön­nen, wird die Dia­gnose bei zuneh­men­der Chro­ni­fi­zie­rung der Erkran­kung unge­nauer und schwie­ri­ger. Bei somato­for­men Stö­run­gen han­delt es sich oft um Schmerz­stö­run­gen.
Chris­tina Schaar

Das Pro­blem beim Begriff ‚somato­forme Stö­run­gen‘ liegt darin, dass wir im medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­be­reich eine Krank­heits­gruppe oder eine Pati­en­ten­gruppe defi­nie­ren, von der im land­läu­fi­gen Sinn das Gefühl vor­herrscht, sie hätte nichts Soma­­tisch-Medi­­­zi­­ni­­sches“, erklärt Univ. Prof. Hans-Peter Kapf­ham­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Medi­zin Graz. Eine somato­forme Stö­rung sieht zunächst aus wie eine kör­per­li­che Krank­heit, ist jedoch keine, ist nicht durch andere pri­märe Erkran­kun­gen wie Depres­sion, Angst, Sucht oder Ähn­li­ches erklär­bar und darf auch nicht selbst inten­diert sein im Sinn einer arti­fi­zi­el­len Störung. 

„Die somato­for­men Stö­run­gen sind eine Unter­gruppe des gro­ßen Kapi­tels der Soma­ti­sie­rungs­stö­run­gen, in denen die Pati­en­ten laut den ICD-Kri­­te­­rien über einen Zeit­raum von min­des­tens zwei Jah­ren kör­per­li­che Beschwer­den ange­ben, für die es aber kei­nen aus­rei­chen­den soma­ti­schen Befund gibt“, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker von der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Diese Pati­en­ten­gruppe ist in vie­len Fäl­len nicht in einem Kran­ken­haus zu fin­den – jeden­falls nicht zur Behand­lung – jedoch sehr häu­fig zur Abklä­rung in Ambu­lan­zen bezie­hungs­weise Spezialambulanzen. 

Betrach­tet man das Ver­sor­gungs­sys­tem etwa auf der Ebene der Haus­ärzte, ist davon aus­zu­ge­hen, dass unge­fähr 50 Pro­zent der Pati­en­ten den Arzt auf­su­chen, ohne eine aus­rei­chende orga­­nisch- soma­­tisch-medi­­­zi­­ni­­sche-dia­­gnos­­ti­­sche Ein­ord­nung zu erfah­ren. Pati­en­ten suchen bei den unter­schied­lichs­ten häu­fig vor­kom­men­den Sym­­p­tom-Beschwer­­den wie Schmer­zen, Hus­ten, Übel­keit oder Müdig­keit den Haus­arzt auf. Kommt der Betrof­fene nicht wie­der, geht der Arzt übli­cher­weise davon aus, dass sich die Beschwer­den gege­ben haben. Bei einer genaue­ren Betrach­tung lässt sich jedoch fest­stel­len, dass Per­so­nen aus jeder Gesell­schafts­schicht bei emo­tio­na­len oder sozia­len Pro­ble­men in ers­ter Linie das soma­­tisch-medi­­­zi­­ni­­sche Gesund­heits­sys­tem des Haus­arz­tes auf­su­chen. Geht man noch eine Stufe höher, erkennt man, dass es sich bei somato­for­men Stö­run­gen meist um Stö­run­gen han­delt, an denen der Schmerz betei­ligt ist. „Schmerz ist das häu­figste Sym­ptom, wes­we­gen Men­schen über­haupt zum Arzt gehen und sehr oft sind es chro­ni­sche Beschwer­den“, betont Kapfhammer. 

Psy­cho­so­ziale Stressoren 

Geht man in die Genese die­ser Pati­en­ten, fin­det man einer­seits spe­zi­ell bei Schmer­zen chro­ni­sche Beschwer­de­mus­ter, ande­rer­seits zei­gen sich auch Vor­warn­zei­chen: etwa schwie­rige soziale Ver­hält­nisse, hohe psy­cho­so­ziale Stres­so­ren und viele Trau­ma­ti­sie­run­gen. „Aus dem heu­ti­gen Ver­ständ­nis her­aus wis­sen wir, dass diese Schmerz­stö­run­gen auch im ICD aner­kannte psy­chi­sche Stö­run­gen sind, bei denen die Dia­gnose Schmerz­stö­rung gestellt wer­den kann“, meint Kapfhammer. 

Es gibt jedoch auch eine bestimmte Per­so­nen­gruppe, die an funk­tio­nel­len Stö­run­gen lei­det. Die Betrof­fe­nen gehen auf­grund ihrer Beschwer­den wie zum Bei­spiel Schwin­del­sym­ptome, Gang- oder Bewe­gungs­stö­run­gen zum Neu­ro­lo­gen. Kapf­ham­mer dazu: „Die Sym­ptome zu erken­nen ist ein­fach, jedoch die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose kann sich mit­un­ter als schwie­rig erwei­sen“. Dar­über hin­aus gibt es Organ-bezo­­gene Funk­ti­ons­stö­run­gen: Zum Bei­spiel Per­so­nen, die unter Belas­tung sehr schnell ein Hyper­ven­ti­la­ti­ons­pro­blem ent­wi­ckeln und dadurch alle mög­li­chen kör­per­li­chen Sym­ptome ver­spü­ren. „Hier spielt Angst eine ganz wesent­li­che Rolle“, betont Kapfhammer. 

Aber es gibt auch Pati­en­ten, bei denen weni­ger bestimmte kör­per­li­che Sym­ptome im Vor­der­grund ste­hen als viel­mehr Ängste. Wenn bei­spiels­weise jemand plötz­lich einen schon lange bestehen­den brau­nen Fleck auf der Haut genauer beob­ach­tet und plötz­lich in Angst gerät, dass sich ein Mela­nom ent­wi­ckelt haben könnte. Dabei han­delt es sich um hypo­chon­dri­sche Ängste, die auch bei ande­ren somato­for­men Stö­run­gen vor­han­den sein kön­nen. In der psych­ia­tri­schen Nomen­kla­tur kann auch die eigen­stän­dige Dia­gnose einer hypo­chon­dri­schen Stö­rung gestellt wer­den, wenn diese hypo­chon­dri­schen Ängste und Über­zeu­gun­gen das Beschwer­de­bild über­wie­gend bestimmen. 

Viele Pati­en­ten mit hypo­chon­dri­schen Stö­run­gen sind extrem gut bele­sen – wes­we­gen sie zum Teil auf höchst sel­tene exo­ti­sche Erkran­kun­gen kom­men, unter denen sie zu lei­den mei­nen. „Sie gehen immer zu Kory­phäen. Meist geht es darum, Nach­ge­le­se­nes zu veri­fi­zie­ren“, betont Fleisch­ha­cker. Auf der Suche nach einer Bestä­ti­gung der ver­mu­te­ten Krank­hei­ten, wer­den die Kory­phäen immer kom­pe­ten­ter, die Unter­su­chun­gen immer auf­wän­di­ger. Dies führt aber weni­ger dazu, den Pati­en­ten zu hel­fen, als viel­mehr, deren Unsi­cher­heit zu erhö­hen. Für die Ärz­tin­nen und Ärzte, die mit sol­chen Pati­en­ten kon­fron­tiert wer­den, ist ganz wich­tig, irgend­wann ein­mal – auch für sich selbst – einen Schluss­strich zu zie­hen: „Bis hier­her und nicht wei­ter. Am wahr­schein­lichs­ten han­delt es sich hier um eine Soma­ti­sie­rungs­stö­rung oder eine hypo­chon­dri­sche Stö­rung“, meint Fleisch­ha­cker. Da Betrof­fene auf­grund ihrer Erkran­kung nicht akzep­tie­ren kön­nen, diese als ein psy­chi­sches Pro­blem anzu­er­ken­nen, besteht die erste Her­aus­for­de­rung im Bezie­hungs­auf­bau. Dabei gilt es prio­ri­tär, mit den Pati­en­ten gemein­sam Krank­heits­mo­delle zu erar­bei­ten, die auch für sie plau­si­bel sind und mit denen sie etwas anfan­gen kön­nen. Kör­per­dys­mor­phe Stö­run­gen Eine wei­tere Gruppe von Pati­en­ten weist weni­ger kör­per­li­che Sym­ptome und Ängste auf, son­dern hat das Gefühl, dass das kör­per­li­che Erschei­nungs­bild der Kri­tik und dem Spott der Umwelt aus­ge­setzt ist. Dabei han­delt es sich um soge­nannte kör­per­dys­mor­phe Stö­run­gen. Die Betrof­fe­nen lei­den bei­spiels­weise sub­jek­tiv an der Emp­fin­dung, eine zu lange Nase zu haben, die sie ent­stelle und allen ande­ren Men­schen deut­lich auf­falle. Diese Per­so­nen­gruppe lan­det mit einer sehr hohen Wahr­schein­lich­keit beim kos­me­ti­schen Chir­ur­gen, „ist nie zufrie­den und ten­diert zu chro­ni­schen Kar­rie­ren“, weiß Kapfhammer. 

Eine ganz kleine Gruppe sind Frauen, die inner­halb kür­zes­ter Zeit auf­grund unzäh­li­ger Beschwer­den bei ebenso unzäh­li­gen Ärz­ten waren, wobei alle Organ­sys­teme gewis­ser­ma­ßen mit­ein­be­zo­gen sind. Es han­delt sich hier­bei um die soge­nannte „Soma­ti­sie­rungs­stö­rung im enge­ren Sinne“, erklärt Kapf­ham­mer. Diese Frauen sähen zwar häu­fig aus wie das blü­hende Leben, hät­ten jedoch im Laufe der ver­gan­ge­nen zehn Jahre rund 20 Ope­ra­tio­nen hin­ter sich – und nie­mand könne ganz genau sagen, warum diese Ope­ra­tio­nen durch­ge­führt wur­den. Den Aus­sa­gen des Exper­ten zufolge lasse sich hier eine nicht klare destruk­tive Kom­po­nente im Krank­heits­ver­lauf erken­nen. Es han­delt sich dabei um eine Gruppe von Frauen, denen zahl­rei­che Organe wie zum Bei­spiel Galle und Milz ent­fernt wur­den; manch­mal fol­gen auch noch zusätz­lich Ope­ra­tio­nen am Magen, dem Ute­rus und den Ova­rien. Hier müsse man wirk­lich inne­hal­ten, nach­den­ken, reflek­tie­ren und sich fra­gen: Was ist das für eine Erkran­kung? Kapf­ham­mer dazu: „Das ist eine Dimen­sion, bei der man schon von den ‚yel­low flags’ zu den ‚red flags’ kommt.“ Wann immer eine sol­che selbst­de­struk­tive oder ver­steckte selbst­de­struk­tive Kom­po­nente vor­han­den ist, wenn Sui­zi­da­li­tät oder Sucht eine Rolle spie­len, sollte an einen Spe­zia­lis­ten über­wie­sen wer­den; meist ist eine sta­tio­näre Behand­lung erfor­der­lich.

Dia­gnose sehr komplex 

Das große Pro­blem bei somato­for­men Stö­run­gen liegt in der Dia­gnos­tik, erklärt Kapf­ham­mer. Inner­halb der ein­zel­nen medi­zi­ni­schen Fach­spe­zia­li­tä­ten bewegt sich das nicht auf einer Symptom‑, son­dern auf einer Syn­drom­ebene; somit gibt es dia­gnos­ti­sche Ansätze, die zu erfül­len sind, da meh­rere Sym­ptome und Kri­te­rien auf­ein­an­der­tref­fen. Der Pati­ent geht bei­­spiels-weise zum Rheu­ma­to­lo­gen, der – falls er nichts fin­det – die Dia­gnose Fibro­my­al­gie stellt, da die ent­spre­chen­den Kri­te­rien erfüllt sind. Beim Gas­tro­en­te­ro­lo­gen erhält der Betrof­fene die Dia­gnose Reiz­darm oder Reiz­ma­gen. Wei­ter geht es zum Uro­lo­gen, der eine inter­s­ti­ti­elle Zys­ti­tis fest­stellt. Im Grunde genom­men han­delt es sich um ein Schmerz­syn­drom in den diver­sen Organ­sys­te­men oder um eine chro­ni­sche Müdig­keit. Diese Pati­en­ten­gruppe mit soge­nann­ten funk­tio­nel­len Kör­per­syn­dro­men, die auf der fach­ärzt­li­chen Ver­sor­gungs­ebene circa 30 Pro­zent aus­macht, fällt aus dem übli­chen Pati­en­ten­spek­trum des jewei­li­gen Fach­arz­tes her­aus. Diese funk­tio­nel­len Kör­per­syn­drome wer­den aus der jewei­li­gen fach­ärzt­li­chen Per­spek­tive defi­niert; stel­len aber keine eigen­stän­di­gen Erkran­kun­gen dar. Zwi­schen ein­zel­nen von die­sen funk­tio­nel­len Kör­per­syn­dro­men bestehen große Über­lap­pun­gen. Zahl­rei­che psy­cho­so­ziale und psy­cho­lo­gi­sche Fak­to­ren sind in der Regel neben eini­gen patho­phy­sio­lo­gi­schen Auf­fäl­lig­kei­ten betei­ligt. Diese fach­ärzt­lich defi­nier­ten funk­tio­nel­len Kör­per­syn­drome könn­ten nicht so ohne Wei­te­res in die psych­ia­tri­sche Dia­gnos­tik der somato­for­men Stö­run­gen über­setzt wer­den, betont Kapf­ham­mer. Das wird dadurch noch ver­kom­pli­ziert, dass diese Pati­en­ten meist auch über Angst­zu­stände, Depres­sio­nen oder unter Umstän­den auch über trau­ma­ti­sche Ein­flüsse berich­ten. Das Pro­blem liege laut Kapf­ham­mer in der Unschärfe der unter­schied­li­chen dia­gnos­ti­schen Kon­zepte. „Prin­zi­pi­ell ist die beste Füh­rung sol­cher Pati­en­ten die kon­ti­nu­ier­li­che“, betont Kapf­ham­mer. Da die meis­ten Betrof­fe­nen vom Haus­arzt betreut wer­den, sind regel­mä­ßige Besu­che in der Pra­xis erforderlich. 

Hell­hö­rig­keit gefragt 

Neben einer sorg­fäl­ti­gen kli­ni­schen Dia­gnos­tik muss diese Pati­en­ten­gruppe psychiatrisch/​psychotherapeutisch mit­be­treut wer­den. Die Hell­hö­rig­keit des prak­ti­schen Arz­tes ist von gro­ßer Not­wen­dig­keit und hängt auch sehr von sei­ner Qua­li­fi­ka­tion ab. „Es gibt inzwi­schen All­ge­mein­me­di­zi­ner, die – vor allem im Früh­sta­dium – mit sol­chen Erkran­kun­gen gut umge­hen kön­nen; nicht sel­ten mit der Hilfe von Psy­cho­lo­gen oder Psy­cho­the­ra­peu­ten“, meint Fleisch­ha­cker. Und wei­ter: „Der wahr­schein­lich wich­tigste Punkt ist es, mit dem Pati­en­ten gemein­sam ein Krank­heits­mo­dell zu erar­bei­ten, das auch für ihn eine psy­cho­the­ra­peu­ti­sche, allen­falls auch psy­cho­phar­ma­ko­lo­gi­sche Inter­ven­tion plau­si­bel macht.“ Auch hier gilt wie über­all in der Medi­zin: je chro­ni­fi­zier­ter ein Beschwer­de­bild, desto schwie­ri­ger wird es, die­ses zu behan­deln, resü­miert Kapfhammer.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2018