Schlaf­stö­run­gen: Vom Schlaf erschöpft

15.07.2018 | Medi­zin


Wacht man zwei bis drei Mal in der Nacht auf, han­delt es sich nicht um eine Schlaf­stö­rung, da der Mensch mit stei­gen­dem Lebens­al­ter die Fähig­keit ver­liert, durch­zu­schla­fen. Ein Leis­tungs­knick, Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen, erhöhte Feh­ler­an­fäl­lig­keit und Tages­schläf­rig­keit sind aus­sa­ge­kräf­tige Hin­weise dafür, dass der Schlaf nicht erhol­sam ist. 
Made­leine Rohac

Rund 25 Pro­zent der Men­schen welt­weit lei­den unter gele­gent­li­chen Schlaf­stö­run­gen. Die Ursa­chen sind äußerst viel­fäl­tig. Die aktu­elle Ver­sion der Inter­na­tio­nal Clas­si­fi­ca­tion of Sleep Dis­or­ders (ICSD‑3), her­aus­ge­ge­ben von der Ame­ri­can Aca­demy of Sleep Dis­or­ders, unter­schei­det 97 Schlaf- Wach-Stö­­run­­­gen samt dia­gnos­ti­scher Kri­te­rien und detail­lier­ter Beschrei­bung; im ICD-10 sind es immer­hin 18. „Der Begriff des nicht erhol­sa­men Schla­fes ver­sucht, quasi die ganze Fülle die­ser Stö­run­gen zusam­men zu fas­sen“, erläu­tert Univ. Prof. Bir­git Högl, Lei­te­rin des Schlaf­la­bors und der Spe­zi­al­am­bu­lanz für Schlaf­stö­run­gen an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Inns­bruck. Nicht erhol­sam beschreibt dabei, dass es die Aus­wir­kun­gen des gestör­ten Schla­fes sind, die zur Beein­träch­ti­gung von Wohl­be­fin­den und Gesund­heit füh­ren. Men­schen mit Schlaf­stö­run­gen haben ein erhöh­tes kar­dio­vasku­lä­res Risiko, wer­den häu­fi­ger krank geschrie­ben und erlei­den häu­fi­ger Unfälle am Arbeits­platz und im Stra­ßen­ver­kehr als Men­schen mit gutem Schlaf. 

Der nicht erhol­same Schlaf ist im Grunde eine sub­jek­tive Emp­fin­dung. Die Ana­m­nese-Erhe­­bung ist des­halb von zen­tra­ler Bedeu­tung für die Dia­gnos­tik. „Hin­ter der Aus­sage ‚Ich kann nicht schla­fen‘ kann vie­les ste­hen“, weist Högl noch­mals auf den man­nig­fal­ti­gen Phä­no­typ der Schlaf­stö­run­gen hin. In ers­ter Linie gehe es um die Abgren­zung, ob es sich um eine direkt schlaf­be­zo­gene Stö­rung oder um eine andere orga­ni­sche Erkran­kung han­delt. „Die Schwere einer Schlaf­stö­rung defi­niert sich über die Tages­be­find­lich­keit“, betont Priv. Doz. Michael Saletu, Lei­ter des Berei­ches Schlaf­me­di­zin am LKH Graz Süd-West, Stand­ort Süd. Leis­tungs­knick, Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen, erhöhte Feh­ler­an­fäl­lig­keit und Tages­schläf­rig­keit sind aus­sa­ge­kräf­tige Hin­weise auf einen nicht erhol­sa­men Schlaf. Dabei müs­sen im Rah­men der Basis­dia­gnos­tik nicht Schlaf-asso­­zi­ierte Ursa­chen wie Schmer­zen, Eisen­man­gel, Schild­drü­sen­funk­ti­ons­stö­run­gen, ein schlecht ein­ge­stell­ter Dia­be­tes mel­li­tus oder Hyper­to­nus aus­ge­schlos­sen wer­den. Nicht zu ver­ges­sen ist die Medi­ka­men­ten­ana­mnese. „Ein neu ver­ord­ne­tes Anti­kon­vul­si­vum, das schlecht ver­tra­gen wird, kann zu ver­mehr­ter Tages­mü­dig­keit füh­ren“, gibt Saletu ein Bei­spiel. Antriebs­stei­gernde Anti­de­pres­siva (SSRI’s), man­che Anti­bio­tika (wie zum Bei­spiel Gyra­se­hem­mer), Thy­roxin, Ste­ro­ide sowie Alko­hol, Kof­fein und syn­the­ti­sche Sub­stan­zen (zum Bei­spiel Amphet­amine, Ecstasy) kön­nen Schlaf­stö­run­gen bedin­gen. „Bei uns ler­nen die Kol­le­gen in Aus­bil­dung, wie man eine struk­tu­rierte Schlaf­ana­mnese macht“, erläu­tert Högl. Ori­en­tie­rende Fra­gen kann aber der nie­der­ge­las­sene Arzt stel­len. Dazu gehö­ren laut Högl Fra­gen nach Dauer der Schlaf­stö­run­gen, Bett­zei­ten, Schlaf­um­ge­bung, Befin­den und Tätig­kei­ten vor dem Ein­schla­fen und nach dem Auf­ste­hen. Nicht zu unter­schät­zen ist der schlaf­stö­rende Ein­fluss von sport­li­cher Akti­vi­tät spät am Abend oder die Wir­kung von Licht – vor allem mit hohem Blau­an­teil, also zum Bei­spiel die Smar­t­­phone-Nut­­zung abends im Bett. 

Schlaf­pha­sen ändern sich 

Die Beur­tei­lung, ob die Schlaf­leis­tung der alters­an­ge­pass­ten Norm ent­spricht, gehört eben­falls zur Ein­stu­fung des Schwe­re­grads der Schlaf­stö­rung, sagt Saletu. „Wir ver­lie­ren mit stei­gen­dem Lebens­al­ter die Fähig­keit, durch­zu­schla­fen“, hält er fest. Tie­f­­schlaf-Pha­­sen neh­men mit dem Alter ab, die Auf­wach­an­zahl steigt. Es han­delt sich also nicht immer um eine Schlaf­stö­rung, wenn man zwei bis drei Mal in der Nacht auf­wacht, sind sich beide Schlaf­ex­per­ten einig. Auf­grund der Leis­tungs­ein­schrän­kung am Tag und dem Emp­fin­den, schlecht geschla­fen zu haben, gehen Pati­en­ten dann frü­her ins Bett und ver­su­chen, län­ger im Bett zu blei­ben, so erge­ben sich Bett­zei­ten von manch­mal 12 oder 14 Stun­den, die aber „the­ra­peu­tisch kon­tra­pro­duk­tiv sind“, weiß Högl. 

An Rest­less Legs denken 

Wich­tig ist bei der Ana­mnese auch, immer nach Schlaf­be­zo­ge­nen Atmungs­stö­run­gen (even­tu­ell Fremd­a­na­mnese her­an­zie­hen) zu fahn­den, eine erhöhte Ein­schlaf­nei­gung tags­über zu erfas­sen und gezielt nach einem Rest­less Legs Syn­drom (RLS) zu fra­gen. Högl nennt die vier Haupt- oder Mini­mal­kri­te­rien die­ser oft unter­dia­gnos­ti­zier­ten Bewe­gungs­stö­rung, die zur Schlaf­stö­run­gen füh­ren kann: Bewe­gungs­drang, beglei­tet von Miss­emp­fin­dun­gen (schwer zu beschrei­ben, oft zie­hend) in den Bei­nen, even­tu­ell auch in den Armen, das Auf­tre­ten und/​oder die Ver­stär­kung der Krank­heits­zei­chen in Ruhe, die Bes­se­rung der Beschwer­den bei Bewe­gung bezie­hungs­weise zumin­dest solange diese anhält, und eine Ver­stär­kung der Sym­ptome am Abend bezie­hungs­weise in der Nacht. Milde und/​oder spo­ra­di­sche Beschwer­den bedür­fen oft kei­ner medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie. Diese ist indi­ziert bei zumin­dest mäßig aus­ge­präg­ten, den Pati­en­ten sub­jek­tiv beein­träch­ti­gen­den Sym­pto­men. Hoch­do­sierte i.v. Eisen­sub­sti­tu­tion gehört dabei zu den neue­ren The­ra­pie­an­sät­zen. „Bei RLS-Pati­en­­ten wer­den Fer­ritin­werte von über 75 μg/​l ange­strebt“, berich­tet Högl. Aug­men­ta­tion, das ver­stärkte Auf­tre­ten der Beschwer­den, ist eine unan­ge­nehme Neben­wir­kung der dopa­miner­gen The­ra­pie, erste Wahl bis vor weni­gen Jah­ren. Rezente Stu­dien haben nun gezeigt, dass Alpha-2-Delta-Ligan­­den als First-Line-The­ra­­pie beim RLS ein­ge­setzt wer­den können. 

Appa­ra­tive Dia­gnos­tik gezielt einsetzen 

Hat die Basis­dia­gnos­tik Hin­weise auf eine Schla­fas­so­zi­ierte Ursa­che des nicht erhol­sa­men Schla­fes erge­ben, ist die wei­tere Abklä­rung – je nach Fra­ge­stel­lung – neu­ro­lo­gisch, psych­ia­trisch, pulmologisch/​internistisch oder im schlaf­me­di­zi­ni­schen Zen­trum sinn­voll. Eine Unter­su­chung im Schlaf­la­bor erfolgt dabei nicht auto­ma­tisch. Indi­vi­dua­li­sierte Dia­gnos­tik ist das Gebot der Stunde. Die Zuord­nung zu den sechs Haupt­grup­pen von Schlaf­stö­run­gen – Insom­nien, Schlaf-bezo­­gene Atmungs­stö­run­gen, Hyper­som­nien zen­tra­len Ursprungs, cir­ca­diane Schlaf-Wach- Rhyth­mus­stö­run­gen, Para­s­om­nien und Schlaf-bezo­­gene Bewe­gungs­stö­run­gen – bedingt ent­spre­chende Dia­­gnose- und The­ra­pie­op­tio­nen. Schlaf­me­di­zi­ni­sche Spe­zia­lis­ten set­zen zum Bei­spiel bei Insom­nien Schlaf-Tage­­bü­cher, struk­tu­rierte Inter­views, Schlaf-Fra­­ge­­bö­­gen und den Pitts­­burgh-Schlaf­­qua­­li­­täts­in­­dex ein. Bei Schlaf-Wach- Rhyth­mus­stö­run­gen (Schlaf zur fal­schen Zeit) kann die ambu­lant durch­führ­bare Akti­gra­phie indi­ziert sein. „Dabei zeich­net das am Hand­ge­lenk getra­gene Aktime­ter Akti­­vi­­täts- und Schlaf/​Ruhephasen auf“, erklärt Saletu. 

Ein­deu­tige Indi­ka­tio­nen für die Poly­s­om­no­gra­phie im Schlaf­la­bor sind laut Exper­ten Schlaf-bezo­­gene Atmungs­stö­run­gen, Hyper­som­nien zen­tra­len Ursprungs und Para­s­om­nien mit selbst- und fremd­ge­fähr­den­dem Ver­hal­ten. „Bei den übri­gen Schlaf­stö­run­gen ist die appa­ra­tive Dia­gnos­tik bestimm­ten Fra­ge­stel­lun­gen vor­be­hal­ten und zwar beson­ders schwe­ren For­men und immer dann, wenn die The­ra­pie davon abhängt“, betont Högl. Die Poly­s­om­no­gra­phie beinhal­tet die Auf­zeich­nun­gen von Schlaf-EEG, EOG, EMG, EKG, des Atem­flus­ses, der Atmungs­an­stren­gung, der Sauer­stoff­sät­ti­gung, der Kör­per­lage und des Videos. „Unsere Pati­en­ten schla­fen erstaun­lich gut im Schlaf­la­bor“, berich­tet Högl. Manch­mal gibt es einen soge­nann­ten First-Night- Effekt durch die unge­wohnte Umge­bung. Es tre­ten etwas weni­ger Tief­schlaf­pha­sen und spä­tere REM-Schlaf­­pha­­sen auf, aber das beein­flusst die Dia­gnos­tik in der Regel nicht. „Häu­fig wird ohne­dies eine wei­tere Auf­zeich­nung in einer zwei­ten Nacht ange­schlos­sen – zum Bei­spiel, um gleich eine The­ra­pie wie eine CPAP-Beatmung ein­zu­lei­ten“, führt Högl wei­ter aus. 

„Die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie ist die am bes­ten unter­suchte, wirk­samste und die kau­sale The­ra­pie der Insom­nien“, stellt Saletu fest. Sie umfasst eine Kom­bi­na­tion von Bet­t­­zeit-Redu­k­­tion also Schlaf­re­strik­tion, Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion mit Ein­hal­tung der Schlaf­hy­giene und Ent­span­nungs­tech­ni­ken beglei­tet von gedank­li­cher Umstruk­tu­rie­rung. Bei die­ser gedank­li­chen Umstruk­tu­rie­rung ler­nen die Pati­en­ten laut Saletu mit­tels Selbst­kon­trolle dem Druck des „Ich muss schla­fen“ und den Schlaf-stö­­ren­­den Gedan­ken­spi­ra­len zu ent­kom­men. „Die The­ra­pie ist zeit­auf­wän­dig, nicht immer ein­fach für den Pati­en­ten zu ler­nen und wir haben zu wenig The­ra­peu­ten dafür“, merkt Saletu an. 

Regeln für einen gesun­den Schlaf/​Schlafhygiene:

• Nach dem Mit­tag­essen keine kof­fe­in­hal­ti­gen Getränke (Kaf­fee, Schwarz­tee, Cola) mehr trin­ken
• Alko­hol weit­ge­hend ver­mei­den und kei­nes­falls als Schlaf­mit­tel ein­set­zen
• Keine schwe­ren Mahl­zei­ten am Abend
• Regel­mä­ßige kör­per­li­che Akti­vi­tät
• All­mäh­li­che Ver­rin­ge­rung geis­ti­ger und kör­per­li­cher Anstren­gung vor dem Zubett­ge­hen
• Ein per­sön­li­ches Ein­schlafri­tual ein­füh­ren
• Im Schlaf­zim­mer für eine ange­nehme Atmo­sphäre sor­gen (ruhig, ver­dun­kelt)
• In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Arm­band­uhr schauen 

Quelle: S3-Lei­t­­li­­nie „Nicht erhol­sa­mer Schlaf/​Schlafstörungen“, Kapi­tel „Insom­nie bei Erwach­se­nen“ Update 2016 AWMF-Reg.Nr. 063/​003, Ver­sion 2.0, Dezem­ber 2017




© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2018