Pulmonalembolie: Gefährlich oft unentdeckt

Die Letalität der akuten Pulmonalembolie ist hoch, ebenso die Rate an nicht entdeckten Lungenembolien. Wegen der unspezifischen Symptome dauert es durchschnittlich drei Tage bis die Diagnose gestellt wird. Mit der Prüfung von acht Kriterien kann mitunter ein erster Verdacht erhärtet oder eine Pulmonalembolie ausgeschlossen werden.

Ein bis zwei Österreicher von 1.000 Personen erleidet/erleiden im Lauf ihres Lebens eine Lungenembolie. Zusätzlich gibt es eine nicht zu unterschätzende Dunkelziffer, da eine Pulmonalembolie auch asymptomatisch verlaufen kann. Vermutlich erleiden viele Menschen im Lauf ihres Lebens eine leichte Pulmonalembolie, die jedoch durch die hohe Eigen-Lysefähigkeit der Lunge aufgelöst und gar nicht entdeckt wird. Zu den häufigsten kardiovaskulären Notfällen hingegen zählt die akute Pulmonalembolie, die mit einer Letalität von elf Prozent innerhalb der ersten beiden Wochen nach Diagnosestellung einhergeht.

Vor allem bei chronisch Kranken bleiben Lungenembolien oft unentdeckt, obwohl sie häufig sogar die Todesursache sein können. Auch bei Tumorpatienten bleibt eine Lungenembolie oft symptomlos und undiagnostiziert. „Es gibt leider keine genauen, aktuellen Daten zur jährlichen Inzidenz und Mortalität der Lungenembolie in Österreich. Die Awareness für die Erkrankung hat sich in den letzten Jahren aber deutlich verbessert“, sagt Univ. Prof. Marianne Brodmann von der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Medizinischen Universitätsklinik Graz. „Die Inzidenz der unentdeckten Lungenembolien mit tödlichem Ausgang ist jedoch nach wie vor hoch“, wie sie betont. Bis zu 30 Prozent der letalen Lungenembolien werden erst post mortem vom Pathologen festgestellt.

Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz für eine Pulmonalembolie exponentiell an. Die Geschlechterverteilung ist recht ausgeglichen. Neben genetischen Prädispositionen ist unter anderem auch bei Tumor-Patienten das Risiko für eine Thrombos Pulmonalembolie um ein Vielfaches erhöht. Mit einer präventiven Antikoagulation könnte man diese Embolien beziehungsweise Thrombosen verhindern; jedoch schwankt das Risiko je nach Patientengruppe stark.

Unterteilung nach Risiko

Der Schweregrad einer Lungenembolie wird nach der Höhe des durch die Erkrankung bedingten Todesrisikos bestimmt; man unterscheidet niedriges, mittleres und hohes Risiko. Von Bedeutung ist dabei die Unterteilung in Hochrisiko-Pulmonalembolien und Nicht-Hochrisiko-Pulmonalembolien aufgrund von Hämodynamik, CT, Echo und Biomarkern. Wie Brodmann betont, steht bei klinisch stabilen, normotensiven Patienten die diagnostische Sicherheit an oberster Stelle, während es sich bei hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf eine Hochrisiko- Pulmonalembolie um einen medizinischen Notfall handelt. Ganz grundsätzlich ist entscheidend, dass man an eine mögliche Lungenembolie denkt. Der Hinweis der Expertin: Auch bei nur mäßiger Wahrscheinlichkeit muss eine Pulmonalembolie ausgeschlossen werden. Brodmann weiter: „Eine Lungen-Szintigraphie reicht nicht aus für den Ausschluss einer Pulmonalembolie.“ Die unzureichende Abklärung bezeichnet sie als eines der größten Probleme. Oft würden Pulmonalembolien übersehen und irgendwann einmal erhält der Patient den Zufallsbefund ‚abgelaufene Lungenembolie‘. „Das sollte nicht passieren“, so die Expertin. Da es für die Symptome einer Lungenembolie auch harmlose Ursachen geben kann, eine massive Form der Lungenembolie jedoch tödlich verlaufen kann, werde meist eine sofortige Abklärung per CT-Angiographie angesteuert.

In aktuellen Studien wurden acht Kriterien ermittelt, mit Hilfe derer bei Personen mit einer niedrigen Vortest-Wahrscheinlichkeit eine Lungenembolie mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Trifft keines der acht PERC-Kriterien (pulmonary embolism rule-out, siehe Kasten) bei Personen mit einer niedrigen Pulmonalembolie- Wahrscheinlichkeit zu, ist auch keine weitere Diagnostik erforderlich.

Die große Variabilität der Symptome erschwert nicht nur die Diagnose, sondern ist auch einer der Gründe für die verspätete Diagnose beziehungsweise die hohe Dunkelziffer. „Bei einigen Symptomen beziehungsweise Konstellationen sollte man auf jeden Fall bedenken, dass es sich um eine Pulmonalembolie handeln könnte“, betont Ass. Prof. Karin Janata von der Universitätsklinik für Notfallmedizin am AKH Wien. Klagt beispielsweise ein Patient über plötzliche Atemnot oder Thoraxschmerzen, treten ohne ersichtlichen Grund plötzlich Synkopen auf, sollte auch bei jungen und gesunden Menschen eine Pulmonalembolie als Ursache in Erwägung gezogen werden. So wurde in einer rezenten Studie bei jedem sechsten Menschen, der wegen einer Synkope hospitalisiert wurde, letztlich eine Pulmonalembolie entdeckt.

„Muskuloskelettale Beschwerden, akutes Koronarsyndrom und Lungenentzündungen sind klassische Differentialdiagnosen“, so Janata. Gleichzeitig können akute respiratorische Infekte die Entstehung von Pulmonalembolien triggern, insbesonders dann, wenn Bettlägerigkeit besteht. Es sollte daher bei Patienten mit Atemwegsinfekten, deren Symptome unter einer adäquaten Therapie nicht besser werden beziehungsweise nach initialer Besserung wieder aggravieren, auch an eine Pulmonalembolie gedacht werden. Zeigt sich bei Schmerzen am Muskel- und Bewegungsapparat auf eine adäquate Schmerztherapie keine Besserung oder sind sie Atem-abhängig, sollte auch eine Pulmonalembolie in Erwägung gezogen werden.

Auch verschiedenste undefinierte Atembeschwerden und Thoraxschmerzen können auf eine Pulmonalembolie hinweisen. Dyspnoe mit plötzlichem Beginn ist bei 80 Prozent der in Folge als Pulmonalembolie diagnostizierten Fälle vorhanden; Atemnot allein ist jedoch kein spezifisches Symptom einer Pulmonalembolie. Bei 70 Prozent der Betroffenen tritt zusätzlich eine Tachypnoe auf und 52 Prozent der Patienten geben pleuritische oder retrosternale Thoraxschmerzen an. Tachykardie, Husten, Zyanose, Hämoptysen und auch Fieber gehören ebenfalls zu den typischen, jedoch unspezifischen Symptomen, die viel Platz für Fehldiagnosen bieten. Zwar gehört die Untersuchung auf das Vorliegen einer Beinvenenthrombose zur klinischen Standardabklärung bei Verdacht auf eine Pulmonalembolie; jedoch liegt die Inzidenz eindeutiger klinischer Zeichen dafür lediglich bei 15 Prozent. „Das Fehlen typischer klinischer Zeichen einer tiefen Venenthrombose schließt das Vorliegen einer solchen allerdings nicht aus“, so Janata. YM 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 / 10.10.2018