Pneu­mo­nie und Sep­sis: Häu­fig vergesellschaftet

10.11.2018 | Medi­zin


Der Groß­teil aller Sep­sis­fälle geht von einer Pneu­mo­nie aus. Pro Jahr erkran­ken rund 100.000 Men­schen in Öster­reich an einer Pneu­mo­nie. Das Feh­len eines patho­gno­mi­schen Leit­sym­ptoms macht es oft schwie­rig, eine Sep­sis zu dia­gnos­ti­zie­ren. Die Dia­gnose erfolgt anhand von kli­ni­schen Para­me­tern und dia­gnos­ti­schen Markern.

Sep­sis ist wahr­schein­lich das Syn­drom, an dem die meis­ten Men­schen im Kran­ken­haus ster­ben, obwohl man das in eini­gen Fäl­len ver­hin­dern könnte“, betont Univ. Prof. Klaus Marks­tal­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sie, all­ge­meine Inten­siv­me­di­zin und Schmerz­the­ra­pie am AKH Wien. Da es sich bei der Sep­sis um ein Syn­drom und keine Krank­heit handle, die sich nicht auf ein Organ beschränke und durch unter­schied­li­che Erre­ger oder auch Trau­men ver­ur­sacht wer­den kann, wird sie „oft nicht wirk­lich als eigen­stän­dige Erkran­kung wahr­ge­nom­men“, führt Marks­tal­ler wei­ter aus. 

Zwi­schen 40 und 60 Pro­zent aller Sep­sis­fälle gehen von einer Pneu­no­mie aus. Bei nos­o­ko­mia­len Pneu­mo­nien kommt es im Gegen­satz zu ambu­lant erwor­be­nen Pneu­mo­nien häu­fi­ger zu Kom­pli­ka­tio­nen wie bei­spiels­weise zu einer Sep­sis. Auch ist die Leta­li­tät um bis zu 50 Pro­zent höher, da die Betrof­fe­nen oft auf­grund einer Grund­er­kran­kung beein­träch­tigt und geschwächt sind. 

Ganz prin­zi­pi­ell ist es von zen­tra­ler Bedeu­tung, eine all­fäl­lige Pneu­mo­nie über­haupt zu erken­nen und adäquat zu behan­deln, damit es gar nicht zu einer Sep­sis kom­men kann. Marks­tal­ler dazu: „Dar­auf ist vor allem bei Men­schen mit vor­han­de­nen Risi­ko­fak­to­ren und Vor­er­kran­kun­gen zu ach­ten, da diese beson­ders gefähr­det sind, im Ver­lauf eine Sep­sis oder andere Kom­pli­ka­tio­nen zu ent­wi­ckeln“. Risi­ko­fak­to­ren sind bei­spiels­weise Immun­sup­pres­sion, onko­lo­gi­sche Erkran­kun­gen, Dia­be­tes mel­li­tus, chro­ni­sche Atem­wegs­er­kran­kun­gen, Mul­ti­mor­bi­di­tät und hohes Alter. Mit dem Alter erhöht sich die Sterb­lich­keit der Pneu­mo­nie. So beträgt etwa die Mor­ta­li­tät bei ambu­lant erwor­be­nen Pneu­mo­nien bei den unter 65-Jäh­­ri­­gen fünf Pro­zent, bei den über 65-Jäh­­ri­­gen 13 Prozent. 

Besteht der Ver­dacht auf eine Pneu­mo­nie und der Pati­ent ist sta­bil, kön­nen dia­gnos­ti­sche Maß­nah­men wie aus­ge­dehnte Aus­kul­ta­tion auf feuchte Ras­sel­ge­räu­sche, Oxy­ge­nie­rungs­kon­trolle, Erhe­bung von Ent­zün­dungs­pa­ra­me­tern wie das CRP und Tho­rax- Rönt­gen erfol­gen. Insta­bile Pati­en­ten, bei denen eine i.v.-Antibiose not­wen­dig ist, soll­ten in ein Spi­tal ein­ge­wie­sen werden. 

Kommt es auf Basis einer Pneu­mo­nie zur Sep­sis, zeigt sich dies an Ver­än­de­run­gen der Vital­pa­ra­me­ter: Blut­druck, Atem- und Herz­fre­quenz, Wahr­neh­mung, Kör­per­tem­pe­ra­tur etc. „In der Regel kommt es bei allen Sep­­sis-Pati­en­­ten zu einer Reduk­tion des All­ge­mein­zu­stan­des ohne erklär­bare Ursa­che“, betont Univ. Prof. Gün­ter Weiss von der Abtei­lung für Pneu­mo­lo­gie, Infek­tio­lo­gie, Immu­no­lo­gie und Rheu­ma­to­lo­gie an der Uni­kli­nik Inns­bruck. Die Dia­gnose selbst erfolgt anhand von kli­ni­schen Para­me­tern und den vor­lie­gen­den dia­gnos­ti­schen Mar­kern. „Ein patho­gno­mi­sches Leit­sym­ptom gibt es nicht“, unter­streicht Weiss. 

Mit Hilfe des SOFA-Score oder des APACHE II-Score kön­nen Wahr­schein­lich­keit, Akut­heit sowie Leta­­li­­täts- bezie­hungs­weise Mor­ta­li­täts­rate einer Sep­sis abge­schätzt wer­den. Diese Scores dien­ten aller­dings nicht dazu, den Erfolg von medi­zi­ni­schen Ein­grif­fen oder Maß­nah­men zu berech­nen oder zu beein­flus­sen, son­dern „ledig­lich für die kli­ni­sche Unter­su­chung, die Risiko- und Pro­gno­se­be­stim­mung“, stellt Weiss klar. Auf Inten­siv­sta­tio­nen, wo sol­che Scores vor­wie­gend zum Ein­satz kom­men, wer­den sie ein­ge­setzt, um eine initiale Risi­ko­stra­ti­fi­zie­rung vor­neh­men zu können. 

Um das Sep­­sis-Risiko schnel­ler abschät­zen zu kön­nen, wurde der quick Sequen­tial Organ Fail­ure Asses­s­­ment-Score (qSOFA) ent­wi­ckelt. Sind zwei der drei Kri­te­rien Bewusst­seins­ver­än­de­rung (Glas­gow Coma Scale 15), Atem­fre­quenz ≥22/​min und systo­li­scher Blut­druck ≤100 mmHg erfüllt, ist das Risiko für eine Sep­sis und einen schlech­ten Out­come hoch. Weiss dazu: „Der qSOFA ist pro­gnos­tisch sehr sen­si­tiv und erzielt außer­halb von Inten­siv­sta­tio­nen bes­sere Ergeb­nisse als der SOFA-Score.“ Mit die­sem kann die Dys­funk­tion von ver­schie­de­nen Organ­sys­te­men unter­sucht wer­den; aller­dings ist er sehr auf­wän­dig. Dar­über hin­aus exis­tiert noch eine Viel­zahl an wei­te­ren Scores; in der Pra­xis hat sich für die Dia­gnose und Risi­ko­ab­schät­zung einer Sep­sis jedoch der qSO­FAS­core als am geeig­nets­ten erwie­sen. Besteht der Ver­dacht, dass eine Infek­tion streuen könnte, sollte der qSOFA-Test ange­wen­det wer­den. „Eine Infek­tion kann zu Beginn aller­dings auch recht unauf­fäl­lig und ohne Fie­ber ver­lau­fen. Das heißt zum Bei­spiel bei dif­fus redu­zier­tem All­ge­mein­zu­stand mit ein­ge­schränk­ter Bewusst­seins­lage muss eben­falls eine Sep­sis als Ursa­che in Erwä­gung gezo­gen und die rest­li­chen Vital­pa­ra­me­ter über­prüft wer­den“, erklärt Weiss. Auch der Lak­­tat- und Pro­­­cal­ci­­to­­nin-Wert sind von Bedeu­tung. So ist Lak­tat ein „sehr guter“ (Weiss) Indi­ka­tor für Organ­stö­run­gen und die Durch­blu­tung; im Ver­lauf ist er wich­tig für die Aus­ge­stal­tung der Inten­­siv-The­ra­­pie. Pro­cal­ci­to­nin wie­derum infor­miert über den Ver­lauf der Infek­tion und die Wirk­sam­keit der anti­bio­ti­schen The­ra­pie. Erhär­tet sich die Ver­dachts­dia­gnose „Sep­sis“, ist der Zeit­fak­tor ent­schei­dend. Marks­tal­ler: „Der Ver­dacht auf Sep­sis gilt als Not­fall und ist vom Stel­len­wert mit einem Herz­in­farkt oder Schlag­an­fall zu ver­glei­chen und auch so zu behan­deln“. Im Vor­der­grund sollte ein mög­lichst schnel­ler Trans­fer in die Kli­nik ste­hen – idea­ler­weise mit einer tele­fo­ni­schen Vor­in­for­ma­tion an das Kran­ken­haus, „um eine lücken­lose und ange­mes­sene Betreu­ung des Pati­en­ten zu gewähr­leis­ten“, wie Marks­tal­ler unter­streicht. In der ers­ten Stunde soll­ten Blut­kul­tu­ren abge­nom­men wer­den, um Erre­ger zu bestim­men, eine breite i.v.-Antibiose in Rich­tung des ver­mu­te­ten Keims und zusätz­lich ebenso eine Volu­men­the­ra­pie zur Kreis­laufsta­bi­li­sie­rung begon­nen wer­den.

Genaue Ana­mnese

Bei der Ana­mnese erweist sich auch das Erfra­gen der Berufs­gruppe als wich­tig – kön­nen doch spe­zi­ell über Kran­­ken­haus- Mit­ar­bei­ter Keime ver­schleppt wer­den, die in der Folge eine nos­o­ko­miale Infek­tion ver­ur­sa­chen. „Hilf­reich ist Wis­sen über das aktu­elle Erre­ger­spek­trum der jewei­li­gen Umge­bung, even­tu­elle Resis­ten­zen und Behand­lungs­maß­nah­men, um eine leit­li­ni­en­ge­rechte The­ra­pie zu ermög­li­chen“, so Weiss. Und wei­ter: „Infor­ma­tio­nen dazu kön­nen an mikro­bio­lo­gi­schen Insti­tu­ten erwor­ben werden.“ 

Pneu­mo­kok­ken ver­ur­sa­chen rund ein Drit­tel aller Pneu­no­mien und sind gleich­zei­tig der ins­ge­samt häu­figste Erre­ger. Marks­tal­ler betont die Wich­tig­keit der Pneu­­mo­­ko­k­­ken-Imp­­fung als Prä­ven­ti­ons­maß­nahme. Diese Imp­fung soll­ten – ebenso wie die Hämo­phi­lus influ­en­­zae-Imp­­fung – vor allem Kin­der, Risiko­per­so­nen und gene­rell Pati­en­ten über 50 Jahre erhal­ten. Wei­tere Mög­lich­kei­ten, einer Pneu­mo­nie und even­tu­ell damit ein­her­ge­hen­den Kom­pli­ka­tio­nen vor­zu­beu­gen, sind die fach­ge­rechte Behand­lung von chro­ni­schen Lun­gen­er­kran­kun­gen, Rauch­stopp, aus­rei­chend Sport und Bewegung. 

Marks­tal­ler hebt auch den Stel­len­wert des nie­der­ge­las­se­nen Arz­tes her­vor. „Schon zu Beginn der Erkran­kung sollte der Betrof­fene dar­auf hin­ge­wie­sen wer­den, rasch einen Arzt zu kon­sul­tie­ren, wenn eine Lun­gen­er­kran­kung nicht abklingt oder unge­wöhn­lich belas­tend ist.“ Der Tipp des Exper­ten für Ärz­tin­nen und Ärzte: Bei Infek­tio­nen sollte prin­zi­pi­ell immer auch an die Mög­lich­keit einer Sep­sis gedacht wer­den – und anhand der qSOFA-Kri­­te­­rien eine erste Ein­schät­zung erfol­gen. (red)

Pneu­no­mie und Sep­sis: die Fakten 

Welt­weit erkran­ken jähr­lich bis zu 450 Mil­lio­nen Men­schen an einer Pneu­mo­nie; in Öster­reich sind es rund 100.000. Die Sterb­lich­keits­rate der hos­pi­ta­li­sier­ten Per­so­nen, die an einer Com­mu­nity Aqui­red Pneu­mo­nia lei­den, liegt bei zehn Pro­zent. Damit ist die Lun­gen­ent­zün­dung in Öster­reich die am häu­figs­ten zum Tod füh­rende Infek­ti­ons­krank­heit. Die Sep­sis stellt in die­sem Zusam­men­hang eine der bedroh­lichs­ten Kom­pli­ka­tio­nen dar. Die Leta­li­tät wird jedoch von zahl­rei­chen Fak­to­ren wie Alter und gene­rel­ler Kon­sti­tu­tion des Pati­en­ten im Hin­blick auf den Immun­sta­tus, Vor­er­kran­kun­gen etc. sowie die Art des Erre­gers, den Beginn der Erkran­kung und die The­ra­pie beein­flusst. Kommt es zu einer Sep­sis, liegt die Mor­ta­li­tät zwi­schen 30 und 40 Prozent.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2018