Oph­thal­mo­lo­gi­sche Not­fälle: Rasches Han­deln ver­hin­dert Spätschäden

25.01.2018 | Medi­zin


Dem ein­sei­tig roten Auge, dem häu­figs­ten Vor­stel­lungs­grund in der Not­­fall-Augen­heil­­kunde, kann von einem tro­cke­nen Auge bis hin zu einem Tumor vie­les zugrunde lie­gen. Abso­lut akute Not­fall­si­tua­tio­nen am Auge sind che­mi­sche Ver­ät­zun­gen von Bin­de­haut und Horn­haut sowie Pene­tra­tio­nen des Aug­ap­fels.
Von Irene Mlekusch

Exo­gene Noxen wie bei­spiels­weise UV-Belas­­tung oder che­mi­sche Sub­stan­zen, Trau­mata, hand­werk­li­che Tätig­kei­ten oder das Tra­gen von Kon­takt­lin­sen lie­fern wich­tige Hin­weise im Zusam­men­hang mit der kli­ni­schen Sym­pto­ma­tik. Stellt sich die Rötung als roter Halo am Lim­bus dar, kann man fast immer von einer schwe­ren Augen­er­kran­kung aus­ge­hen. Schmer­zen im betrof­fe­nen Auge müs­sen vor allem bei Trau­men nicht unbe­dingt mit dem Schwe­re­grad der Erkran­kung bezie­hungs­weise Ver­let­zung kor­re­lie­ren. Asso­zi­ierte Stö­run­gen oder Form­ver­än­de­run­gen der Pupille wie Ent­run­dung, Dezen­trie­rung, Reak­ti­ons­stö­run­gen oder ein Grö­ßen­un­ter­schied sind dage­gen Aus­druck des Trau­mas oder einer schwer­wie­gen­den zugrun­de­lie­gen­den Erkran­kung. Ein wei­te­res Alarm­si­gnal stellt der plötz­li­che Visu­s­ab­fall dar, wobei es sich nicht immer um eine Reduk­tion der Seh­schärfe han­deln muss. Auch Meta­mor­ph­op­sien, Gesichts­feld­de­fekte, Irri­ta­tio­nen oder Pho­t­op­sien im Dun­keln kön­nen stö­rend wir­ken. Zusätz­li­che Sym­ptome wie Fie­ber und all­ge­mei­nes Krank­heits­emp­fin­den müs­sen ebenso erho­ben wer­den, wie eine even­tu­ell vor­han­dene Sekre­tion. Univ. Prof. Michael Amon von der Augen­ab­tei­lung im Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien rät dazu, auch bei Ver­dacht auf Kon­junk­ti­vi­tis zum Fach­arzt für Augen­heil­kunde zu über­wei­sen. „Hin­ter einem roten Auge kann außer einer Kon­junk­ti­vi­tis im schlimms­ten Fall auch ein aku­tes Glau­kom, eine Iri­tis oder eine tief­lie­gende Ent­zün­dung ste­hen, wel­che umge­hend rich­tig the­ra­piert wer­den müs­sen, um mög­li­che blei­bende Schä­den zu ver­hin­dern”, betont Univ. Prof. Niko­laos Bechra­kis von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Augen­heil­kunde und Opto­me­trie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Innsbruck. 

Die Ursa­chen für eine Kon­junk­ti­vi­tis rei­chen von bak­te­ri­el­len und vira­len Infek­tio­nen, all­er­gi­schen Reak­tio­nen über Benet­zungs­stö­run­gen bis hin zu falsch kor­ri­gier­ten Refrak­ti­ons­feh­lern. Amon warnt davor, bei noch unkla­rer Ursa­che vaso­kon­s­trik­to­ri­sche Augen­trop­fen zu ver­ord­nen. Solange eine Her­­pes-Ker­a­­ti­­tis nicht aus­ge­schlos­sen ist, ist eine Behand­lung mit Kor­ti­son kon­tra­in­di­ziert. Bei Kon­takt­lin­sen­trä­gern kom­men auch sel­te­nere Erre­ger wie Akant­hamö­ben für eine Ent­zün­dung in Frage, wel­che meist bei einer Begleit­rei­zung der Bin­de­haut die Kor­nea befällt und äußerst schmerz­haft ist. „Besteht der Ver­dacht auf eine all­er­gi­sche Kon­junk­ti­vi­tis, kann der Haus­arzt bei Kin­dern mit Heu­schnup­fen durch­aus eine Erst­be­hand­lung mit Befeuch­tern ver­an­las­sen, bevor eine wei­tere Abklä­rung erfolgt”, meint Amon.

Tro­ckene Augen und Fremd­kör­per­ge­fühl

Häu­fig kom­men vor allem ältere Men­schen und Frauen zum Haus­arzt, weil die Augen tro­cken sind und ein Fremd­kör­per­ge­fühl besteht. Auch hier sieht Amon die Mög­lich­keit eines The­ra­pie­ver­su­ches mit Trä­­nen­er­­satz-Prä­­pa­ra­­ten. „Der Haus­arzt muss nach der Erst­be­hand­lung Rück­spra­che mit dem Pati­en­ten hal­ten und die­sen bei Beschwerde-Per­­sis­­tenz zu einer augen­fach­ärzt­li­chen Unter­su­chung über­wei­sen.” Beim tro­cke­nen Auge sollte nach endo­ge­nen Ursa­chen wie Meno­pause oder der Ein­nahme von Medi­ka­men­ten ebenso geforscht wer­den wie nach exo­ge­nen Ursa­chen wie Bild­schirm­ar­beit oder kli­ma­ti­sierte Räume. Ähn­li­ches gilt für ein Hypo­s­phagma, da die Unter­blu­tung der bul­bä­ren Bin­de­haut an sich harm­los für das Auge selbst ist, die zugrun­de­lie­gende Ursa­che aber unbe­dingt abge­klärt wer­den sollte. Tem­po­räre Blut­druck­schwan­kun­gen wie sie beim Hus­ten, Nie­sen, Val­salva oder schwe­rem Heben auf­tre­ten kön­nen, sind mög­li­che Ursa­chen; ebenso kön­nen auch mecha­ni­sche Irri­ta­tio­nen wie star­kes Rei­ben die Blu­tung ver­ur­sa­chen. Bei rezi­di­vie­ren­den Hypo­s­pagmen sollte eine sys­te­mi­sche Abklä­rung einer arte­ri­el­len Hyper­to­nie und Gerin­nungs­stö­rung erfolgen.

Bei einer Kera­to­kon­junk­ti­vi­tis pho­toelectrica oder Ver­blit­zung tre­ten nach einer Latenz­zeit von vier bis sechs Stun­den nach Expo­si­tion mit ultra­vio­let­ten Strah­len, beim Schwei­ßen oder unter der Höhen­sonne ohne Licht­schutz­brille bila­te­ral starke Schmer­zen, Epi­phora und ein aus­ge­präg­ter Ble­pha­ro­spas­mus auf, der die kon­junk­ti­vale Injek­tion zunächst ver­ber­gen kann. Obwohl das Epi­thel oft bereits nach einem Tag wie­der rege­ne­riert ist, sollte zum Aus­schluss eines Horn­haut­fremd­kör­pers und der raschen Initi­ie­rung einer ent­spre­chen­den Behand­lung umge­hend ein Augen­arzt auf­ge­sucht werden.

Als abso­lute Not­fall­si­tua­tio­nen am Auge nennt Bechra­kis che­mi­sche Ver­ät­zun­gen von Bin­de­haut und Horn­haut sowie Pene­tra­tio­nen des Aug­ap­fels. Kommt es zu einer che­mi­schen Ver­let­zung des Auges mit basi­schen Sub­stan­zen wie Lau­gen und Mör­tel oder Säu­ren ist rasches Han­deln gefragt. Amon dazu: „Bei Ver­ät­zung sollte sofort eine Spü­lung und Rei­ni­gung der Bin­de­haut erfol­gen.” Die star­ken Schmer­zen und der Ble­pha­ro­spas­mus kön­nen eine pas­sive Lid­öff­nung not­wen­dig machen. Vor­zugs­weise sollte mit Rin­ger­lö­sung gespült wer­den. Grund­sätz­lich kann aber im Akut­fall nahezu jede nicht-heiße Flüs­sig­keit (keine Milch) genutzt wer­den um die Ent­ste­hung einer Nekrose zu mini­mie­ren. Die initiale Spü­lung sollte min­des­tens zehn Minu­ten durch­ge­führt und in wei­te­rer Folge vom Augen­arzt fort­ge­führt wer­den, bis pH-Neu­­tra­­li­­tät im Bin­de­haut­sack erreicht ist. Dabei ist eine Benet­zung des gesun­den Auges unbe­dingt zu vermeiden.

Per­fo­rie­rende Bul­­bus-Ver­­­le­t­­zun­­­gen kön­nen im Rah­men von Ver­kehrs­un­fäl­len auf­tre­ten oder wer­den durch zurück­schla­gende Drähte oder Zweige ver­ur­sacht. Auch scharfe Gegen­stände, die Horn­haut und Sklera durch­drin­gen kön­nen wie zum Bei­spiel Metall­teile, sind poten­ti­elle Ursa­chen. „Pene­tra­tio­nen des Aug­ap­fels sind nicht immer gleich sicht­bar und unter Umstän­den durch ober­fläch­li­che Ver­let­zun­gen ver­deckt”, macht Bechra­kis auf­merk­sam. Das Sym­ptom­spek­trum ist breit, wobei eine Visus­ver­schlech­te­rung nicht zwin­gend vor­han­den sein muss. Sicht­bare Fremd­kör­per soll­ten nicht ent­fernt und eine Teta­nus­pro­phy­laxe durch­ge­führt wer­den, falls der Impf­sta­tus nicht bekannt und aus­rei­chend Zeit vor­han­den ist. Amon merkt an: „Der Pati­ent ist mit einem ste­ri­len Ver­band zu ver­sor­gen und umge­hend an die Kli­nik zu über­stel­len.” Da der Betrof­fene unter Umstän­den ope­riert wer­den muss, soll er nichts mehr essen oder trin­ken.
 
Horn­haut- und Bin­de­haut­fremd­kör­per wer­den vom Pati­en­ten ana­mnes­tisch oft selbst genannt. Sinn­voll ist es zu erfra­gen, um wel­chen Fremd­kör­per es sich han­delt. Durch Ektro­pio­nie­ren las­sen sich Fremd­kör­per bes­ser dar­stel­len und gege­be­nen­falls vor­sich­tig ent­fer­nen. „Ist kein Fremd­kör­per ersicht­lich, kann durch Anfär­ben mit Fluo­res­cein ein mög­li­cher Horn­hau­t­epi­thel­de­fekt dar­ge­stellt wer­den“, führt Amon aus. Blei­ben die Beschwer­den bestehen, ist die Über­wei­sung zum Fach­arzt uner­läss­lich. Den Aus­sa­gen von Amon zufolge sollte ein Pati­ent mit plötz­li­chem Seh­ver­lust, Ver­let­zun­gen und Trau­mata in jedem Fall an eine ent­spre­chende Augen­ab­tei­lung über­wie­sen wer­den. Auch Lid­ver­let­zun­gen und orbi­tale Ent­zün­dun­gen müs­sen rasch augen­ärzt­lich ver­sorgt wer­den.

Plötz­li­cher Visusverlust

Die Ursa­chen für einen plötz­li­chen Visus­ver­lust sind viel­fäl­tig. Im Fall einer Netz­haut­ab­lö­sung, eines Zen­tral­arte­ri­en­ver­schlus­ses, einer Amau­ro­sis fugax oder einer Papil­len­a­po­ple­xie im Rah­men einer Arte­ri­itis tem­po­ra­lis han­delt es sich um eine dring­li­che Not­fall­si­tua­tion. Der Zen­tral­arte­ri­en­ver­schluss ver­läuft schmerz­los, der Visus­ver­lust ist akut, tritt inner­halb von Sekun­den auf und kann rasch zu einem Netz­haut­in­farkt füh­ren. Kar­dio­vasku­läre Risi­ko­fak­to­ren sind häu­fig vor­han­den, auch das Glau­kom gilt als prä­dis­po­nie­ren­der Faktor.

Eine Abla­tio reti­nae geht meist mit einer schat­ten­ar­ti­gen Gesichts­feld­ein­schrän­kung ein­her. Im Pro­dromal­sta­dium kön­nen plötz­lich auf­tre­tende Licht­blitze wahr­ge­nom­men wer­den. Mehr als die Hälfte der betrof­fe­nen Pati­en­ten weist eine Myo­pie auf. Andere begüns­ti­gende Fak­to­ren sind vor­an­ge­gan­gene Kata­rakt-Ope­ra­­ti­o­­nen, dia­be­ti­sche Reti­no­pa­thie, Trau­mata und hohes Lebens­al­ter. Die rasche Spi­tals­ein­wei­sung ist auch hier die wich­tigste Maß­nahme. Sieht der Pati­ent dage­gen plötz­lich dop­pelt und liegt kein Trauma in der Ana­mnese vor, sollte an eine cere­brale Ursa­che oder peri­phere Ner­ven­schä­di­gung gedacht wer­den. Eine wei­tere oph­thal­mo­lo­gi­sche, inter­nis­ti­sche und neu­ro­lo­gi­sche Abklä­rung ist not­wen­dig.
 
Auch beim aku­ten Glau­kom muss sofort behan­delt wer­den, um eine Seh­ner­ven­schä­di­gung zu ver­hin­dern. Der Glau­kom­an­fall tritt unver­mit­telt auf mit star­ken dump­fen Augen­schmer­zen, die von einem Visus­ver­lust, sowie Übel­keit und Erbre­chen beglei­tet sein kön­nen. Typisch für das akute Eng­win­kel­glau­kom sind die wei­ten, licht­star­ren Pupil­len, ein rotes Auge und ein stein­har­ter Bul­bus mit Druck­ge­fühl. Als Aus­lö­ser wer­den Medi­ka­mente wie Anti­cho­liner­gika und Anti­de­pres­siva ebenso dis­ku­tiert wie emo­tio­na­ler Stress oder eine Pupil­len­er­wei­te­rung in der Däm­me­rung. In jedem Fall ist eine unmit­tel­bare Über­wei­sung an eine Augen­ab­tei­lung ange­zeigt, um den Augen­druck zu sen­ken und das Erblin­dungs­ri­siko zu minimieren. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2018