Kopf­schmer­zen nach Schä­­del-Hirn-Trauma: Leich­tes Trauma, häu­fi­ger Schmerzen

10.09.2018 | Medi­zin


Bei der Abklä­rung des post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zes sollte die Schwelle für ein bild­ge­ben­des Ver­fah­ren eher nied­rig sein – plä­die­ren Exper­ten. Den typi­schen Kopf­schmerz nach Schä­­del-Hirn-Trauma gibt es nicht. Spe­zi­ell bei rasch fort­schrei­ten­dem Kopf­schmerz beglei­tet von Bewusst­seinstrü­bung ist rasches Han­deln gefragt.
Made­leine Rohac

Post­trau­ma­ti­sche Kopf­schmer­zen sind die häu­figs­ten unter den sekun­dä­ren Kopf­schmer­zen. „Die meis­ten Pati­en­ten mit Schä­­del-Hirn-Trauma (SHT) sind davon betrof­fen“, betont Priv. Doz. Gre­gor Bröss­ner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Inns­bruck. „Daten zur Häu­fig­keit vari­ie­ren in den Stu­dien und lie­gen zwi­schen 20 und 60 Pro­zent“, wie er wei­ter aus­führt. Ent­spre­chend der aktu­el­len inter­na­tio­na­len Kopf­schmerz­klas­si­fi­ka­tion (ICHD‑3) von 2018 ist das Inter­vall für das Auf­tre­ten von post­trau­ma­ti­schem Kopf­schmerz mit maximal sie­ben Tagen nach Trauma oder Wie­der­erlan­gen des Bewusst­seins bei initia­ler Bewusst­lo­sig­keit oder Wie­der­erlan­gen des Gedächt­nis­ses bei Amne­sie defi­niert. Diese sie­ben Tage sind eine arbi­träre Grenze und die­nen auch als Ein­tei­lungs­ba­sis für wei­tere Stu­dien. Obwohl in Fach­krei­sen pos­tu­liert wird, dass Kopf­schmer­zen bei man­chen Pati­en­ten in einem län­ge­ren Zeit­raum nach Trauma auf­tre­ten kön­nen, ist die Evi­denz dafür der­zeit laut ICHD‑3 zu schwach. „Post­trau­ma­ti­sche Kopf­schmer­zen, die inner­halb von drei Mona­ten wie­der ver­schwin­den, wer­den als akut und sol­che, die län­ger als drei Monate andau­ern, als per­sis­tie­rend ein­ge­stuft“, erläu­tert Bröss­ner die neue Klassifikation. 

Nicht unter­schät­zen

„Kopf­schmer­zen sind das täg­li­che Brot des Neu­ro­chir­ur­gen“, for­mu­liert Ao. Univ. Prof. Chris­tian Matula von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­chir­ur­gie am AKH Wien. Obwohl exakte aktu­elle Daten aus Öster­reich feh­len, neh­men laut Matula Schä­­del-Hirn-Trau­­men in der kli­ni­schen Ver­sor­gung zu. Beide Exper­ten beto­nen nach­drück­lich, dass Kopf­schmer­zen nach einem Schä­­del-Hirn-Trauma nicht unter­schätzt wer­den dür­fen. Wich­tig bei der Dia­gnos­tik sind die genaue Ana­mnese, ein exak­ter Sta­tus und auch die Ana­lyse des Kopf­schmer­zes. Den typi­schen Kopf­schmerz nach Schä­­del- Hirn-Trauma gibt es nicht, die Schmerz­qua­li­tät kann unter­schied­lich sein. „Man ori­en­tiert sich dabei an der Sym­pto­ma­tik von pri­mä­ren Kopf­schmer­zen, ein Teil der Pati­en­ten ent­wi­ckelt eher migrä­ni­forme, ein ande­rer Teil eher Span­­nungs-Kop­f­­­schmerz“, erläu­tert Bröss­ner. Ein poten­ti­el­ler Zusam­men­hang zwi­schen der Art der Schmer­zen und Traum­a­ge­nese ist der­zeit nicht geklärt. Die Ätio­lo­gie des post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zes reicht von Schmer­zen durch in der Bild­ge­bung fass­bare Ver­let­zun­gen wie intra­ze­re­brale, epi­du­rale, sub­du­rale Blu­tun­gen mit ent­spre­chen­dem Zug an den Hirn­häu­ten, trau­ma­ti­sche Sub­a­rach­no­idal­blu­tun­gen, Neu­ro­in­flamma­tion bis hin zu dif­fu­sen axo­na­len Ver­let­zun­gen, die mit bild­ge­ben­den Ver­fah­ren zum Teil schwer nach­weis­bar sind. 

„Bei rasch fort­schrei­ten­dem Kopf­schmerz beglei­tet von Bewusst­seinstrü­bung müs­sen alle Alarm­glo­cken läu­ten“, hebt Matula her­vor. Hier ist eine sofor­tige Com­pu­ter­to­mo­gra­phie indi­ziert, da ein epi­du­ra­les oder sub­du­ra­les Häma­tom die Ursa­che für die Beschwer­den dar­stel­len könnte. Wei­tere „red flags“, die eine inten­sive Abklä­rung bedin­gen: de novo Kopf­schmer­zen nach einem Schä­­del-Hirn-Trauma bei Pati­en­ten, die sonst kaum unter Kopf­schmer­zen lei­den, Medi­­­ka­­men­­ten-refrak­­täre Kopf­schmer­zen, Kopf­schmer­zen nach offe­nen Schä­del­ver­let­zun­gen, Kopf­schmer­zen ver­bun­den mit Fie­ber und Kopf­schmer­zen mit neu­ro­lo­gi­schen Aus­fäl­len. Diese beglei­ten­den Alarm­zei­chen kön­nen neben Hin­wei­sen auf Blu­tun­gen auch Zei­chen von Gefäß­dis­sek­tio­nen oder Infek­tio­nen sein. Den bei­den Exper­ten zufolge sollte die Schwelle für ein bild­ge­ben­des Ver­fah­ren bei der Abklä­rung des post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zes eher nied­rig sein. Blu­tun­gen und Ver­let­zun­gen des Schä­del­kno­chens zei­gen sich eher im CT, klei­nere Gefäß­lä­sio­nen oder dif­fus axo­nale Läsio­nen eher im MRT. Eine Asso­zia­tion des Auf­tre­tens von post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zen mit dem Schwe­re­grad des Trau­mas ist umstrit­ten. „Man­che Stu­dien bele­gen, dass Kopf­schmer­zen häu­fi­ger bei leich­ten Trau­mata auf­tre­ten, zu denen etwa 75 Pro­zent zäh­len“, berich­tet Bröss­ner. Begrün­det wird es damit, dass diese Pati­en­ten keine kogni­tive Beein­träch­ti­gung haben und daher eher über Kopf­schmer­zen berich­ten – im Gegen­satz zu Pati­en­ten mit einem schwe­ren Schä­­del-Hirn-Trauma, die dazu nicht in der Lage sind. 

Kri­tisch beur­teilt Matula die Tat­sa­che, dass die Ein­tei­lung des Schä­­del-Hirn- Trau­mas gemäß Glas­gow Coma-Scale dem hete­ro­ge­nen und kom­ple­xen Krank­heits­bild nicht gerecht wird. „Es ist Zeit für einen Para­dig­men­wech­sel und eine Neu­ord­nung der Taxo­no­mie in der Neu­ro­t­rau­ma­to­lo­gie“, hält er nach­drück­lich fest und nennt ein prak­ti­sches Bei­spiel: „Ich kann ein schwe­res Schä­­del-Hirn-Trauma mit einem GCS von 3 vor mir haben und dazu acht ver­schie­dene CT-Befunde mit völ­lig unter­schied­li­chen Krank­heits­bil­dern, unter­schied­li­chem Ver­lauf, The­ra­pie und Outcome.“ 

Ältere Pati­en­ten gefährdet 

Post­trau­ma­ti­sche Kopf­schmer­zen sind kein ein­heit­li­ches Krank­heits­bild, rufen Bröss­ner und Matula ins Gedächt­nis. Mit­un­ter kön­nen Kopf­schmer­zen auch meh­rere Wochen nach dem Trauma auf­tre­ten und durch­aus ein bedroh­li­ches Zei­chen sein. „Im Zuge von Stür­zen tre­ten gerade bei älte­ren Men­schen Schä­­del-Hirn-Trau­­men zuneh­mend häu­fi­ger auf“, gibt Matula zu beden­ken. „Diese Pati­en­ten ste­hen nicht sel­ten unter gerin­nungs­hem­men­der Medi­ka­tion und ein chro­ni­sches sub­du­ra­les Häma­tom kann sich lang­sam schlei­chend ent­wi­ckeln.“ Bröss­ner wie­derum berich­tet von einem Pati­en­ten, der meh­rere Wochen nach einem Rauf­han­del wegen unspe­zi­fi­scher Kopf­schmer­zen kam und im CT ein gro­ßes sub­du­ra­les Häma­tom auf­wies, das sofort ope­riert wer­den musste. Als eine wei­tere Spät- Kom­pli­ka­tion vor allem nach einem schwe­ren Schä­­del- Hirn-Trauma nennt Matula den post­trau­ma­ti­schen Hydro­ce­pha­lus. Dabei prä­sen­tie­ren sich Pati­en­ten mit Kopf­schmer­zen, beglei­tet von Übel­keit, Schwin­del, Seh- und Gang­stö­run­gen. Mor­pho­lo­gisch fin­det sich ein deut­lich erwei­ter­tes Hirn­kam­mern­sys­tem, das eine rasche neu­ro­chir­ur­gi­sche Inter­ven­tion meist in Form einer Shuntim­plan­ta­tion erfordert. 

Post­trau­ma­ti­scher Kopf­schmerz prä­sen­tiert sich sowohl als sin­gu­lä­res Sym­ptom wie auch als Teil eines Sym­pto­men­kom­ple­xes, der als Post Con­­tu­­si­ons-Syn­­­drom bezeich­net wird. Schwin­del, Müdig­keit, Kon­zen­tra­ti­ons­stö­run­gen, psy­cho­mo­to­ri­sche Ver­lang­sa­mung, leichte Gedächt­nis­pro­bleme, Schlaf­lo­sig­keit, Angst­ge­fühle und Per­sön­lich­keits­ver­än­de­run­gen kön­nen dabei ebenso auf­tre­ten. „Leicht ist nicht immer leicht. In man­chen Fäl­len sehen wir auch nach einem ganz leich­ten Schä­­del-Hirn-Trauma mit einem GCS von 15 psy­cho­so­ziale Ver­än­de­run­gen“, sagt Matula mit Ver­weis auf die sei­ner Sicht insuf­fi­zi­ente Abbil­dung der Schä­­del-Hirn-Trau­­mata in der Ein­tei­lung in drei Schwe­re­grade. Die aktu­elle For­schung mit Hilfe von moder­nen bild­ge­ben­den Ver­fah­ren wie der hoch­auf­lö­sen­den funk­tio­nel­len Kern­spin­to­mo­gra­phie bringt neue Ein­bli­cke. Struk­tu­relle und funk­tio­nelle Ver­än­de­run­gen sowie cere­brale Stoff­wech­sel­stö­run­gen spie­len mög­li­cher­weise eine Rolle in der Patho­ge­nese des post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zes und ande­rer Begleit­sym­ptome. „Vie­les ver­ste­hen wir noch nicht. Aber es geht in Rich­tung der Ent­wick­lung von neu­ro­bio­lo­gi­schen Model­len für das Zusam­men­spiel von Neu­ro­trans­mit­tern und Neuro­pep­tiden, die das Sym­ptom Kopf­schmerz erklä­ren kön­nen“, gibt Bröss­ner Ein­blick in die Zukunft. 

Die Beschwer­den des Betrof­fe­nen Ernst zu neh­men und das the­ra­peu­ti­sche Gespräch ist bei der Behand­lung des post­trau­ma­ti­schen Kopf­schmer­zes nach Ansicht von bei­den Exper­ten wich­tig. Nicht-medi­­­ka­­men­­töse The­ra­pie­mo­da­li­tä­ten wie die pro­gres­sive Mus­kel­re­la­xa­tion nach Jacob­son und andere Ent­span­nungs­tech­ni­ken, Neuro-Bio- Feed­back, Mas­sa­gen haben durch­aus ihren Stel­len­wert. „Frü­her hat man Pati­en­ten zu Ruhe gera­ten, was für die Akut­phase natür­lich wei­ter gilt. Danach lau­tet die Devise heute eher: hin­aus ins Leben auch mit Bewe­gung und ange­pass­ter sport­li­cher Betä­ti­gung“, hält Bröss­ner fest. Bei der aku­ten medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie kom­men NSAR zum Ein­satz. Dau­ern die Kopf­schmer­zen an, rich­tet man sich nach der vor­herr­schen­den Schmerz­qua­li­tät und greift wie bei der kor­re­spon­die­ren­den pri­mä­ren Kopf­schmerz­sym­pto­ma­tik auch zur Pro­phy­laxe. „Bei Span­nungs­kopf­schmerz gibt es die bes­ten Daten für Ami­tryp­ti­lin und Mir­ta­za­pin, bei migrä­ni­for­mem Schmerz kann man Beta-Blo­­cker, Ca-Kanal-Ant­a­go­­nis­­ten oder auch Topi­ra­mat ein­set­zen“, kon­kre­ti­siert Brössner. 

Aku­ter post­trau­ma­ti­scher Kopf­schmerz – die Fakten 

Beschrei­bung: Kopf­schmerz mit Dauer drei Monate ver­ur­sacht durch ein Schä­­del-Hirn-Trauma Dia­­gnose-Kri­­te­­rien:
A: Kopf­schmerz, der die Kri­te­rien C und D erfüllt 

B: Schä­­del-Hirn-Trauma ist aufgetreten. 

C: Der Kopf­schmerz tritt inner­halb von sie­ben Tagen auf nach
1. Schä­­del-Hirn-Trauma
2. Wie­der­erlan­gen des Bewusst­seins nach Schä­­del-Hirn-Trauma
3. Abset­zen von kogni­tiv beein­träch­ti­gen­der Medi­ka­tion nach Schädel-Hirn-Trauma. 

D: Einer der bei­den fol­gen­den Punkte ist erfüllt:
1. Der Kopf­schmerz ver­geht inner­halb von drei Mona­ten nach sei­nem Beginn.
2. Der Kopf­schmerz besteht noch, aber drei Monate sind seit Beginn noch nicht vergangen. 

E: Kei­ner ande­ren ICHD-3-Dia­­gnose bes­ser zuzuordnen 

Über­setzt nach IHS Clas­si­fi­ca­tion ICHD‑3, Punkt 5.1; www.ichd‑3.org

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2018