Gynä­ko­lo­gie: Wenn Unter­bauch­schmer­zen chronifizieren

25.03.2018 | Medi­zin


Ob gynä­ko­lo­gisch, uro­lo­gisch, mus­ku­los­ke­let­tal, vom Darm aus­ge­hend oder psy­cho­gen – die Band­breite für die Ursa­che des chro­ni­schen Unter­bauch­schmer­zes der Frau ist sehr groß. Neben einer gründ­li­chen Abklä­rung und sorg­fäl­ti­gen Ana­mnese ist eine Laparo­sko­pie meist uner­läss­lich.
Chris­tina Schaar

Dau­ert der Schmerz län­ger als sechs Monate, spricht man vom chro­ni­schen Unter­bauch­schmerz“, erklärt Alex­an­dra Ciresa- König von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde Inns­bruck. Zuerst ist abzu­klä­ren, was aus­zu­schlie­ßen ist, denn ein ver­mu­te­ter Schmerz aus dem Bereich der Gebär­mut­ter kann auch von den harn­ab­lei­ten­den Wegen kom­men und bedarf einer uro­lo­gi­schen Abklä­rung. Im Fall der inter­s­ti­ti­el­len Zys­ti­tis han­delt es sich zum Bei­spiel um einen Bla­sen­schmerz, obwohl die Pati­en­tin­nen mei­nen, der Schmerz komme von der Gebär­mut­ter. Diese erweist sich bei der gynä­ko­lo­gi­schen Unter­su­chung jedoch als unauffällig. 

Aus gynä­ko­lo­gi­scher Sicht kön­nen Infek­tio­nen, Lage­ano­ma­lien der Gebär­mut­ter und bei älte­ren Frauen auch Vari­zen die Ursa­che sein. Hier­bei kön­nen sich Krampf­adern am Bein oder am Ober­schen­kel auch ins kleine Becken fort­set­zen und als Vaso­kon­ges­tion zei­gen. Um einen „Klas­si­ker“ für chro­ni­sche Unter­bauch­schmer­zen han­delt es sich bei der Endo­me­triose. „Die tief infil­trie­rende Endo­me­triose ist ein ernst­haf­tes Pro­blem“, erklärt ao. Univ. Prof. Mar­tin Lan­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde am AKH Wien. Diese müsse durch einen erfah­re­nen Ope­ra­teur, meist laparo­sko­pisch, saniert werden. 

Endo­­me­­triose-Pati­en­­tin­­nen kön­nen zu chro­ni­schen Schmerz­pa­ti­en­tin­nen wer­den, da die Schmer­zen pro­lon­gierte Schmer­zen sind. „Man gewöhnt sich nicht an die Schmer­zen, son­dern sie wer­den mit der Dauer der Prä­senz inten­si­ver“, so Ciresa- König. Auch eine unbe­han­delte Ova­ri­al­zyste kann zum chro­ni­schen Becken­schmerz füh­ren. „Nach einer klas­si­schen Zys­ten­ent­fer­nung an einem Eier­stock kann es zu Adhä­sio­nen kom­men“, führt Lan­ger wei­ter aus, denn diese post­ope­ra­ti­ven Ver­wach­sun­gen kön­nen Schmer­zen verursachen. 

Aber auch Beschwer­den aus dem Darm­be­reich kön­nen sehr starke Unter­bauch­schmer­zen ver­ur­sa­chen, was sehr häu­fig bei älte­ren Pati­en­tin­nen der Fall ist. Diese kön­nen oft gar nicht glau­ben, dass nicht mehr hin­ter der­ar­ti­gen Schmer­zen steckt. Beson­ders stark kön­nen Schmer­zen wäh­rend eines aku­ten Schubs im Rah­men einer chro­ni­schen Obs­ti­pa­tion wahr­ge­nom­men wer­den. Hier­bei sind eine Stuhl­re­gu­la­tion und Diät­be­ra­tung im Sinn von bal­last­stoff­rei­cher Kost von gro­ßer Bedeu­tung.

Wir­bel­säule als Ursache 

Jedoch auch der mus­ku­los­ke­lettale Bereich kann chro­ni­sche Unter­bauch­be­schwer­den ver­ur­sa­chen: Pro­bleme mit der Len­den­wir­bel­säule, Abnüt­zungs­er­schei­nun­gen an der Wir­bel­säule bis hin zum Hüft­ge­lenk und Kreuz­bein, aber auch alte Ver­let­zun­gen „Die Frage nach einem vor­an­ge­gan­ge­nen Unfall kann sehr auf­schluss­reich sein, denn auch ganz banale Stürze, die zwar keine schwer­wie­gen­den Ver­let­zun­gen ver­ur­sacht haben, kön­nen eine mus­ku­los­ke­lettale Pro­ble­ma­tik ver­ur­sa­chen“, meint Ciresa-König. Beson­ders bei Ilio­­sa­­kral-Pro­­­ble­­ma­­ti­­ken macht es Sinn, die Pati­en­tin auf­ste­hen und einige Schritte gehen zu las­sen und sie zu fra­gen, wo sie Schmer­zen verspürt. 

Bei Ver­dacht auf mus­ku­los­ke­lettale Beschwer­den sollte an Phy­sio­the­ra­pie oder Ortho­pä­die gedacht wer­den. Nicht sel­ten kla­gen Pati­en­tin­nen mit einem Becken­schief­stand auf­grund der unter­schied­li­chen Bein­länge über Unter­bauch­schmer­zen, obwohl es sich hier­bei um ein ortho­pä­di­sches Pro­blem han­delt. „Das Auge muss geschult wer­den, auch das Den­ken, um nicht nur auf das Organ zu schauen, son­dern ganz­heit­lich zu den­ken“, unter­streicht Ciresa-König. 

Sehr wich­tig ist eine gute und genaue Ana­mnese, um zu erfra­gen, wann der Schmerz grund­sätz­lich auf­tritt, wie das Stuhl- und Mikti­ons­ver­hal­ten ist und ob irgend­wel­che Zusam­men­hänge mit der Mens­trua­tion zu erken­nen sind. Wei­tere Fra­gen wie nach dem Geschlechts­ver­kehr (even­tu­el­ler Schmerz wäh­rend des Geschlechts­ver­kehrs), ob es einen Part­ner gibt (Sexu­al­ana­mnese), nach dem Beruf der Pati­en­tin und ihrer Lebens­um­stände ver­voll­stän­di­gen das Bild. Dadurch kön­nen auch Rück­schlüsse im Hin­blick auf die Belas­tung gezo­gen wer­den – sowohl der Gegen­wart als auch aus der Ver­gan­gen­heit. Neben einer gründ­li­chen gynä­ko­lo­gi­schen Unter­su­chung, der Ana­mnese, dem vagi­na­len Ultra­schall, MR (bei einem kon­kre­ten Anhalts­punkt) „ist die Laparo­sko­pie beim chro­ni­schen Becken­schmerz für eine gute und aus­rei­chende Dia­gnos­tik unab­ding­bar“, so Lan­ger. Mehr als zwei Drit­tel aller Frauen, die als Kind, im Jugend­al­ter oder zu einem spä­te­ren Zeit­punkt kör­per­li­che oder vor allem sexu­elle Trau­mata erlit­ten haben, reagie­ren dar­auf mit chro­ni­schen Becken­schmer­zen, wes­we­gen diese „immer auf bei­den Ebe­nen behan­delt wer­den müs­sen“, betont Langer. 

Auch häus­li­che Gewalt spielt als Ursa­che von chro­ni­schen Becken­schmer­zen eine große Rolle – immer wie­der kom­men Frauen auch auf­grund ande­rer Sym­ptome. „Hier sind wir gefor­dert, dar­auf zu ach­ten, dass die Ursa­che eine andere ist“, meint Ciresa ‑König. Liegt viel­leicht ein trau­ma­ti­sches Ereig­nis in der frü­hen Kind­heit, so ist es durch­aus mög­lich, dass trotz orga­ni­scher Abklä­rung und Psy­cho­the­ra­pie keine Ursa­che gefun­den wird, da das Pro­blem „gut ver­steckt“ ist. Wich­tig ist, der Pati­en­tin nach genauer orga­ni­scher Abklä­rung die Angst zu neh­men, dass es sich hier­bei um nichts Gefähr­li­ches han­delt und sie nicht aus der Betreu­ung zu entlassen. 

Unter­schied­li­che Schmerzwahrnehmung 

Dass die Kor­re­la­tion zwi­schen den objek­tiv gefun­de­nen Befun­den und den sub­jek­tiv ver­spür­ten Beschwer­den nicht sehr gut ist, ver­an­schau­licht Lan­ger an fol­gen­dem Bei­spiel. So gibt es zum Bei­spiel Pati­en­tin­nen, die mas­sivste Endo­me­trio­se­ver­än­de­run­gen und wenige bis gar keine Beschwer­den haben und dann wie­derum andere Betrof­fene, die mini­male Ver­än­de­run­gen auf­wei­sen und über mas­sive Schmer­zen kla­gen. Die Frauen kom­men oft mit einem sehr gro­ßen Lei­dens­druck; sie waren bei unzäh­li­gen Ärz­ten und lei­den unter Schmer­zen – mit der Gefahr, dass die Betrof­fe­nen nicht ernst genom­men und abge­stem­pelt wer­den. „Daher ist es sehr wich­tig, nicht auf­zu­ge­ben und wei­ter nach der Ursa­che der Schmer­zen zu suchen“, betont Ciresa-König. Vor­sicht ist jedoch bei der Ein­nahme von Schmerz­mit­teln gebo­ten, wenn keine klare Ursa­che gefun­den wer­den kann, damit die Pati­en­tin nicht unter Umstän­den in eine medi­ka­men­töse Abhän­gig­keit gerät. „Sind unge­klärte Bauch­schmer­zen so stark, dass Schmerz­mit­tel nötig sind, stimmt etwas nicht und man muss die Ursa­che fin­den“, so Ciresa-König. Alter­na­tive Behan­d­­lungs- und Ent­span­nungs­me­tho­den, Mas­sa­gen, Wär­me­be­hand­lun­gen kön­nen manch­mal hilf­reich sein. Oft ist auch ein sta­tio­nä­rer Auf­ent­halt in einer Psy­cho­so­ma­ti­schen Kli­nik nötig, um den Umgang mit dem Schmerz zu erlernen. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2018