Der überwiegende Teil der an Diabetes mellitus erkrankten Personen ist weit über 65 Jahre alt; von den über 75-Jährigen ist rund ein Viertel betroffen. Während Übergewicht im Alter als Risikofaktor für die Entstehung eines Diabetes mellitus nur eine untergeordnete Rolle spielt, muss vielmehr auf gewichts-reduzierende Wirkung einiger Medikamente geachtet werden. Von Marlene Weinzierl
Zwei Drittel der etwa 600.000 Österreicher, die an einem manifesten Diabetes mellitus erkrankt sind, sind über 65 Jahre alt. Von den über 75-jährigen Österreichern ist etwa ein Viertel betroffen; weitere 25 Prozent der über 75-Jährigen weisen irgendeine andere Art der Glukosetoleranzstörung auf, sagt Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medizinischen Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie im Wilhelminenspital Wien.
Unspezifische Symptome
Die Symptome von Typ 2-Diabetes sind im Alter sehr unspezifisch. Starkes Durstgefühl oder vermehrter Harndrang treten auch bei älteren Personen auf, die aber meist nicht diese typische Polydipsie als Reaktion auf zu hohe Blutzuckerwerte aufweisen. „Bei ihnen ist das Durstgefühl generell weniger stark ausgeprägt“, betont Fasching. Außerdem sind bei älteren Personen oft Diuretika der eigentliche Grund für verstärkten Harndrang. Vermehrt treten im Alter hingegen Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Apathie und unklarer Gewichtsverlust auf; auch ein Trend zur Exsikkose ist festzustellen. Ebenso können Infektionen der Haut und im Urogenitalbereich unspezifische Anzeichen für Diabetes mellitus sein, weil die dauerhafte Glukoseausscheidung im Harn u.a. Pilzinfektionen fördert.
Bei Verdacht auf Diabetes sollte daher der Blutzuckerwert aus dem kapillären Vollblut oder die Harnglukoseausscheidung bestimmt werden. Nüchternblutzuckerwerte über 125 mg/dl sprechen für das Vorliegen eines manifesten Diabetes mellitus. Fasching zufolge sind unter Therapie Blutglukosewerte zwischen 100 und 200 mg/dl anzustreben. Eine Hypoglykämie mit Werten unter 60 mg/dl sollte in jedem Fall vermieden werden. Außerdem können starke Hypoglykämie-Episoden zur erhöhten Konzentration an Stresshormonen und einem veränderten Kalium-Spiegel im Blut führen und damit vor allem bei älteren Patienten Herzrhythmusstörungen auslösen. Glukosewerte über 300 mg/dl können wiederum die Konzentrationsfähigkeit negativ beeinflussen, Infekte fördern und vermehrte Wasserausscheidung und Dehydration der Patienten zur Folge haben.
Ein Nüchternblutzuckerwert von über 200 mg/dl oder ein wiederholtes Auftreten von Glukosewerten über 300 mg/dl ist laut Fasching eine Indikation für eine intensivere Therapie; unter Umständen ist dann auch eine Insulinisierung notwendig. Die Behandlung muss speziell bei alten Menschen möglichst einfach durchführbar sein. Eine basale Insulintherapie,die bei Bedarf als Unterstützung zu oralen Antidiabetika gegeben wird, stellt dabei für viele eine praktikable Lösung dar, erklärt Fasching. Der Experte berichtet, dass bei Patienten in Pflegeheimen oft erst im Rahmen einer völligen Blutzuckerentgleisung auffällt,dass Diabetes mellitus vorliegt. Der Glukosewert sollte bei den Betroffenen daher intermittierend etwa halbjährlich gemessen werden. „Bei Personen ab etwa 75 Jahren liegen HbA1c-Werte zwischen sieben und acht Prozent im tolerablen Bereich.“ Kann die Stoffwechselsituation medikamentös oder durch eine Lebensstiländerung befriedigend stabilisiert werden und liegt keine Hypoglykämie vor, spricht bei einem älteren Patienten auch nichts gegen einen HbA1c-Wert von 6,5 Prozent, unterstreicht Fasching.
Bei Hochbetagten spielt Übergewicht als Risikofaktor für Diabetes mellitus eine geringere Rolle; auch nimmt die Insulinsekretion im Alter ab. Deswegen sollte ein ärztlich initiiertes Programm zur Gewichtsreduktion nur in Ausnahmefällenund mit großer Sorgfalt durchgeführt werden. Bei der Ernährung selbst sollte darauf geachtet werden, dass der Betroffene keine großen Mengen an rasch resorbierbaren Kohlehydraten zum Beispiel in Form von freiem Zucker in Fruchtsäften zu sich nimmt.
Bei alten Menschen müsse vielmehr auf einen unerwünschten Gewichtsverlust geachtet werden. GLP1-Rezeptoragonisten sind bei Hochbetagten „mit Augenmaß einzusetzen, weil einige von ihnen speziell am Anfang der Therapie Übelkeit und Appetitlosigkeit verursachen und die Patienten dadurch weiter abnehmen“, so Fasching. Metformin wiederum hat gewichtsreduzierende Wirkung; ein hohes Lebensalter stellt aber mittlerweile keine Kontraindikation mehr für die Verschreibung dar. Metformin müsse in Übereinstimmung mit der Nierenfunktion dosiert werden, „wobei besonders die glomuläre Filtrationsrate zu berücksichtigen ist, da der Kreatininwert allein aufgrund der geringen Muskelmasse bei Hochbetagten oft weniger aussagekräftig ist“.
Zur Behandlung von älteren Menschen, die an Diabetes mellitus leiden, können „ohne Weiteres“ (Fasching) auch moderne Sulfonylharnstoffe wie etwa Gliclazid angewandt werden. Man müsse sich aber bewusst sein, dass sie eine gewisse Hypoglykämie-Gefahr in sich bergen, „vor allem dann, wenn der Patient zu wenig Nahrung zu sich nimmt“, macht Fasching aufmerksam. Deswegen sollte die Medikation bei Hochbetagten bei längerer Nahrungskarenz pausiert werden. Im Alter günstig sind dem Expertenzufolge DPP4-Hemmer, „weil die meisten von ihnen, allen voran Linagliptin, ohne Berücksichtigung der Nierenfunktion in gleich bleibender Dosis ohne die Gefahr der Unterzuckerung gegeben werden können.“ Pioglitazon ist allerdings bei Herzinsuffizienz und bei postmenopausalen Frauen kontraindiziert. Darüber hinaus wird der Wirkstoff mit einem erhöhten osteoporotischen Frakturrisiko in Zusammenhang gebracht. Beim SGLT2-Inhibitor Empagliflozin hat sich gezeigt, dass die kardiovaskuläre Mortalität bei Risikopatienten mit Diabetes mellitus reduziert werden konnte.
Diuretische Wirkung
Allerdings wirken diese Substanzen über die vermehrte Harnzuckerausscheidung auch diuretisch; deswegen muss mit Infekten im Urogenitalbereich sowie mit erhöhtem Harndrang gerechnet werden. „Durch die Medikamente werden täglich ungefähr 300 Millimeter mehr Urin ausgeschieden, was bei Inkontinenz oder Prostataproblemen durchaus ein Problem für ältere Patienten sein kann“, weiß Fasching. Bei älteren Patienten besteht außerdem die Gefahr einer Dehydrierung in Zusammenhang mit der Einnahme der SGLT2-Inhibitoren. Auch kann es bei hochbetagten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bei der gleichzeitigen Einnahme von Blockern des Angiotensin-Renin-Systems wie ACEHemmern und AT-1 Antagonisten sowie SGLT2-Hemmern bei einer zu geringen Flüssigkeitszufuhr zu einem akuten Nierenversagen kommen, das jedoch reversibel ist.
Je nachdem, wie selbstständig die Betroffenen sind, können auch Hochbetagte ambulant betreut und im Einzelfall sogar ambulant insulinisiert werden. Ist dies durch kognitive Einschränkungen oder ein mangelhaftes Betreuungsumfeld gefährdet, sollte bei einer Therapieumstellung oder, wenn spezielle Schulungsmaßnahmen erforderlich sind, eine stationäre Aufnahme erfolgen. Droht ein diabetisches Koma oder bei Blutglukosewerten von über 400 mg/dl ist die stationäre Aufnahme im Regelfall „unvermeidbar“, so Fasching abschließend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.02.2018