Che­mo­the­ra­pie: Kom­pli­ka­tio­nen im Mundbereich 

25.09.2018 | Medi­zin


Bis zu 70 Pro­zent aller Pati­en­ten, die eine Che­mo­the­ra­pie erhal­ten, lei­den als Neben­wir­kung an einer ora­len Muco­si­tis. Als Pathome­cha­nis­men wer­den direkte Toxi­zi­tät, Ent­zün­dungs­me­dia­to­ren und die febrile Neu­tro­pe­nie dis­ku­tiert. Beson­ders häu­fig tritt die orale Muco­si­tis bei Metho­trexat, 5‑Fluorouracil und Purin-Ana­­loga auf.
Made­leine Rohac

Dass bei der Dia­gnose Krebs gleich zu Beginn beson­de­res Augen­merk auf die Zahn- und Mund­ge­sund­heit gelegt wird, ist Univ. Doz. Johann Beck- Man­nagetta, Fach­arzt für Mund, Kie­­fer-und Gesichts­chir­ur­gie an der PMU Salz­burg ein Anlie­gen. Ziel ist eine mög­lichst ent­zün­dungs­freie Zahn­höhle. Das bedeu­tet: keine Erkran­kung der Schleim­haut, keine Par­odon­ti­tis, keine Karies, keine Beher­dun­gen von Zäh­nen, keine Eiter­ta­schen, keine Druck­stel­len von Prothesen. 

Bis zu 40 Pro­zent der mit kon­ven­tio­nel­ler Che­mo­the­ra­pie behan­del­ten Pati­en­ten und mehr als 70 Pro­zent der Pati­en­ten, die eine hoch­do­sierte Che­mo­the­ra­pie zur Vor­be­rei­tung auf eine Kno­chen­­mark- oder Stamm­zell­trans­plan­ta­tion erhal­ten, sind von einer ora­len Muco­si­tis als Neben­wir­kung betrof­fen. Sie tritt in ver­schie­de­nen Schwe­re­gra­den auf: von Rötung und Schwel­lung bis zu Ulzera­tio­nen und Blu­tun­gen. „Leit­sym­ptom für den Pati­en­ten ist der Schmerz, der manch­mal sogar zur Mor­phin­be­dürf­tig­keit füh­ren kann“, berich­tet Univ. Prof. Chris­toph Zielin­ski, Lei­ter des Com­pre­hen­sive Can­cer Cen­ter der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. Patho­ge­ne­tisch wer­den meh­rere Mecha­nis­men pos­tu­liert: Einer­seits direkte Toxi­zi­tät der Chemo- oder Radio­the­ra­pie auf die Mund­schleim­haut, die zu den Gewe­ben mit einem phy­sio­lo­gisch hohen Zell-Tur­­no­­ver zählt und daher beson­ders vul­nera­bel ist. Ande­rer­seits indi­rekte Fak­to­ren wie die Frei­set­zung von Ent­zün­dungs­me­dia­to­ren, Ver­min­de­rung schüt­zen­der Spei­chel­en­zyme und die febrile Neu­tro­pe­nie, die auch das Ange­hen von bak­te­ri­el­len, vira­len und Pilz­in­fek­tio­nen auf der geschä­dig­ten Schleim­haut begüns­tigt. „Wir ver­su­chen, die febrile Neu­tro­pe­nie durch die pro­phy­lak­ti­sche Gabe von G‑CSF hint­an­zu­hal­ten und dadurch auch der ora­len Muco­si­tis vor­zu­beu­gen“, hält Zielin­ski fest. Je höher die Dosis der anti­pro­li­fe­ra­ti­ven The­ra­pie, umso höher das Risiko für die orale Muco­si­tis. Laut Zielin­ski kön­nen nahezu alle Che­mo­the­ra­peu­tika Aus­lö­ser sein, beson­ders häu­fig tritt die Kom­pli­ka­tion bei Anti­me­ta­bo­li­ten wie Metho­trexat, 5‑Fluorouracil und Purin-Ana­­loga auf. Spe­zi­ell par­odon­tale Erkran­kun­gen zäh­len zu den Risi­ko­fak­to­ren. Die umfas­sende Behand­lung von Ent­zün­dun­gen im Mund­be­reich vor Beginn der Che­mo­the­ra­pie stellt daher eine wich­tige vor­beu­gende Maß­nahme dar. 

„Eine gute Koope­ra­tion zwi­schen Zahn­arzt, Onko­lo­gen und Pati­ent ist uner­läss­lich, um eine funk­tio­nie­rende Betreu­ung zu gewähr­leis­ten“, betont Beck-Man­­na­getta. Der Radiotherapeut/​Onko­loge sollte den Zahn­arzt über Art der mali­gnen Erkran­kung, vor­ge­se­hene The­ra­pie, Ziel­re­gion und Behand­lungs­be­ginn infor­mie­ren. Der Zahn­arzt wie­derum sollte die behan­deln­den Onko­lo­gen über den Zustand der Mund­höhle, even­tu­ell erfor­der­li­che Behand­lun­gen und deren Dauer in Kennt­nis set­zen. Die Mit­ar­beit des Pati­en­ten ist nach genauer Auf­klä­rung über die durch­zu­füh­ren­den Maß­nah­men und deren Sinn in punkto Mund­pflege und Ein­hal­tung von Ernäh­rungs­emp­feh­lun­gen gefor­dert. „Gut ver­ständ­li­che Infor­ma­tio­nen für Pati­en­ten sind in 17 ver­schie­de­nen Spra­chen im Inter­net unter www.mascc.org/oral-care-education abruf­bar,“ gibt Beck-Man­­na­getta einen Hin­weis für die Praxis. 

Kom­pli­ka­tio­nen im Mund­be­reich ver­ur­sa­chen neben Schmer­zen, Arti­ku­la­ti­ons­stö­run­gen, Beein­träch­ti­gung des Geschmacks­emp­fin­dens, Schluck­stö­run­gen bis zur Ernäh­rung über PEG-Sonde viel Leid. Dazu kom­men mit­un­ter die Erfor­der­nis von Unter­bre­chun­gen der Tumor­the­ra­pie und nicht zuletzt erhöhte Behand­lungs­kos­ten, sind sich die Exper­ten einig. Vor Strah­len­the­ra­pie im Kopf-Hals-Bereich oder auch Chemo-Radio-Kom­­bi­­na­­ti­on­s­­the­ra­­pie sind beson­dere Schutz­maß­nah­men im Mund-Zahn­­be­­reich erfor­der­lich. Beher­dete, schmerz­hafte, gelo­ckerte Zähne soll­ten ent­fernt wer­den. Scharfe Kno­chenkan­ten soll­ten geglät­tet und Wund­rän­der gut adap­tiert wer­den, um eine rasche Hei­lung zu ermög­li­chen. Ent­zün­dun­gen soll­ten behan­delt wer­den, bei Par­odon­ti­tis eine Par­odon­tal­the­ra­pie erfol­gen, Teil- und Voll­pro­the­sen auf guten Sitz geprüft werden. 

Beur­tei­lung von Implan­ta­ten schwierig 

„Bei geplan­ter Bestrah­lung emp­feh­len wir die Anfer­ti­gung von indi­vi­du­el­len Fluo­ri­d­ie­rungs­schie­nen, um den Zahn­schmelz mit­tels eines gering sau­ren Fluo­rid­gels täg­lich zu här­ten“, so Beck-Man­­na­getta. Die Anwen­dung erfolgt am bes­ten abends nach dem Zäh­ne­put­zen und soll sechs bis acht Minu­ten dau­ern. Die Fluo­ri­d­ie­rung selbst soll bis ans Lebens­ende der Zähne erfol­gen, nicht nur bis zum Ende der Radio­the­ra­pie! Kei­nes­falls sol­len diese Schie­nen wäh­rend der Bestrah­lung getra­gen wer­den im Gegen­satz zu even­tu­el­len Retrak­to­ren, die nur wäh­rend der Bestrah­lung zur Anwen­dung kom­men. „Kom­mu­ni­ka­tion und Aus­tausch mit den Radio­the­ra­peu­ten funk­tio­niert in der Regel gut“, betont Beck-Man­­na­getta. Sie sind betref­fend erfor­der­li­cher Schutz­maß­nah­men im Bestrah­lungs­ge­biet sen­si­bi­li­siert. „Schwie­rig ist oft die Beur­tei­lung von Implan­ta­ten“, weist der Kie­fer­chir­urg auf ein heik­les Pro­blem aus sei­ner Erfah­rung hin. Er kon­kre­ti­siert: Pati­en­ten haben viel Geld dafür aus­ge­ge­ben und es ist nicht leicht zu argu­men­tie­ren, dass einige Implan­tate zum Bei­spiel wegen tie­fer Taschen­bil­dung ent­fernt wer­den soll­ten. Trifft die volle Strah­len­do­sis auf Implan­tate, kommt es zu Streu­strah­lung, die die Wir­kung auf das umlie­gende Gewebe stark erhöht und zu Zell­schä­di­gung, Eite­run­gen und unter Umstän­den mit star­ken Schmer­zen ver­bun­de­nem Implan­­tat-Ver­­­lust füh­ren kann. Es sei keine leichte Auf­gabe für Zahn­ärzte, Men­schen mit Implan­ta­ten mit ent­spre­chen­der Umsicht und Vor­sicht durch die Krebs­the­ra­pie zu begleiten. 

Kie­fer­ne­krose unter anti­re­sorp­ti­ver Therapie 

Bis­phos­pho­nate und der mono­k­lo­nale Anti­kör­per Deno­sumab kom­men in der Tumor­the­ra­pie zum Ein­satz, um das Wachs­tum von Kno­chen­me­ta­sta­sen und Kno­chen­brü­che hint­an­zu­hal­ten. Eine gefürch­tete Kom­pli­ka­tion die­ser anti­re­sorp­ti­ven The­ra­pie, die in der Onko­lo­gie wesent­lich höher dosiert und häu­fi­ger ver­ab­reicht wird als in der her­kömm­li­chen Osteo­­po­rose-The­ra­­pie, ist die Kie­fer­ne­krose. „Vor Behand­lungs­be­ginn schi­cken wir Pati­en­ten unbe­dingt zum Zahn­arzt, damit eine voll­stän­dige Pro­phy­laxe durch­ge­führt wird“, betont Zielin­ski. Beck-Mana­­getta ergänzt: „Das bringt wirk­lich etwas. Stu­dien haben gezeigt, dass ein gut sanier­ter Mund die Häu­fig­keit der Kie­fer­ne­krose um eine Zeh­ner­po­tenz sen­ken kann.“ 

Der Umgang mit Tumor­pa­ti­en­ten erfor­dert viel Erfah­rung. „Wir erle­ben manch­mal etwas Unsi­cher­heit und Scheu bei Anfra­gen, ob Zahn­be­hand­lun­gen unter einer bestimm­ten Krebs­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den dür­fen oder Anti­bio­tika gege­ben wer­den sol­len“, erzählt Zielinski. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2018