Vor allem die Verwechslungs-, Berechnungs- und Zubereitungsfehler nehmen durch die Verwendung eines neu designten Spritzen-Tabletts ab, wie eine Studie in der Kinderanästhesie zeigt.
Grigg et al. (Anesthesia & Analgesia 2017) untersuchten die Auswirkung einer systemischen Maßnahme auf die Wahrscheinlichkeit von Medikationsfehlern in der Kinderanästhesie. Sie entwickelten zusammen mit Designexperten ein neues Tablett, auf dem die Medikamente – besonders Spritzen – angeordnet werden. Farbig markierte Vertiefungen und Zellen auf dem Tablett geben die standardisierte Anordnung von spezifischen Medikamenten vor. Das Tablett soll als «kognitive Hilfe» insbesondere das sichere und schnelle Erkennen von Spritzen erleichtern, durch leere Felder das Fehlen wichtiger Medikamente anzeigen, die Vertiefungen das unbeabsichtigte Verrutschen vermeiden und die kognitive Belastung reduzieren. Es sollte universell und ohne großen Trainingsaufwand einsetzbar sein.
Den Effekt des Tabletts untersuchten die Autoren mittels zwei Ansätzen: 1) In einer vollständig randomisiert-gekreuzten Simulationsstudie wurde die Fehlerhäufigkeit beobachtet. Zwei Notfall-Szenarien wurden simuliert (Laryngospasmus; Anaphylaxie), jeweils mit und ohne Verwendung des neuen Tabletts. Die Bedingungen und die Reihenfolge wurden vollständig gekreuzt und die 41 Teilnehmer randomisiert zugeordnet. Sie wurden zu einer laufenden (simulierten) Anästhesie dazu gerufen. Während der Übergabe ergab sich die Notfallsituation und die Aufgabe der Teilnehmer war es, ausschließlich auf Anweisung des bisherigen Anästhesieteams vier Medikamente in spezifischen Dosen zu applizieren. Nach der Simulation mit dem neuen Tablett beantworteten die Teilnehmer einen standardisierten Fragebogen (System Usability Scale), der für die Evaluation der Nutzerfreundlichkeit von neuen Produkten eingesetzt wird. 2) Als zweiter Ansatz berichteten 200 Anästhesisten während einer zweijährigen Phase alle Medikationsfehler vor und nach der Implementierung des Tabletts im Alltag in einem elektronischen anonymen Berichtssystem. Die Simulationsstudie zeigt eine erhebliche Reduktion von Medikationsfehlern. Dosierungsfehler reduzierten sich von 10,4 auf 2,4 pro 100 Medikamentengaben. Nach Adjustierung für Simulationsszenario, Erfahrung des Anästhesisten und anderen Faktoren betrug das Odds-Ratio für einen Dosierungsfehler mit dem neuen Tablett 0,21. Beispielsweise wurden bei der Gabe von Epinephrin elf Fehler/100 Gaben ohne Tablett und null Fehler mit Tablett gemacht. Beim Atropin wurden 30 Fehler/100 Gaben ohne den Einsatz des Tabletts und elf Fehler trotz Tablett gemacht. Die Zeiten, bis das richtige Medikament gefunden und appliziert wurde, reduzierten sich durch das Tablett nicht.
In der zweiten Untersuchung – der Alltagsanwendung – nahm die Häufigkeit der selbstberichteten Fehler ebenfalls ab: Insgesamt wurden 53 Medikationsfehler berichtet. Die durchschnittliche monatliche Fehlerrate pro 1.000 Anästhesien reduzierte sich von 1,24 auf 0,65 nach Einführung des Tabletts. Unter den Fehlern, die die Patienten erreicht hatten, nahmen vor allem die Verwechslungs-, Berechnungs- und Zubereitungsfehler ab. Verordnungs- und Kommunikationsfehler reduzierten sich nicht. In der Nutzerbewertung erreichte das Tablett 90 von 100 möglichen Punkten; ab einem Wert von 80,3 gilt die Nutzerfreundlichkeit eines Produkts als exzellent. Die Untersuchung zeigt vor allem in der Simulation, dass durch eine Kombination aus Standardisierung der Anordnung des Arbeitsmaterials, physischen Barrieren (vertiefte Zellen für Spritzen) und kognitiven Hilfen (zum Beispiel Farbe) die Fehlerwahrscheinlichkeit deutlich reduziert werden kann. Erstaunlich ist, dass besonders die Zahl der Dosierungsfehler abgenommen hat. Die Vermutung liegt nahe, dass die bessere Organisation der Medikamente auf dem Tablett zu einer Reduktion der aufzuwendenden kognitiven Arbeit führt, was wiederum zu mehr freien Kapazitäten für komplexe Berechnungen führt. Beide methodischen Ansätze haben Vor- und Nachteile. Die Simulation ist keine Alltagsbeobachtung, aber kann viele Störfaktoren kontrollieren. Hingegen zeigen freiwillige Fehlermeldesysteme die tatsächlichen Probleme im Alltag auf, allerdings mit der Gefahr von vielfältigen Verzerrungen. Die Kombination der beiden Ansätze macht die Studie wertvoll und ist ein gelungenes Beispiel für eine einfache aber sehr erfolgreiche Design-Maßnahme zur Förderung der Patientensicherheit, was auch durch die positive Bewertung der Nutzer bestätigt wird.
*) Prof. Dr. Dieter Schwappach, MPH; Patientensicherheit Schweiz
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2017