Paper of the Month: Design­tes Tablett redu­ziert Fehler

25.09.2017 | Ser­vice


Vor allem die Verwechslungs‑, Berech­­nungs- und Zube­rei­tungs­feh­ler neh­men durch die Ver­wen­dung eines neu design­ten Sprit­­­zen-Tabletts ab, wie eine Stu­die in der Kin­der­an­äs­the­sie zeigt.

Grigg et al. (Anesthe­sia & Anal­ge­sia 2017) unter­such­ten die Aus­wir­kung einer sys­te­mi­schen Maß­nahme auf die Wahr­schein­lich­keit von Medi­ka­ti­ons­feh­lern in der Kin­der­an­äs­the­sie. Sie ent­wi­ckel­ten zusam­men mit Desi­gnex­per­ten ein neues Tablett, auf dem die Medi­ka­mente – beson­ders Sprit­zen – ange­ord­net wer­den. Far­big mar­kierte Ver­tie­fun­gen und Zel­len auf dem Tablett geben die stan­dar­di­sierte Anord­nung von spe­zi­fi­schen Medi­ka­men­ten vor. Das Tablett soll als «kogni­tive Hilfe» ins­be­son­dere das sichere und schnelle Erken­nen von Sprit­zen erleich­tern, durch leere Fel­der das Feh­len wich­ti­ger Medi­ka­mente anzei­gen, die Ver­tie­fun­gen das unbe­ab­sich­tigte Ver­rut­schen ver­mei­den und die kogni­tive Belas­tung redu­zie­ren. Es sollte uni­ver­sell und ohne gro­ßen Trai­nings­auf­wand ein­setz­bar sein. 

Den Effekt des Tabletts unter­such­ten die Autoren mit­tels zwei Ansät­zen: 1) In einer voll­stän­dig ran­­do­­mi­­siert-gekreu­z­­ten Simu­la­ti­ons­stu­die wurde die Feh­ler­häu­fig­keit beob­ach­tet. Zwei Not­­fall-Sze­­na­­rien wur­den simu­liert (Laryn­gos­pas­mus; Ana­phy­la­xie), jeweils mit und ohne Ver­wen­dung des neuen Tabletts. Die Bedin­gun­gen und die Rei­hen­folge wur­den voll­stän­dig gekreuzt und die 41 Teil­neh­mer ran­do­mi­siert zuge­ord­net. Sie wur­den zu einer lau­fen­den (simu­lier­ten) Anäs­the­sie dazu geru­fen. Wäh­rend der Über­gabe ergab sich die Not­fall­si­tua­tion und die Auf­gabe der Teil­neh­mer war es, aus­schließ­lich auf Anwei­sung des bis­he­ri­gen Anäs­the­sie­teams vier Medi­ka­mente in spe­zi­fi­schen Dosen zu appli­zie­ren. Nach der Simu­la­tion mit dem neuen Tablett beant­wor­te­ten die Teil­neh­mer einen stan­dar­di­sier­ten Fra­ge­bo­gen (Sys­tem Usa­bi­lity Scale), der für die Eva­lua­tion der Nut­zer­freund­lich­keit von neuen Pro­duk­ten ein­ge­setzt wird. 2) Als zwei­ter Ansatz berich­te­ten 200 Anäs­the­sis­ten wäh­rend einer zwei­jäh­ri­gen Phase alle Medi­ka­ti­ons­feh­ler vor und nach der Imple­men­tie­rung des Tabletts im All­tag in einem elek­tro­ni­schen anony­men Berichts­sys­tem. Die Simu­la­ti­ons­stu­die zeigt eine erheb­li­che Reduk­tion von Medi­ka­ti­ons­feh­lern. Dosie­rungs­feh­ler redu­zier­ten sich von 10,4 auf 2,4 pro 100 Medi­ka­men­ten­ga­ben. Nach Adjus­tie­rung für Simu­la­ti­ons­sze­na­rio, Erfah­rung des Anäs­the­sis­ten und ande­ren Fak­to­ren betrug das Odds-Ratio für einen Dosie­rungs­feh­ler mit dem neuen Tablett 0,21. Bei­spiels­weise wur­den bei der Gabe von Epi­ne­ph­rin elf Fehler/​100 Gaben ohne Tablett und null Feh­ler mit Tablett gemacht. Beim Atro­pin wur­den 30 Fehler/​100 Gaben ohne den Ein­satz des Tabletts und elf Feh­ler trotz Tablett gemacht. Die Zei­ten, bis das rich­tige Medi­ka­ment gefun­den und appli­ziert wurde, redu­zier­ten sich durch das Tablett nicht.

In der zwei­ten Unter­su­chung – der All­tags­an­wen­dung – nahm die Häu­fig­keit der selbst­be­rich­te­ten Feh­ler eben­falls ab: Ins­ge­samt wur­den 53 Medi­ka­ti­ons­feh­ler berich­tet. Die durch­schnitt­li­che monat­li­che Feh­ler­rate pro 1.000 Anäs­the­sien redu­zierte sich von 1,24 auf 0,65 nach Ein­füh­rung des Tabletts. Unter den Feh­lern, die die Pati­en­ten erreicht hat­ten, nah­men vor allem die Verwechslungs‑, Berech­­nungs- und Zube­rei­tungs­feh­ler ab. Ver­­or­d­­nungs- und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­feh­ler redu­zier­ten sich nicht. In der Nut­zer­be­wer­tung erreichte das Tablett 90 von 100 mög­li­chen Punk­ten; ab einem Wert von 80,3 gilt die Nut­zer­freund­lich­keit eines Pro­dukts als exzel­lent. Die Unter­su­chung zeigt vor allem in der Simu­la­tion, dass durch eine Kom­bi­na­tion aus Stan­dar­di­sie­rung der Anord­nung des Arbeits­ma­te­ri­als, phy­si­schen Bar­rie­ren (ver­tiefte Zel­len für Sprit­zen) und kogni­ti­ven Hil­fen (zum Bei­spiel Farbe) die Feh­ler­wahr­schein­lich­keit deut­lich redu­ziert wer­den kann. Erstaun­lich ist, dass beson­ders die Zahl der Dosie­rungs­feh­ler abge­nom­men hat. Die Ver­mu­tung liegt nahe, dass die bes­sere Orga­ni­sa­tion der Medi­ka­mente auf dem Tablett zu einer Reduk­tion der auf­zu­wen­den­den kogni­ti­ven Arbeit führt, was wie­derum zu mehr freien Kapa­zi­tä­ten für kom­plexe Berech­nun­gen führt. Beide metho­di­schen Ansätze haben Vor- und Nach­teile. Die Simu­la­tion ist keine All­tags­be­ob­ach­tung, aber kann viele Stör­fak­to­ren kon­trol­lie­ren. Hin­ge­gen zei­gen frei­wil­lige Feh­ler­mel­de­sys­teme die tat­säch­li­chen Pro­bleme im All­tag auf, aller­dings mit der Gefahr von viel­fäl­ti­gen Ver­zer­run­gen. Die Kom­bi­na­tion der bei­den Ansätze macht die Stu­die wert­voll und ist ein gelun­ge­nes Bei­spiel für eine ein­fa­che aber sehr erfolg­rei­che Design-Maß­­nahme zur För­de­rung der Pati­en­ten­si­cher­heit, was auch durch die posi­tive Bewer­tung der Nut­zer bestä­tigt wird.

*) Prof. Dr. Die­ter Schwap­pach, MPH; Pati­en­ten­si­cher­heit Schweiz

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2017