CIRS­me­di­cal – Fall des Monats: Sound alike-Ver­wechs­lung: Esmolol/​Esmeron

15.08.2017 | Service

Sound-alike-Ver­wechs­lung: Esmolol/​Esmeron

Auf der Inten­siv­sta­tion eines Kran­ken­hau­ses kommt es im Rou­ti­ne­be­trieb zu einer soge­nann­ten Sound-alike-Ver­wechs­lung von Esme­ron® mit Esmo­lol i.v.

Fälsch­li­cher­weise wurde die Beta­blo­cker-Lösung Esmo­lol Amo­med 100mg/​ml in der ver­ord­ne­ten Dosis anstatt des Mus­kel­re­lax­ans Esme­ron® 10 mg/​ml (Recu­ro­nium-Bro­mid) für die kon­ti­nu­ier­li­che Ver­ab­rei­chung via Motor­spritze auf­ge­zo­gen und ange­hängt; das heißt die Ver­ab­rei­chung wurde begon­nen und für einige Minu­ten fort­ge­setzt. Eine Ver­wechs­lung der bei­den sehr unter­schied­li­chen Arz­nei­mit­tel wurde in unse­rem Medi­ka­ti­ons­feh­ler-Manage­ment­sys­tem bereits zuvor ein­mal gemel­det, jedoch unter ganz ande­ren Umstän­den. Es kam zu einem Blut­druck­ab­fall(?) und zur Verzögerung/​Unterbrechung statt Fort­füh­rung der Mus­kel­re­la­xa­tion beim intu­bier­ten Patienten.

Als Gründe für die­ses Ereig­nis führt die mel­dende Per­son Fol­gen­des an: Die Packun­gen der bei­den Arz­nei­mit­tel sehen – neben­ein­an­der betrach­tet – zwar nicht wirk­lich ähn­lich aus, Schrift­bild und Wort­klang sind jedoch sehr ähn­lich. Eine Ver­wechs­lung bei münd­li­cher Anord­nung, aber auch bei (hand-)schriftlicher Ver­ord­nung kann pas­sie­ren, vor allem dann, wenn man sich des­sen nicht bewusst ist, dass beide Arz­nei­mit­tel am Sta­ti­ons­la­ger vor­rä­tig sind: Esme­ron® 10 mg/​ml Injek­ti­ons­lö­sung im Kühl­schrank und Esmo­lol Amo­med 100 mg/​ml Infu­si­ons­lö­sung im Par­en­te­ralia-Schrank bei Raum­tem­pe­ra­tur. Die Ver­wechs­lung wurde rela­tiv rasch erkannt, die lau­fende Esmo­lol-Infu­sion gestoppt und gegen die ver­ord­nete Esme­ron-Lösung aus­ge­tauscht, sodass der Pati­ent dadurch keine nach­hal­ti­gen Aus­wir­kun­gen zu gewär­ti­gen hatte.

Die Take-Home-Mes­sage der mel­den­den Per­son: Auch Medi­ka­mente, die nicht ähn­lich aus­se­hen, kön­nen mit­ein­an­der ver­wech­selt wer­den. Opti­sche Ver­wechs­lun­gen kom­men zwar häu­fi­ger vor, Ver­wechs­lun­gen auf­grund von Hör‑, Lese- oder Asso­zia­ti­ons­feh­lern kön­nen jedoch auch ein uner­war­tet hohes Fol­gen­po­ten­tial zei­ti­gen. Auf jeder Sta­tion sollte eine Liste mit jenen Medi­ka­men­ten aufliegen/​aushängen, die leicht mit­ein­an­der ver­wech­selt wer­den kön­nen, und damit das dies­be­züg­li­che Bewusst­sein der Mit­ar­bei­ter dar­auf geschärft wer­den (LASA-Liste: s.u.).

Auf der betref­fen­den Sta­tion wurde die Sache fol­gen­der­ma­ßen gelöst:

  1. Sofort­maß­nahme: schrift­li­che Infor­ma­tion (mit far­bi­gen Abbil­dun­gen) an alle Arz­nei­mit­tel­an­wen­der des Hau­ses, in deren Bereich die bei­den Arz­nei­mit­tel bis­her zur Anwen­dung gekom­men sind.
  2. Beschluss der Arz­nei­mit­tel­kom­mis­sion: Rück-Umstel­lung des gene­ri­schen Esmo­lol-Prä­pa­ra­tes auf das Ori­gi­nal Bre­vi­bloc®, das vor eini­ger Zeit wegen eines Lie­fer­eng­pas­ses auf das Gene­ri­kum umge­stellt wer­den musste.

Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2017