In einer leeren Ambulanz kommt es nachts am Wochenende zur Patientenverwechslung: Trotz einer Diskrepanz beim Geschlecht eines Patienten wird der Name im Vorfeld einer CT-Untersuchung nicht überprüft, wie ein Arzt mit mehr als fünf Jahren Berufserfahrung berichtet.
In der Unfallambulanz wartet ein 65-jähriger Patient – orientiert, nicht schwerhörig – nach fertiger Untersuchung auf den Heimtransport durch die Rettung. Er meldet sich beim Röntgenträger auf den falschen Namen und wird in der Computertomographie mit Schädel-CT untersucht, obwohl telefonisch eine Patientin angekündigt wurde.
Zum Zeitpunkt der Patientenverwechslung – nachts gegen 1.30h an einem Wochenende – war die Ambulanz leer; nur dieser eine Patient war im Warteraum. Die vorgesehene Patientin befand sich zu diesem Zeitpunkt in der Untersuchungskabine.
Als wichtige Begleitumstände führt der meldende Arzt an, dass der Träger beim Ambulanzpersonal nicht nachgefragt hat. Als besonders gut führt er an, dass der Röntgenassistent den Fehler umgehend dem zuständigen Facharzt gemeldet hat. Als „besonders ungünstig“ wird in der Meldung angeführt, dass der Name des Patienten trotz Diskrepanz des Geschlechtes nicht überprüft wurde. Die Take-Home-Message des meldenden Arztes: nachfragen bei Unklarheiten, keine selbstständigen Schlüsse in einer fremden Ambulanz ziehen. Die Kommunikation (im Team, mit dem Patienten, mit anderen Ärzten, Sanitätern etc.) wird als Faktor genannt, der zu diesem Ereignis beigetragen hat.
Feedback des CIRS-Teams/Fachkommentar
Kommentar/Lösungsvorschlag bzw. Fallanalyse
- Organisatorisch muss sichergestellt sein, dass eine Radiologietechnologin bei CT-Untersuchungen eingesetzt wird. In der CIRS-Meldung wird davon berichtet, dass ein „Röntgenassistent” die Untersuchung durchgeführt hat. Das ist nicht im Berufsbild der Röntgenassistenz gemäß BGBl. I Nr. 89/2012 MABG § 10 enthalten, sondern nur im Berufsbild der Radiologietechnologen BGBL 460/1992 §2(3) idgF. Eventuell handelt es sich jedoch im Bericht „nur” um eine Benennung einer falschen Berufsbezeichnung.
- Vor Untersuchungsbeginn muss sich die Radiologietechnologin persönlich von der Identität des Patienten überzeugen: durch Abfragen der persönlichen Daten (Geburtsdatum sagen lassen, Namen wiederholen lassen).
- Die Radiologietechnologin muss einen Abgleich zwischen Patientenidentität, Zuweisungsanamnese, Indikation zur Untersuchung herstellen.
- Organisatorisch muss sichergestellt sein, dass keine abteilungsfremden Personen Patienten selbstständig in den Untersuchungsraum führen und Patienten auf dem Untersuchungstisch eigenständig lagern.
Gefahren-/Wiederholungspotential
- Das Gefahrenpotential ist hoch, da Patienten dazu neigen, beim Aufruf eines Namens oft zu glauben, ihren eigenen Namen verstanden zu haben.
- Organisatorisch muss sichergestellt werden, dass genügend Zeit für die Radiologietechnologin im Rahmen der Terminplanung eingeräumt wird, damit eine persönliche Kontaktaufnahme zwischen Radiologietechnologin und Patient die Identitätsfeststellung, Abklärung von Kontraindikationen und die Untersuchungserklärung durchgeführt werden kann. (Dokumentations- und Auskunftspflicht MTD-G 460/1992 § 11a;b).
ExpertIn des Berufsfachverbandes für Radiologietechnologie Österreichs (Aspekt MTD-Dienste)
Tipp: www.cirsmedical.at
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 7 / 10.04.2017