Zusam­men­le­gung der Kas­sen: Ein­fach kompliziert

10.03.2017 | Politik

Schon 1988 wurde die For­de­rung nach Zusam­men­le­gung der Kran­ken­kas­sen erho­ben. Zuletzt ist sie durch die soge­nannte „Effi­zi­enz­stu­die“ von Sozi­al­mi­nis­ter Alois Stö­ger und den „Plan A“ von Bun­des­kanz­ler Kern wie­der auf’s Tapet gekom­men. Bei den ver­schie­de­nen Trä­gern wird dies sehr kri­tisch gese­hen, wie eine aktu­elle Recher­che zeigt. Von Wolf­gang Wagner

„Ein­fach kom­pli­ziert“ – so beti­telte Tho­mas Bern­hard 1986 jenes Thea­ter­stück, das er damals dem Aus­nah­me­schau­spie­ler Bern­hard Minetti zu des­sen 80. Geburts­tag auf den Leib geschrie­ben hatte. Mit einem ähn­li­chen Namen ver­se­hen könnte man ein ziem­lich regel­mä­ßig in der gesund­heits­po­li­ti­schen Debatte auf­tau­chen­des Thema: die all­fäl­lige Zusam­men­le­gung von Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern in Öster­reich. Was als poli­ti­scher Wie­der­gän­ger seit Jahr­zehn­ten im öffent­li­chen Dis­kurs auf­taucht und regel­mä­ßig wie­der ver­schwin­det, stößt bei den Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern selbst auf Reser­viert­heit bis hin zu deut­li­cher Ableh­nung, wie sich bei einer aktu­el­len Nach­frage der ÖÄZ herausstellt.

Die Geschichte von einer grund­sätz­li­chen Struk­tur­än­de­rung der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger ist uralt. Sieht man in den Archi­ven nach, fin­det sich das Fak­tum, dass eine Zusam­men­le­gung von Kran­ken­kas­sen in Öster­reich erst­mals zumin­dest bereits im Novem­ber 1988 gefor­dert wor­den ist. Damals war nach dem Bekannt­wer­den von Miss­stän­den der Obmann der Salz­bur­ger Gebiets­kran­ken­kasse zurück­ge­tre­ten. Die Salz­bur­ger FPÖ nahm das zum Anlass, eine „Total­re­form der SGKK sowie des gesam­ten Sozi­al­ver­si­che­rungs­sys­tems“ zu for­dern. Als wär’s ein Stück vom Heute des Jah­res 2017: Da war davon die Rede, dass sich mit rund 30 Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern ein „büro­kra­ti­scher Was­ser­kopf“ gebil­det hätte. Die For­de­rung nach einer Zusam­men­le­gung wurde erho­ben, Reform sei drin­gend notwendig.

Im Novem­ber 1999 setzte sich der dama­lige Vize­prä­si­dent des Haupt­ver­ban­des der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger und Obmann der ober­ös­ter­rei­chi­schen Gebiets­kran­ken­kasse, Hel­mut Ober­christl, in einer sol­chen Dis­kus­sion zur Wehr. Die Zusam­men­le­gung der 28 Kran­ken­kas­sen wäre „das Dümmste, was man der­zeit tun könnte“, sagte er. Zusam­men­ge­legt wurde nicht, der Poli­tik blieb ein gesund­heits- und sozi­al­po­li­ti­sches Thema erhal­ten, das bei ent­spre­chen­dem Bedarf leicht reak­ti­viert – und wie­der zum Ver­schwin­den gebracht wer­den kann.

Der aktu­elle Stand: Seit Som­mer 2016 fla­ckert die Dis­kus­sion rund um eine all­fäl­lige Zusam­men­le­gung von Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern wie­der auf. Bun­des­kanz­ler Chris­tian Kern (S) brachte im Zusam­men­hang mit dem Kabi­netts­be­schluss für die „Effi­zi­enz­stu­die“, die der­zeit von der Lon­don School of Eco­no­mics durch­ge­führt wird, dass diese Unter­su­chung auch eine even­tu­elle Zusam­men­le­gung von Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern zum Thema habe. Und schließ­lich kam das Thema über den „Plan A“ des Bun­des­kanz­lers wie­der auf’s Tapet: über die gefor­derte Auf­lö­sung der Rück­la­gen der öster­rei­chi­schen Kran­ken­kas­sen in der Höhe von rund 2,65 Mil­li­ar­den Euro an liqui­den Mit­teln. Sie soll­ten zum Bei­spiel auch für die Har­mo­ni­sie­rung der Leis­tungs­ka­ta­loge der Kran­ken­kas­sen ver­wen­det wer­den. Die ver­stor­bene Gesund­heits­mi­nis­te­rin Sabine Ober­hau­ser (S) sprach sich für ein sol­ches Vor­ge­hen aus.

Keine Schnitt­men­gen

Doch die Sache ist eben „ein­fach kom­pli­ziert“. Beginnt man mit der Frage, ob es eine Kran­ken­ver­si­che­rung und eine Unfall­ver­si­che­rung geben sollte, lan­det man bei der Pro­ble­ma­tik von his­to­risch gewach­se­nen Orga­ni­sa­ti­ons­for­men auf recht­lich sehr unter­schied­li­cher Basis. Anton Ofner, Obmann der AUVA, stellte gegen­über der ÖÄZ die Struk­tur im öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­we­sen als his­to­risch gewach­sen und eben gemäß den Not­wen­dig­kei­ten ent­stan­den dar: „Die Sozi­al­ver­si­che­rung schützt den Ver­si­cher­ten gegen die gro­ßen Risi­ken ab. Den Arbeits­platz­ver­lust deckt das AMS ab, das Krank­heits­ri­siko die Kran­ken­ver­si­che­rung. Die Ver­sor­gung im Alter wird von der PVA über­nom­men – und die AUVA ist in der Prä­ven­tion in Sachen Unfälle und in der Ver­sor­gung der Betrof­fe­nen und deren Reha­bi­li­ta­tion tätig. Da gibt es keine Schnitt­men­gen.“ Ofner wei­ter: „Diese Dis­kus­sio­nen wer­den zum Teil mit irra­tio­na­len Argu­men­ten geführt.“ Es lese sich halt gut in den Medien, wenn man die Zusam­men­le­gung von Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern for­dere. Man müsse sehr Acht geben, nicht grö­ßere Pro­bleme zu schaf­fen als der­zeit bestehen. „Die Schweiz hat ein ähn­li­ches Sys­tem, ebenso Deutsch­land. In Frank­reich hat man die Spar­ten zusam­men­ge­legt und beginnt nun mit hohen Auf­wen­dun­gen und Kos­ten, die Unfall­ver­si­che­rung wie­der selbst­stän­dig zu machen.“

Die AUVA wird aus­schließ­lich von den Bei­trä­gen der Unter­neh­men finan­ziert. Kein Wun­der, dass in der Dis­kus­sion um etwaige Spar­ten- oder Trä­ger­zu­sam­men­le­gung auch der Ver­dacht auf­taucht, die eine „Reichs­hälfte“ im Sozi­al­ver­si­che­rungs­we­sen sei an den Rück­la­gen der ande­ren inter­es­siert. „Wir haben 1,3 Mil­li­ar­den Euro an Rück­la­gen. Das klingt nach einer Menge Geld, besteht aber auch aus unse­ren Gebäu­den – und wer will schon ein Unfall­kran­ken­haus kau­fen, das im Jahr 50 Mil­lio­nen Euro an Kos­ten ver­ur­sacht?“, so die rhe­to­ri­sche Frage von Ofner. „Wir kön­nen unse­ren Betrieb aus unse­ren Rück­la­gen drei bis vier Monate lang füh­ren“, erklärt der AUVA-Obmann. Das sei wohl zu recht­fer­ti­gen. „Wir stem­men uns nicht gegen die Dis­kus­sion. Aber eine Stu­die, wie sie Sozi­al­mi­nis­ter Stö­ger in Auf­trag gege­ben hat, sollte ‚ergeb­nis­of­fen‘ sein. Das hat mir der Minis­ter in einem lan­gen Gespräch, das ich mit ihm geführt habe, auch ver­si­chert.“ Die Beauf­tra­gung könne man aber auch anders interpretieren.

Was Ofner viel mehr betont wis­sen möchte, ist die Zusam­men­ar­beit inner­halb des Sozi­al­ver­si­che­rungs­we­sens und die Effi­zi­enz­stei­ge­rung selbst. „ELGA läuft zum Bei­spiel für einen Groß­teil Öster­reichs auf Com­pu­tern der AUVA. Wir fah­ren natür­lich auch stän­dig ein Effi­zi­enz­stei­ge­rungs­pro­gramm. Wir koope­rie­ren mit dem Salz­bur­ger Kran­ken­haus­trä­ger SALK, wo wir unser neues Unfall­kran­ken­haus auf dem Gelände der SALK eta­blie­ren wer­den.“ In Kla­gen­furt und in Graz werde man ähn­lich vor­ge­hen – und für Wien sei ein gro­ßes Trauma-Zen­trum geplant. Hier gebe es meh­rere Stand­orte, die betrieb­lich zusam­men­ar­bei­ten würden.

Föde­ra­lis­mus im Gesundheitswesen

Und dann ist da die Frage, wie viele Kran­ken­kas­sen in Öster­reich not­wen­dig und sinn­voll sind. „Wir haben in Öster­reich ein föde­ra­lis­ti­sches Gesund­heits­sys­tem. Die Steue­rung des Gesund­heits­sys­tems erfolgt im Grunde über die Bun­des­län­der. Und solange es die­ses Sys­tem gibt, machen mei­nes Erach­tens auch Län­der-Gebiets­kran­ken­kas­sen einen Sinn. Wenn man zum Bei­spiel nur noch vier Ver­sor­gungs­ein­hei­ten in Öster­reich schafft, kann man bei­spiels­weise dar­über nach­den­ken, auch die Gebiets­kran­ken­kas­sen so zu orga­ni­sie­ren“, meint die Obfrau der Wie­ner Gebiets­kran­ken­kasse, Ingrid Reischl. Im Zuge der Gesund­heits­re­form sei der Gedanke des Föde­ra­lis­mus mit der Lan­des­ziel­steue­rung ja sogar noch betont wor­den, fügte sie hinzu.

Statt schnell die Zusam­men­le­gung von Kran­ken­kas­sen zu for­dern, sollte die Zusam­men­set­zung der Ver­si­cher­ten bei den ein­zel­nen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern bes­ser durch­leuch­tet und so gestal­tet wer­den, dass diese öko­no­misch gut wirt­schaf­ten könn­ten. „Für alle Gebiets­kran­ken­kas­sen gilt, dass wir ein schlech­te­res Risiko haben als andere Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger. Die ‚guten Risi­ken‘ sind bei­spiels­weise bei der Beam­ten­ver­si­che­rung.“ Das habe laut Reischl his­to­ri­sche Gründe. „Man wollte 1999 die Beam­ten­ver­si­che­rung ret­ten, weil es immer weni­ger Beamte gab. Des­halb wur­den die Ver­trags­be­diens­te­ten in die Beam­ten­ver­si­che­rung über­nom­men. 2002 kamen dann die alten Ver­trags­be­diens­te­ten noch hinzu. 2003 wur­den die Beschäf­tig­ten der Uni­ver­si­tä­ten eben­falls in die Beam­ten­ver­si­che­rung oder die KFA über­tra­gen. Die Gebiets­kran­ken­kas­sen hin­ge­gen ver­si­chern unter ande­rem die Asyl­wer­ber und die Min­dest­si­che­rungs­be­zie­her“, sagte die WGKK-Obfrau.

Künst­li­che Rationalisierungsdebatte

Reischl hält es nicht für sinn­voll, wenn man im Zuge der Debatte der einen poli­ti­schen „Reichs­hälfte“ im Sozi­al­ver­si­che­rungs­be­reich unter­stelle, an die Rück­la­gen ande­rer Trä­ger her­an­kom­men zu wol­len. Und die Ratio­na­li­sie­rungs­de­batte durch die Zusam­men­le­gung von Kran­ken­kas­sen sei etwas künst­lich: „Wir haben in der Wie­ner Gebiets­kran­ken­kasse einen Anteil der Ver­wal­tungs­kos­ten von 2,09 Pro­zent. Das ist schon sehr gut. In der Infor­ma­ti­ons­tech­no­lo­gie haben wir die ITSV und kein eige­nes Rechen­zen­trum mehr. Wir haben so die EDV-Kos­ten gut im Griff.“ Schließ­lich wür­den meh­rere Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger im sel­ben Bereich auch eine gewisse „Kon­kur­renz und damit Wett­be­werb im Mono­pol“ schaffen. 

Schwer vor­stell­bar wäre auch die Abschaf­fung einer gan­zen Sparte wie zum Bei­spiel der AUVA mit ihren Auf­ga­ben im Sozi­al­ver­si­che­rungs­be­reich, führt Reischl wei­ter aus. „Die AUVA ist schon ein sehr gro­ßer Trä­ger. Natür­lich könnte man auch eine Kran­ken­ver­si­che­rung, die AUVA und dann die Pen­si­ons­ver­si­che­rung haben. Aber dann müsste man sie wie­der nach den Bun­des­län­dern orga­ni­sie­ren und das würde die Ver­wal­tungs­kos­ten wie­der erhöhen.“

Impulse erwar­tet sich die Obfrau der Wie­ner GKK durch die von Sozi­al­mi­nis­ter Stö­ger in Auf­trag gege­bene „Effi­zi­enz­stu­die“. Dies könnte auch die Har­mo­ni­sie­rung von Leis­tun­gen der Gebiets­kran­ken­kas­sen brin­gen. „Die Wie­ner Gebiets­kran­ken­kasse ist da durch ihren Kos­ten­druck eher wei­ter unten ange­sie­delt. Für unsere Ver­si­cher­ten wäre eine Leis­tungs­har­mo­ni­sie­rung also eher eine Leis­tungs­ver­bes­se­rung. Dazu stehe ich auch.“

Ein­spa­run­gen: Mär oder Faktum?

Ähn­lich äußerte sich Obmann-Stell­ver­tre­ter der Sozi­al­ver­si­che­rung der gewerb­li­chen Wirt­schaft (SVA), Alex­an­der Her­zog: „Ich glaube nicht an die Mär von den gro­ßen Ein­spa­run­gen durch die Zusam­men­le­gung von Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern. Wir haben bei den Kran­ken­kas­sen einen Ver­wal­tungs­auf­wand zwi­schen 2,2 und 2,6 Pro­zent. Hier kön­nen wir viel­leicht noch das eine oder andere Pro­mille ein­spa­ren.“ Aber bei mehr als 20 Mil­li­ar­den Euro an Bei­trä­gen würde der Effekt sol­cher Maß­nah­men sum­men­mä­ßig gering aus­fal­len. „Und ich sage das aus mei­ner beruf­li­chen Erfah­rung als­Un­ter­neh­mens­be­ra­ter, der auf Mer­gers spe­zia­li­siert ist. Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger sind sehr große Unter­neh­men mit sehr spe­zi­fi­schen Ver­si­cher­ten­grup­pen und ent­spre­chend unter­schied­li­chen Auf­ga­ben, Struk­tu­ren und gesetz­li­chen Grund­la­gen.“ Es sei eine große Frage, ob bei einer Zusam­men­le­gung von Kran­ken­kas­sen am Ende eine wirk­lich bes­sere Situa­tion als vor­her ent­stehe. „Mei­nes Erach­tens soll­ten wir zuerst die Leis­tun­gen für glei­che Bei­träge ver­ein­heit­li­chen und dann über Struk­tur­ver­än­de­run­gen sprechen.“

Unter­neh­men mit vie­len Tau­sen­den Mit­ar­bei­tern könne man nicht kurz­fris­tig fusio­nie­ren. Her­zog dazu: „Die Frage ist, ob diese Dis­kus­sion die Ver­si­cher­ten küm­mert. Am Ende des Tages inter­es­siert den Ver­si­cher­ten viel mehr, ob er bes­sere Leis­tun­gen bekommt. Bei­spiels­weise, ob er schnel­ler eine ein­ge­reichte Wahl­arzt­rech­nung refun­diert erhält. Das sind die Fra­gen, die mich täg­lich beschäf­ti­gen. Ich bekomme nicht direkt Briefe bezüg­lich der Frage einer Zusam­men­le­gung von Kran­ken­kas­sen, son­dern wie man das Sys­tem ver­ständ­li­cher und kun­den­freund­li­cher machen kann.“ Her­zog wei­ter: „Was man über­le­gen könnte, wäre viel­leicht eine Ein­glie­de­rung sehr klei­ner Kran­ken­ver­si­che­run­gen.“ Man könne auch daran den­ken, dadurch even­tu­ell Kran­ken­kas­sen zu ent­las­ten, die in ihrer Ver­si­cher­ten­ge­mein­schaft schlech­tere Risi­ken zu tra­gen hät­ten. „Das sage ich als ehe­ma­li­ger Obmann-Stell­ver­tre­ter, der die Wie­ner Gebiets­kran­ken­kasse vier Jahre lang mit­füh­ren durfte.“

Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger hät­ten intern sehr wohl große Fort­schritte in der Koope­ra­tion und Koor­di­na­tion gemacht. „Die IT-Ser­vices der Sozi­al­ver­si­che­rung GmbH (kurz: ITSV GmbH) als 100-pro­zen­tige Toch­ter der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger ist ein gutes Bei­spiel dafür, wie man Res­sour­cen und Kom­pe­ten­zen gemein­sam nut­zen kann“, betont Her­zog. Das Unter­neh­men mit zwei Stand­or­ten in Wien und in Linz wurde 2004 gegrün­det, um kom­pa­ti­ble EDV­Struk­tu­ren inner­halb der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rung zu schaf­fen und ITDienst­leis­tun­gen für die Trä­ger zu erbrin­gen. „Dort wird markt­kon­form, gut und preis­wert gear­bei­tet“, führt der stell­ver­tre­tende SVA-Obmann aus. Natür­lich messe man die ITSV GmbH am Bench­mark der pri­va­ten Anbie­ter. Die SVA hat dar­über hin­aus ihre eige­nen Gesund­heits­ein­rich­tun­gen in den ver­gan­ge­nen Jah­ren über PPP-Modelle (Public-Pri­vate-Part­ners­hip) umstrukturiert.

„Wir arbei­ten hier mit Pre­mi­Qa­Med, Vamed und Vin­zenz-Gruppe zusam­men, weil wir davon über­zeugt sind, dass die Zusam­men­füh­rung von Staat und Pri­vat spe­zi­ell im Gesund­heits­sek­tor beste medi­zi­ni­sche Betreu­ung bei größt­mög­li­cher Effi­zi­enz ermög­licht. Ich glaube, dass auch andere Trä­ger von die­sem Weg pro­fi­tie­ren könn­ten“, ist Her­zog über­zeugt. So wird etwa das SVA-Gesund­heits­zen­trum seit 1. Sep­tem­ber 2016 in Form eines PPP-Modells betrie­ben und befin­det­sich im 51-pro­zen­ti­gen Eigen­tum der SVA. Die ver­blei­ben­den Anteile im Aus­maß von 49 Pro­zent lie­gen bei der Pre­mi­Qa­Med, die auch das Betriebs­ma­nage­ment durch­führt. „Das läuft sehr erfolg­reich, weil sich jeder auf sein Kern­ge­schäft kon­zen­trie­ren kann.“ Die pri­va­ten Leis­tungs­er­brin­ger wür­den Gewinne erwirt­schaf­ten und das posi­tive Feed­back der Ver­si­cher­ten hin­sicht­lich Kom­fort und Qua­li­tät wür­den sich in Befra­gun­gen zu 99,5 Pro­zent nie­der­schla­gen. Dar­auf komme es an.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2017