USA – Ver­sor­gung von chro­nisch Kran­ken: Neue Strategien

25.01.2017 | Politik

Mehr als jeder zweite erwach­sene US-Ame­ri­ka­ner lei­det an einer chro­ni­schen Krank­heit. Inzwi­schen wer­den 86 Pro­zent aller Gesund­heits­aus­ga­ben für die Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit einer oder meh­re­ren chro­ni­schen Erkran­kung auf­ge­bracht. Da viele die­ser Pati­en­ten im staat­li­chen Medi­care-Pro­gramm ver­si­chert sind, ist die Poli­tik zum Han­deln gezwun­gen. Von Nora Schmitt-Sausen

Die in den USA öffent­lich geführ­ten Debat­ten in der Gesund­heits­po­li­tik dreh­ten sich in den ver­gan­ge­nen Jah­ren vor allem um eines: die Gesund­heits­re­form. Nach dem Wahl­sieg des Repu­bli­ka­ners Donald Trump wurde im US-Senat der erste Schritt zur Abschaf­fung der Gesund­heits­re­form gesetzt. Abseits der Dauer-Debatte ist ein ganz ande­res Pro­blem am Hori­zont auf­ge­taucht: Die USA haben wie viele andere Indus­trie­na­tio­nen auch ein mas­si­ves Pro­blem mit der Zunahme von chro­ni­schen Erkran­kun­gen – und die Ver­sor­gungs­struk­tu­ren im kom­ple­xen ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sen schei­nen dafür nicht gewapp­net zu sein.

Wie akut das Pro­blem ist, zeigt ein Blick auf Zah­len: Laut der staat­li­chen Gesund­heits­be­hörde Cen­ters for Dise­ase Con­trol and Pre­ven­tion haben 117 Mil­lio­nen erwach­sene US-Bür­ger ein chro­ni­sches Gesund­heits­pro­blem. Einer von vier Betrof­fe­nen hat zwei oder mehr Dia­gno­sen. Sie­ben der zehn häu­figs­ten Todes­ur­sa­chen sind auf chro­ni­sche Erkran­kun­gen zurück­zu­füh­ren. Zu die­sen gehö­ren neben Krebs, Herz­er­kran­kun­gen, Dia­be­tes mel­li­tus und Alz­hei­mer auch Asthma, Depres­sio­nen, Fett­lei­big­keit und Arthri­tis. Die Kos­ten für die Ver­sor­gung die­ser Pati­en­ten sind immens. Der renom­mierte Com­mon­wealth Fund hat die­ses Jahr in einer Stu­die dar­auf hin­ge­wie­sen, dass fünf Pro­zent der erwach­se­nen US-Bevöl­ke­rung 50 Pro­zent der natio­na­len Gesund­heits­kos­ten auf sich ver­ei­nen. Die Pro-Kopf-Aus­ga­ben für Gesund­heit lägen in der Spitze bei 12.000 USDol­lar jähr­lich, schrei­ben die Autoren. Das lan­des­weite Mit­tel beträgt laut die­ser Erhe­bung 1.100 US-Dol­lar pro Per­son im Jahr.

Für die US-Regie­rung sind sol­che Zah­len rele­vant. Denn: Ein gro­ßer Teil der ver­sor­gungs­in­ten­si­ven Pati­en­ten ist über die staat­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung Medi­care ver­si­chert. Seit 1965 wer­den in den USA darin Senio­ren (ab 65 Jahre), Men­schen mit einer aner­kann­ten Behin­de­rung sowie akut Nie­ren­kranke ver­sorgt. Schon heute gibt Medi­care, das seit Jah­ren unter gro­ßem finan­zi­el­lem Druck steht, ein Drit­tel sei­nes Bud­gets für die Ver­sor­gung von chro­nisch kran­ken Men­schen aus. Der demo­gra­phi­sche Wan­del wird diese Zah­len stei­gen las­sen. „2016 wer­den jeden Tag 10.000 US-Bür­ger Medi­care­be­rech­tigt. Dies wird in den kom­men­den Jah­ren so wei­ter­ge­hen und viele davon haben min­des­tens eine chro­ni­sche Erkran­kung“, ana­ly­sierte kürz­lich die New York Times.

Der Com­mon­wealth Fund und wei­tere renom­mierte Gesund­heits-Stif­tun­gen in den USA spre­chen ange­sichts die­ses Sze­na­rios klare Emp­feh­lun­gen aus: Das USGe­sund­heits­sys­tem müsse sich mehr um diese Pati­en­ten küm­mern. „Von einem huma­ni­tä­ren Stand­punkt aus ver­die­nen hoch­be­dürf­tige, kos­ten­in­ten­sive Pati­en­ten eine erhöhte Auf­merk­sam­keit, sowohl weil sie schwer­wie­gende Gesund­heits­pro­bleme haben, als auch, weil sie häu­fi­ger als andere Pati­en­ten von ver­meid­ba­ren Qua­li­täts- und Sicher­heits­de­fi­zi­ten im Gesund­heits­we­sen betrof­fen sind, da sie mit dem Sys­tem häu­fig in Kon­takt sind“, schrieb ein Autoren­team um David Blu­men­thal, Prä­si­dent des Com­mon­wealth Fund, im Sep­tem­ber die­ses Jah­res im New Eng­land Jour­nal of Medi­cine. Als wei­tere Gründe, die dafür spre­chen, drin­gend zu han­deln, nen­nen die Autoren auch die demo­gra­phi­schen Ver­än­de­run­gen in den USA und die kost­spie­lige Ver­sor­gung von chro­nisch Kranken.

Exper­ten for­dern Umden­ken

Zen­tra­ler Kri­tik­punkt von vie­len USame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­ex­per­ten ist die man­gelnde Koor­di­na­tion der Ver­sor­gung. „Die Bürde, seine Ver­sor­gung zu mana­gen und alle rele­van­ten Infor­ma­tio­nen zusam­men­zu­hal­ten, ist viel von jeman­dem ver­langt, der nicht bei guter Gesund­heit ist“, for­mu­lierte es der demo­kra­ti­sche Sena­tor Ron Wyden in die­sem Som­mer bei einer pro­mi­nent besetz­ten Ver­an­stal­tung der „Leo­nard D. Scha­ef­fer Initia­tive for Inno­va­tion in Health Policy“ und der Denk­fa­brik Broo­kings. Es gebe zu viele Mög­lich­kei­ten für die Pati­en­ten, gefähr­li­che Feh­ler und Fehl­tritte im USame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­sys­tem zu machen, sagte er. Auch die finan­zi­el­len Belas­tun­gen und die Anfor­de­run­gen an das soziale Umfeld von chro­nisch kran­ken Pati­en­ten seien in der der­zei­ti­gen Ver­sor­gungs­struk­tur zu hoch. Wyden und seine Mit­dis­ku­tan­ten waren sich einig: Man müsse die ver­schie­de­nen Behand­lungs­stränge und betei­lig­ten Insti­tu­tio­nen mit­ein­an­der ver­zah­nen, um den Pati­en­ten bes­ser hel­fen und effek­ti­ver arbei­ten zu können.

Neben dem Ruf nach einer bes­ser koor­di­nier­ten Ver­sor­gung kommt ein wei­te­rer Aspekt immer stär­ker in Dis­kus­sion: Viele US-Gesund­heits­ex­per­ten for­dern, dass die Ver­sor­gung der Pati­en­ten wie­der ver­stärkt zu Hause statt in Kran­ken­häu­sern und medi­zi­ni­schen Zen­tren statt­fin­den soll. Dies, so argu­men­tiert nicht nur Wyden, ver­bes­sere nicht nur die Lebens­qua­li­tät und das Wohl­be­fin­den der Pati­en­ten, son­dern senke auch die Ver­sor­gungs­kos­ten erheblich.

Eine Stütze für diese Sicht ist bei­spiels­weise die Initia­tive „Inde­pen­dence At Home“. Es ist eines von vie­len Pilot­pro­gram­men, die Obama im Rah­men der Gesund­heits­re­form im US-Sys­tem eta­bliert hat, um die Ver­sor­gung zu ver­bes­sern. Im Vor­der­grund steht dabei nicht die Quan­ti­tät, son­dern die Qua­li­tät der Ver­sor­gung. Das Prin­zip: Ärzte und Kran­ken­schwes­tern von teil­neh­men­den Gesund­heits­ein­rich­tun­gen suchen die Pati­en­ten drei Jahre lang gemäß ihrem indi­vi­du­el­len Behand­lungs­be­darf im häus­li­chen Umfeld auf und koor­di­nie­ren die Ver­sor­gung. Wenn es den Ärz­ten gelingt, qua­li­ta­tiv hoch­wer­tige nVer­sor­gung zu leis­ten und gleich­zei­tig Geld zu spa­ren, erhal­ten die Ein­rich­tun­gen einen Teil des ein­ge­spar­ten Gel­des. Nach offi­zi­el­len Anga­ben zeigt das Pro­gramm bereits Erfolg: Im ers­ten Jahr sparte es Medi­care 25 Mil­lio­nen US-Dol­lar (mehr als 3.000 Dol­lar pro Pati­ent), im zwei­ten Jahr zehn Mil­lio­nen US-Dol­lar (im Durch­schnitt 1.000 Dol­lar pro Patient).

Auch in den US-Medien meh­ren sich Berichte dar­über, dass die aktu­elle Ver­sor­gungs­struk­tur im US-Gesund­heits­sys­tem mit Blick auf die Zukunft ein Irr­läu­fer zu sein scheint. Pulit­zer-Preis­trä­ge­rin Tina Rosen­berg schrieb ver­gan­ge­nen Herbst in einem Bei­trag in der New York Times: „Vor 1950 war fast die Hälfte aller Arzt­be­su­che in Ame­rika Haus­be­su­che. Aber dann begann das Land damit, große Kran­ken­häu­ser und luxu­riöse Arzt­pra­xen zu bauen und Ärzte erwar­ben hoch ent­wi­ckelte Geräte, die sie nicht in einen Arzt­kof­fer packen konn­ten.“ Dane­ben hät­ten die Erstat­tungs­sys­teme der staat­lich gestütz­ten Ver­sor­gungs­sys­teme Medi­care (Senio­ren) und Medi­caid (sozial Bedürf­tige) Haus­be­su­che hin­fäl­lig gemacht. Dabei, so urteilt Rosen­berg, sei der Haus­be­such heute eine bes­sere Idee als je zuvor, um den hohen Gesund­heits­kos­ten und der zuneh­men­den Anzahl chro­nisch kran­ker Pati­en­ten zu begegnen.

Ein drit­ter zen­tra­ler Punkt, um die Ver­sor­gung der Pati­en­ten in Medi­care zu ver­bes­sern, ist den Aus­sa­gen von vie­len Gesund­heits­ex­per­ten zufolge ein bes­se­rer, bezahl­ba­rer Zugang zu neuen Medi­ka­men­ten und Inno­va­tio­nen im Gesund­heits­we­sen wie der Tele­me­di­zin. Eben­falls herrscht weit­ge­hend Einig­keit dar­über, dass chro­nisch Kranke – meist ältere Pati­en­ten – andere Bedürf­nisse als andere Pati­en­ten haben. Die­sen Bedürf­nis­sen müsse das US-Gesund­heits­sys­tem begeg­nen. „Wovon wir hier reden, ist eine große Anstren­gung in per­so­na­li­sier­ter Medi­zin, was auch Optio­nen bei der Kran­ken­ver­si­che­rung beinhal­tet“, sagte Robert E. Mofitt von der kon­ser­va­ti­ven Heri­tage Foun­da­tion beim Broo­kings-Event im Som­mer die­ses Jahres.

Poli­ti­sche Debatte läuft

Es gibt berech­tigte Hoff­nun­gen, dass sich an der Ver­sor­gung im US-Gesund­heits­we­sen, das einige euro­päi­sche Gesund­heits­ex­per­ten als „das schlech­teste Gesund­heits­sys­tem der Welt“ bezeich­nen, künf­tig etwas ändern wird. Denn: Nicht nur die aktu­elle Regie­rung unter Obama hat erkannt, dass die USA ihre struk­tu­rel­len Defi­zite bei der Ver­sor­gung von chro­nisch Kran­ken behe­ben müs­sen. Im mäch­ti­gen Senate Finance Com­mi­tee arbei­tet seit mehr als zwei Jah­ren eine über­par­tei­li­che Arbeits­gruppe an poli­ti­schen Plä­nen für eine Reform der Ver­sor­gung vom Men­schen, die chro­nisch krank sind. In Zei­ten, in denen die poli­ti­schen Grä­ben zwi­schen Demo­kra­ten und Repu­bli­ka­nern tief sind, ist dies eine unge­wöhn­li­che Kooperation.

Und eine, die Früchte zu tra­gen scheint: Wyden, Mit­glied der Arbeits­gruppe, hat ange­kün­digt, dass womög­lich schon Anfang kom­men­den Jah­res ein Gesetz ver­ab­schie­det wer­den könne. Darin ent­hal­ten: Mehr finan­zi­elle Mit­tel, um die Ver­sor­gung der kran­ken Men­schen zu koor­di­nie­ren, erhöh­ter Ein­satz von moder­ner Gesund­heits­tech­nik, mehr finan­zi­elle Unter­stüt­zung für die Ver­sor­gung im hei­mi­schen Umfeld sowie eine fle­xi­blere Aus­ge­stal­tung der Versicherung.

Der Repu­bli­ka­ner Mofitt steu­erte bei der Broo­kings-Ver­an­stal­tung noch dies bei: Die USA setz­ten sich mit dem Thema chro­ni­sche Krank­hei­ten erst zu einem Zeit­punkt aus­ein­an­der, in dem diese ver­stärkt auf­tre­ten und die finan­zi­el­len Belas­tun­gen für das Sys­tem enorm seien. Woran es bis­lang fehle, seien stär­kere Bemü­hun­gen in der Prä­ven­tion. Mofitt berich­tete dem Audi­to­rium von einem befreun­de­ten Arzt, der zu ihm gesagt habe: „Das größte Pro­blem in Ame­rika ist, dass sich die Ame­ri­ka­ner ihre Grä­ber mit ihren Mes­sern und Gabeln gra­ben.“ Die­ser Tat­sa­che – so Mofitt – müsse man sich end­lich stellen.

Die USA im Ländervergleich

Anfang 2016 legte der Com­mon­wealth Fund eine Stu­die vor, in der die Gesund­heits­stif­tung die Erfah­run­gen von älte­ren Pati­en­ten (ab 65 Jahre) mit min­des­tens drei chro­ni­schen Erkran­kun­gen oder einer ein­schrän­ken­den Behin­de­rung inner­halb ihrer natio­na­len Gesund­heits­sys­teme mit­ein­an­der ver­gli­chen wur­den. Zu den unter­such­ten Län­dern gehör­ten neben den USA Aus­tra­lien, Kanada, Frank­reich, Deutsch­land, die Nie­der­lande, Nor­we­gen, Schwe­den und die Schweiz. Ana­ly­siert wur­den die Berüh­rungs­punkte mit dem Sys­tem, finan­zi­elle Hür­den bei der Ver­sor­gung, die Koor­di­na­tion der Ver­sor­gung und das Arzt-Patienten-Verhältnis.

Kern­er­geb­nisse der Ana­lyse waren:

  • In den USA gibt es die höchste Pro­zent­zahl von älte­ren Erwach­se­nen mit drei oder mehr chro­ni­schen Beschwerden.
  • In allen unter­such­ten Län­dern haben diese Men­schen das Sys­tem öfter in Anspruch genom­men als andere ältere Erwach­sene, wobei es die größ­ten Unter­schiede inner­halb der US-Bevöl­ke­rung gab.
  • In den USA gibt es inner­halb die­ser Pati­en­ten­gruppe weit­aus mehr ver­meid­bare Behand­lun­gen in Not­auf­nah­men als in allen ande­ren Ländern.
  • US-Ame­ri­ka­ner haben auf Grund von finan­zi­el­len Hür­den mehr Schwie­rig­kei­ten beim Zugang zur Ver­sor­gung als Men­schen ande­rer Nationen.
  • Bei der koor­di­nier­ten Ver­sor­gung neh­men die USA einen Platz im Mit­tel­feld ein.
  • Eben­falls im Mit­tel­feld ran­gie­ren die USA bei wahr­ge­nom­me­nen medi­zi­ni­schen Fehlern.
  • Bes­ser als die ande­ren neun Län­der schnei­den die USA bei der Kon­takt­auf­nahme und der Anspra­che der Pati­en­ten ab.

Die Stif­tung schluss­fol­gert: Sich wenig um „high need“-Patienten zu küm­mern, könne mit dazu bei­tra­gen, dass die Ver­sor­gungs­kos­ten hoch sind. Besu­che in Not­auf­nah­men seien teuer und frag­men­tier­ten die Behand­lung. Ein Man­gel an Koor­di­na­tion könne zu einem unnö­ti­gen Mehr an Ver­sor­gung füh­ren, vor allem mit Blick auf Labor­tests und bild­ge­bende Ver­fah­ren. Pati­en­ten, die wenig in ihre The­ra­pie ein­be­zo­gen wer­den, ver­ur­sa­chen höhere Kos­ten als sol­che, die in die Behand­lung invol­viert sind.

Eine wei­tere Fest­stel­lung: Gesund­heits­sys­teme mit guten Ver­sor­gungs­leis­tun­gen seien vor allem sol­che, in denen Ärzte zusätz­li­che Zei­ten für Pati­en­ten ein­räum­ten (Deutsch­land, Nie­der­lande, Nor­we­gen), häu­fig Haus­be­su­che gemacht wür­den (Nie­der­lande, Frank­reich, Deutsch­land) und in denen spe­zi­elle Ansprech­part­ner für Pati­en­ten mit schwe­ren chro­ni­schen Erkran­kun­gen im Ein­satz sind (Frank­reich, Nie­der­lande, Schwe­den). Der inter­na­tio­nale Ver­gleich legt außer­dem nahe, dass gute Ergeb­nisse in der Ver­sor­gung dann ent­stün­den, wenn in der Gesund­heits­po­li­tik spe­zi­elle Arran­ge­ments für chro­nisch kranke Pati­en­ten auf den Weg gebracht wur­den. Als Bei­spiel wird vom Com­mon­wealth Fund Frank­reich auf­ge­führt, wo chro­nisch kranke Pati­en­ten gänz­lich von Zusatz­zah­lun­gen befreit seien.

(Quelle: D. O. Sarnak and J. Ryan, How High-Need Pati­ents Expe­ri­ence the Health Care Sys­tem in Nine Coun­tries, The Com­mon­wealth Fund, Januar 2016)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2017