Nach­fol­gende Kon­trolle: Eine Frage der Verhältnismäßigkeit

25.02.2017 | Politik

Meh­rere hun­dert Über­prü­fun­gen von Arz­nei­mit­tel­ver­schrei­bun­gen auf Kas­sen­kos­ten haben die Kran­ken­kas­sen durch­ge­führt. Sie haben sich dadurch in ganz Öster­reich ins­ge­samt 386,55 Euro bei zwei Ärz­ten zurück­ge­holt. Zahlt sich der Auf­wand aus? Von Wolf­gang Wagner

Es ist immer die Frage der Ver­hält­nis­mä­ßig­keit. Doch die kann man auch – je nach Sicht­weise – anders beur­tei­len. Das geht aus Daten und Stel­lung­nah­men über die „Sta­tis­ti­sche Aus­wer­tung gemäß § Abs. 6. der Heil­mit­tel-Bewil­li­gungs- und Kon­troll- Ver­ord­nung“ (nach ASVG) her­vor, wel­che die Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung ein­ge­holt hat.

Die Grund­la­gen: „Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger haben in jedem Kalen­der­jahr Kon­trol­len nach Abs. 1 bei min­des­tens zehn Pro­zent aller Ver­ord­ne­rIn­nen aus den Berei­chen der All­ge­mein­me­di­zin und der ein­zel­nen Son­der­fä­cher durch­zu­füh­ren. Die Aus­wahl der Ver­ord­ne­rIn­nen hat durch zufallge­steu­erte Stich­pro­ben mit der Maß­gabe zu erfol­gen, dass gewählte und kon­trol­lierte Ver­ord­ne­rIn­nen von der Aus­wahl im nächst­fol­gen­den Kalen­der­jahr nicht betrof­fen sein kön­nen“, heißt es in der Ver­ord­nung. Dar­über hin­aus sind jene „Ver­ord­ne­rIn­nen“ ein­mal pro Kalen­der­quar­tal zu kon­trol­lie­ren, die in den vor­an­ge­gan­ge­nen sechs Mona­ten wegen ihrer Ver­schrei­bun­gen „ent­we­der ver­warnt wur­den oder einen Ersatz geleis­tet haben“. Und schließ­lich die­je­ni­gen, die mit ihren Ver­schrei­bun­gen (ver­ur­sachte Heil­mit­tel­kos­ten, ver­ur­sachte Heil­mit­tel­kos­ten­stei­ge­rung) mehr als zehn Pro­zent über dem Durch­schnitt ihrer Fach­gruppe gele­gen sind und es dafür „keine aus­rei­chende Erklä­rung“ gibt.

Alles akri­bisch gere­gelt. Ver­war­nung, Ersatz von durch die kon­trol­lie­rende Kasse fest­ge­stell­tem Scha­den, gene­relle Bewil­li­gungs­pflicht für Medi­ka­mente aus der Gel­ben Box (alles zum Chef­arzt) und even­tu­ell sogar die Ver­trags­kün­di­gung wer­den als mög­li­che Kon­se­quen­zen angeführt.

Ergeb­nis für 2016

Die Kran­ken­kas­sen haben die Kon­trol­len im ers­ten Halb­jahr 2016 durch­ge­führt – mit fol­gen­den Ergeb­nis­sen: Die Aus­wer­tung lis­tet für das gesamte Bun­des­ge­biet 498 kon­trol­lierte „Ver­ord­ne­rIn­nen“ aus dem Zehn-Pro­zent-Sam­ple auf (zum Bei­spiel 327 All­ge­mein­me­di­zi­ner, 48 Inter­nis­ten), 65 aus der Reihe der mit irgend­ei­ner Sank­tion beleg­ten Kas­sen­ärzte und 243 „Auf­fäl­lige“. Ver­war­nun­gen gab es 125, 15 Sank­tio­nen und schließ­lich stell­ten sich 62 ärzt­li­che Ver­trags­part­ner als „auf­fäl­lig“ her­aus. Was sich die Kran­ken­kas­sen in ganz Öster­reich nach den Kon­trol­len ins­ge­samt zurück­hol­ten: 386,55 Euro bei zwei Ärz­ten. Bei einem ein­zi­gen Ver­trags­part­ner wurde eine Bewil­li­gungs­pflicht für Gelbe Box-Prä­pa­rate ausgesprochen.

Zahlt sich das aus? „Die soge­nannte nach­fol­gende Kon­trolle gemäß der Heil­mit­tel-Bewil­li­gungs- und Kon­troll-Ver­ord­nung ist ein völ­lig über­schie­ßen­des Sys­tem, basie­rend auf dem Prin­zip der Unver­hält­nis­mä­ßig­keit. Hier zeigt der Haupt­ver­band ein­mal mehr Meis­ter­schaft in der Dis­zi­plin des Schie­ßens mit Kano­nen auf Spat­zen. Das zeigt das Miss­ver­hält­nis zwi­schen dem hohen Kon­troll­auf­wand und den mage­ren Ergeb­nis­sen. Unver­hält­nis­mä­ßig­kei­ten haben im Haupt­ver­band Sys­tem, wie zuletzt auch das Bei­spiel ‚Mys­tery Shop­ping‘ zeigte“, sagt dazu Johan­nes Stein­hart, Bun­des­ku­ri­en­ob­mann der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte.

Wenig über­ra­schend stellt das der stell­ver­tre­tende Gene­ral­di­rek­tor des Haupt­ver­ban­des der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, Alex­an­der Hage­nauer, anders dar. „Die Kon­trol­len wer­den in über­schau­ba­rem Maß durch­ge­führt und erfor­dern ledig­lich beschränk­ten Auf­wand sowohl auf Sei­ten der Ver­trags­part­ner als auch der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, ins­be­son­dere seit der kürz­lich erfolg­ten Ein­füh­rung stan­dar­di­sier­term Doku­men­ta­ti­ons­blät­ter. Die Kran­ken­ver­si­che­rungs­trä­ger sind jedoch vor­ran­gig bestrebt, die Ziele durch Infor­ma­tion und nicht über das Ver­hän­gen von Sank­tio­nen zu errei­chen“, stellt er fest.

Stein­hart hin­ge­gen spricht von „über­flüs­si­gen Kon­trollex­zes­sen“. Und wei­ter: „Völ­lig unver­hält­nis­mä­ßig ist auch das Chef­arzt-Sys­tem. Es gehört ersatz­los gestri­chen: Chef­ärzte sehen die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten nicht.“ Die Bewil­li­gun­gen seien „nicht nach­voll­zieh­bar und ein sinn­lo­ser obrig­keit­li­cher Akt, der nur eine Menge Zeit kos­tet (…). Ins­ge­samt war­tet man 5,5 Minu­ten auf eine Bewil­li­gung – hoch­ge­rech­net auf fast drei Mil­lio­nen Anfra­gen im Jahr sind das 16,5 Mil­lio­nen Minu­ten War­te­zeit, die man sich spa­ren könnte.“

Folgt man den Zah­len, wären das 11.458 24-Stun­den-Tage oder 33.375 Acht-Stun­den-Tage. Geht man – nur als Bei­spiel – von 20 Wochen­stun­den Ordi­na­ti­ons­öff­nungs­zeit aus, kos­tet das in den öster­rei­chi­schen Kas­sen­pra­xen 13.750 Arbeits­wo­chen – 6.875 Wochen Arbeits­zeit (40 Stun­den-Woche) der Versicherten.

Haupt­ver­band: andere Sichtweise

Der Haupt­ver­band hat natur­ge­mäß einen gänz­lich ande­ren Zugang. Hage­nauer: „Die ‚Chef­ärz­tIn­nen‘ wis­sen als Medi­zi­ne­rIn­nen mit spe­zi­el­len Kennt­nis­sen über die Arz­nei­spe­zia­li­tä­ten im EKO Bescheid. Ihre Auf­gabe ist es, sicher­zu­stel­len, dass die vorab nach medi­zi­nisch­wis­sen­schaft­li­chen und gesund­heits­öko­no­mi­schen Kri­te­rien fest­ge­leg­ten Ver­wen­dungs­texte bezie­hungs­weise die zweck­mä­ßige und aus dem EKO-Sys­tem resul­tie­rende Behand­lungs­rei­hen­folge ein­ge­hal­ten wer­den.“ Die Infor­ma­tio­nen aus den monat­li­chen Sit­zun­gen der Heil­mit­tel-Eva­lu­ie­rungs-Kom­mis­sion wür­den über die lei­ten­den Ärzte direkt an die Kon­troll­ärzte gehen, die wie­derum den Ver­trags­ärz­ten „bera­tend und qua­li­täts­si­chernd“ zur Seite ste­hen könn­ten. Stein­hart hält trotz­dem nichts von dem Bewil­li­gungs­sys­tem: „Im Übri­gen läuft das in den meis­ten Fäl­len voll­au­to­ma­ti­siert via Com­pu­ter ab, erfüllt also nicht ein­mal die von den Kas­sen selbst behaup­tete Kon­troll­funk­tion. (…) Und: In Ober­ös­ter­reich gilt die Chef­arzt­pflicht auch nicht. Dort reicht eine Doku­men­ta­tion.“ Stein­hart nennt ein wei­te­res Pro­blem: „Der Haupt­ver­band selbst gibt zum Bei­spiel den durch E‑Card-Betrug ent­stan­de­nen Scha­den für das Jahr 2014 bei der Wie­ner GKK mit ins­ge­samt knapp 1.700 Euro an. Dafür brau­chen wir allen Erns­tes ein Bespit­ze­lungs­mons­ter wie das ‚Mys­tery Shopping‘?“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2017