24-Stun­den-Ambu­lanz: Die unge­lenk­ten Ströme

10.05.2017 | Politik

Wo geht der Pati­ent – zu jeder Tages- und Nacht­zeit – mit sei­nem grö­ße­ren oder klei­ne­ren Gesund­heits­pro­blem hin? In die Spi­tals­am­bu­lanz. Dass die Ambu­lanz aber nicht die rich­tige Adresse für alle Gesund­heits­pro­bleme sein kann, beton­ten Exper­ten bei der dies­jäh­ri­gen „InFu­sion“ in Wien. Der Haus­arzt müsse Anlauf­stelle Num­mer Eins sein. Von Marion Huber

Ein hoch­spe­zia­li­sier­tes Kran­ken­haus ist nicht die rich­tige Anlauf­stelle für Baga­tell­fälle“ – das stellte der Bun­des­ku­ri­en­ob­mann der ange­stell­ten Ärzte in der ÖÄK, Harald Mayer, zu Beginn der dies­jäh­ri­gen „InFu­sion“ klar. Die Ver­an­stal­tung der Bun­des­ku­rie Ange­stellte Ärzte drehte sich um das bren­nende Thema „24 Stun­den Ambu­lanz. Wer macht’s? Wer zahlt’s? Wer braucht’s?“. Mayer wei­ter: „Jede Selbst­fehl­zu­wei­sung ins Spi­tal ist eine zu viel. Die nie­der­ge­las­se­nen Ärzte sind als Anlauf­stelle ver­füg­bar, wer­den aber von den Pati­en­ten lei­der nicht so ange­nom­men, wie sie soll­ten“, kon­sta­tierte Mayer, der die Ver­an­stal­tung initi­iert hat. ÖÄK-Prä­si­dent Artur Wech­sel­ber­ger sieht in der 24-Stun­den-Ambu­lanz „eine der größ­ten Her­aus­for­de­run­gen in der künf­ti­gen Ver­sor­gung“. Der ambu­lante Bereich werde wei­ter zuneh­men. Aber: „Wer wird das wo machen und wer stellt die Res­sour­cen dafür zur Ver­fü­gung?“ Um zu ver­hin­dern, dass Pati­en­ten wie „Ping­pong-Bälle“ zwi­schen Spi­tal und nie­der­ge­las­se­nem Bereich hin und her gespielt wer­den, for­derte der Prä­si­dent der Ärz­te­kam­mer Wien, Univ. Prof. Tho­mas Sze­ke­res, eine Lösung durch die Politik.

Bei der Podi­ums­dis­kus­sion mit Exper­ten wurde klar: Es hapert an vie­len Stel­len – an der Len­kung der Pati­en­ten­ströme, an der Kom­ple­xi­tät des Sys­tems, an den star­ren Arbeits­mo­del­len in der Nie­der­las­sung, an der Gesund­heits­bil­dung der Pati­en­ten etc. pp. „Wir haben in den Spi­tals­am­bu­lan­zen lange alles rund um die Uhr ange­bo­ten und bei den Pati­en­ten damit die Ein­stel­lung erzeugt, dass sie alles jeder­zeit bekom­men“, fasste Mayer das Pro­blem zusam­men. Es sei höchst an der Zeit, die Pati­en­ten mas­siv auf­zu­klä­ren: „Wenn wir keine Regu­la­tive fin­den, die Pati­en­ten dort ins Sys­tem ein­zu­schleu­sen, wo es Sinn macht, wird das Sys­tem nicht mehr lange funk­tio­nie­ren.“ Auch wenn es in Sachen Gesund­heits­bil­dung der Pati­en­ten Jahre bis Jahr­zehnte dau­ern wird, bis man einen Erfolg sieht, „müs­sen wir jetzt damit anfan­gen“, stimmte Univ. Doz. Rudolf Knapp, Bun­des­ob­mann-Stell­ver­tre­ter der Ange­stell­ten Ärzte, zu.

Was auch immer die Lösungs­mög­lich­kei­ten sind – ob PHC, Por­tal­or­di­na­tion, Ambu­lanz­ge­bühr, Fach­arzt­zu­wei­sung … –, die zen­trale Frage dabei: „Wie lenkt man die Pati­en­ten?“ Eiko Meis­ter, Inter­nist an der Not­auf­nahme EBA der Gra­zer Uni­ver­si­täts­kli­nik, zeigte das „pri­märe Len­kungs­pro­blem“ auf. Obwohl in der Stei­er­mark flä­chen­de­ckend nie­der­ge­las­sene Ärzte in den Ordi­na­tio­nen Dienst machen, gehen die Pati­en­ten dort, wo ein Kran­ken­haus ist, lie­ber in die Ambulanz.

Andrea Kdol­sky, ehe­ma­lige Bun­des­ge­schäfts­füh­re­rin der ARGE Selbst­hilfe Öster­reich, riet, sich die Modelle ande­rer Län­der anzu­se­hen: „Dort, wo die Steue­rung funk­tio­niert, wird der nie­der­ge­las­sene Bereich extrem geför­dert.“ In Slo­we­nien, wo sie der­zeit tätig ist, gibt es viele kleine tages­kli­ni­sche Struk­tu­ren; ins Spi­tal kom­men Pati­en­ten erst mit Not­fäl­len. „Wenn ich aber ein Kran­ken­haus abschotte, muss ich Betreu­ung im nie­der­ge­las­se­nen Bereich sie­ben Tage die Woche rund um die Uhr ermög­li­chen.“ Der Poli­tik warf sie vor, nicht recht­zei­tig Lösungs­vor­schläge auf den Tisch gelegt zu haben.

Neue Modelle erproben

Mög­lich­kei­ten, um den nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu stär­ken und auch für Ärzte als Arbeits­welt wie­der attrak­ti­ver zu machen, gibt es viele. Zum Teil wer­den in ein­zel­nen Bun­des­län­dern oder Gemein­den schon neue Modelle gelebt: So kennt Arno Meli­topu­los, Direk­tor der Tiro­ler GKK, Lösungs­an­sätze in Gemein­den, die teil­weise unge­wöhn­lich wir­ken, aber „wenn sie funk­tio­nie­ren, habe ich nichts dage­gen“. Der GKK-Direk­tor bedau­ert, dass es für neue Model­l­ideen zu viele „Inter­es­sens­wel­ten“ gibt: So sorgt sich zum einen die Sozi­al­ver­si­che­rung, zu viel Geld aus­zu­ge­ben; zum ande­ren suche der Bund immer mehr zen­tra­lis­ti­sche Ansätze, „was uns vor Ort in den Städ­ten und Gemein­den aber nicht hilft“. Auch Mayer kri­ti­sierte, dass in Öster­reich viele gute Ideen an vor­han­de­nen Rechts­grund­la­gen schei­ter­ten: „Vie­les klingt gut, ist aber recht­lich schwie­rig.“ Was man laut Knapp ein­fa­cher und rascher zur Spi­tals­ent­las­tung umset­zen könnte: das Haus­arzt­mo­dell. Die Struk­tu­ren dazu wären vor­han­den. Knapp dazu: „Wir soll­ten die Bevöl­ke­rung um den Haus­arzt herum scha­ren, dann bräuch­ten wir wenig Strukturänderung.“

Impuls­vor­träge

Wie kom­plex die Rah­men­be­din­gun­gen des Gesund­heits­sys­tems sind, zeigte ÖÄK-Juris­tin Andrea Bramböck auf: „Aus­gangs­punkt ist die Bun­des­ver­fas­sung, weil das Gesund­heits­we­sen eine Quer­schnitts­ma­te­rie ist und die Kom­pe­ten­zen in Gesetz­ge­bung und Voll­zie­hung zwi­schen Bund und/​oder den Län­dern auf­ge­teilt sind.“ Durch die 15a-Ver­ein­ba­run­gen habe man zwar ver­sucht, die Koor­di­na­tion der Zustän­dig­keits­be­rei­che zu ver­ein­fa­chen; weil es aber für deren Aus­füh­rung und alle Rechts­be­zie­hun­gen eigene ein­fa­che Gesetze brau­che, ergebe sich ein kom­pli­zier­tes Zahn­rad­sys­tem. Durch die letzte Gesund­heits­re­form seien die Finan­zie­rungs­ströme noch kom­pli­zier­ter gewor­den. „Steckt etwa Sys­tem dahin­ter, dass man es der­art kom­plex macht?“, fragte Bramböck.

Als „müh­sam“ bezeich­net Michael Hei­nisch, Geschäfts­füh­rer der Vin­zenz Gruppe, die Tren­nung des ambu­lan­ten Bereichs mit der unter­schied­li­chen Finan­zie­rung der spi­tals­am­bu­lan­ten und nie­der­ge­las­se­nen Leis­tun­gen. „Das war aber nicht immer so. Die gemein­same Finan­zie­rung, die wir uns so sehr wün­schen, hat­ten wir schon ein­mal“, betonte er. Bis 1996 habe die Sozi­al­ver­si­che­rung beide Teil­be­rei­che finan­ziert; 1997 kam es mit der Ein­füh­rung des LKF-Sys­tems zur Kom­pe­tenz­auf­tei­lung zwi­schen Sozi­al­ver­si­che­rung und Län­dern. Die Belas­tung der Ambu­lan­zen zeigte er anhand von Zah­len: Die ambu­lan­ten Pati­en­ten sind von 2004 (Aus­gangs­lage 100 Pro­zent) bis 2015 auf 127 Pro­zent gestie­gen; 2015 wur­den in den Spi­tals­am­bu­lan­zen 8,3 Mil­lio­nen Pati­en­ten behandelt.

Die Dring­lich­keit von Gesund­heits­pro­ble­men ein­zu­schät­zen, dürfe man vom Gros der Bevöl­ke­rung nicht erwar­ten, meinte Andrea Kdol­sky, ehe­ma­lige Bun­des­ge­schäfts­füh­re­rin der ARGE Selbst­hilfe Öster­reich. „Die Men­schen haben nicht aus­rei­chend Health Liter­acy und Eigen­ver­ant­wor­tung.“ In ers­ter Linie gehe es darum, die Pati­en­ten im Gesund­heits­wis­sen zu schu­len. „Wir hän­gen uns in Geset­zen und Struk­tu­ren auf, aber ver­ges­sen, den Pati­en­ten dar­über auf­zu­klä­ren, wo er hin­ge­hen soll.“

Ob und wie ambu­lante Ver­sor­gung in Zukunft statt­fin­den wird, hängt für Franz Har­non­court, Geschäfts­füh­rer der Mal­te­ser Deutsch­land gGmbH, von der Ver­sor­gungs­wirk­lich­keit ab – und diese sei von Land zu Land sowie zwi­schen Stadt und länd­li­cher Umge­bung völ­lig unter­schied­lich. Dem­entspre­chend müsse s auch ver­schie­dene Ver­sor­gungs­mo­delle geben. Wäh­rend es in Deutsch­land einen wettbewerblich/​marktwirtschaftlichen Zugang und die Finan­zie­rung aus einer Hand gibt, sei das öster­rei­chi­sche Sys­tem eher geplant und gesteu­ert. Für Har­non­court stellt sich die grund­sätz­li­che Frage „Wel­ches Sys­tem wol­len wir?“ Diese Ent­schei­dung sei aus­schließ­lich von der Poli­tik zu tref­fen. Den­noch: „Der Druck der Ärz­te­schaft zur Ver­än­de­rung wird kom­men und dann wird sich das Sys­tem bewe­gen müssen.“

Von sei­nen Erfah­run­gen in der Not­fall­auf­nahme EBA am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Graz erzählte der Inter­nist Eiko Meis­ter: Der Anteil der Not­fälle, die dort­hin kom­men, sei „ver­schwin­dend gering“; die größte Gruppe seien Pati­en­ten mit einem Pro­blem nied­ri­ger Dring­lich­keit. Zwi­schen 18 und 30 Jah­ren und ältere Per­so­nen ab etwa 80 – das sind die Grup­pen, die am häu­figs­ten in die EBA kom­men; Peaks gebe es am Vor­mit­tag ab etwa 11.00 und neu­er­dings ab 17.00, „weil da die Erwerbs­tä­ti­gen kom­men“. Auch die Zah­len an Wochen­en­den seien im Stei­gen. Die Krux dabei: Am Abend und an Wochen­en­den ist nur ein Bruch­teil der ärzt­li­chen Beset­zung anwe­send. Ein „ech­tes Pro­blem“ sieht Meis­ter im Zuwei­sungs­ver­hal­ten: 57 Pro­zent der Pati­en­ten an der EBA sind Selbstzuweiser.

Arno Meli­topu­los, Direk­tor der Tiro­ler GKK, for­derte ein­dring­lich, die Ärzte und Pflege in geeig­ne­ter Form in die Gestal­tung des Sys­tems ein­zu­bin­den: „Indem man die Ärz­te­kam­mer aus der Bun­des­ziel­steue­rungs­kom­mis­sion aus­ge­schlos­sen hat, hat man die Türe noch wei­ter zuge­macht.“ Für ihn zäh­len die Ver­sor­gung der Pati­en­ten und nicht steife Vor­ga­ben im Hin­blick auf Zusam­men­ar­beits­mo­delle. Die Tiro­ler GKK sieht etwa die lange gefor­derte Anstel­lung von Ärz­ten bei Ärz­ten „eher libe­ral“: „Man sollte die­ses Modell in Betracht zie­hen.“ Auf Bun­des­ebene ver­misst Meli­topu­los ein Maß­nah­men­pa­ket, wie man die Rolle des All­ge­mein­me­di­zi­ners stär­ken könnte. „Im Ziel­steue­rungs­ge­setz wer­den Sie keine kon­kre­ten Reform­vor­schläge zur Ent­las­tung des Spi­tals­sek­tors oder zur Stär­kung des nie­der­ge­las­se­nen Bereichs fin­den“, stellte er fest – „Wozu machen wir eine Gesundheitsreform?“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2017