Brust­­­krebs­­­f­rüh­er­ken­­­nungs-Pro­­­gramm: Ziel verfehlt

25.04.2017 | Poli­tik

Vom Brust­krebs­früh­erken­nungs­pro­gramm hatte man sich mehr erwar­tet – eine Stei­ge­rung der Teil­nah­me­rate, kon­krete Zah­len zur Pro­­­zess- und Ergeb­nis­qua­li­tät und auch Daten zur Mor­ta­li­täts­re­duk­tion. Weit gefehlt – der kürz­lich prä­sen­tierte Eva­lua­ti­ons­be­richt über die ers­ten bei­den Jahre des neuen Pro­gramms lässt dar­über keine Aus­sa­gen zu. Von Agnes M. Mühlgassner

Schon unmit­tel­bar nach der Umstel­lung des bis 2013 oppor­tu­nis­ti­schen Scree­nings auf das neue Brust­krebs­früh­erken­nungs­pro­gramm zeich­nete sich ab, dass es irgend­wie nicht rich­tig läuft. Der Start war über­has­tet: Nach dem Beschluss im Dezem­ber 2013 begann das Pro­gramm wenige Tage spä­ter am 2. Jän­ner 2014.

Und gleich im ers­ten Monat gin­gen die Fre­quen­zen für die Mam­mo­gra­phien bei den Radio­lo­gen in allen Bun­des­län­dern dra­ma­tisch zurück – im Bur­gen­land etwa minus 29 Pro­zent, in Wien minus 21 Pro­zent. „Spit­zen­rei­ter“ im nega­ti­ven Sinn war Salz­burg mit minus 57 Pro­zent. Auch zeigte eine erste Aus­wer­tung damals, dass von der ange­streb­ten Ziel­gruppe gerade ein­mal fünf Pro­zent erst­mals bei einer Mam­mo­gra­phie waren. 90 Pro­zent der teil­neh­men­den Frauen waren auch schon vor­her regel­mä­ßig bei einer Mammographie.

Nach die­sen Anlauf­schwie­rig­kei­ten war Hand­lungs­be­darf gege­ben: Nur wenige Monate spä­ter wurde die E‑Card – auf­grund hef­ti­ger Inter­ven­tion der ÖÄK – frei­ge­schal­tet, das Ein­la­dungs­schrei­ben ab sofort keine obli­gate Teil­­nahme-Vor­­aus­­se­t­­zung mehr – eine Hürde war beseitigt.

Doch auch nach vier Mona­ten waren die Zah­len nicht wesent­lich bes­ser. Von den 323.988 ein­ge­la­de­nen Frauen haben gerade ein­mal zehn Pro­zent (32.668 Frauen) das Ange­bot des Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­nings in Anspruch genom­men – laut den von den Radio­lo­gen mit den Kran­ken­kas­sen abge­rech­ne­ten Mammographien.

Pro­gramm ist nicht auf Tou­ren gekommen

Der von der Gesund­heit Öster­reich GmbH (GÖG) im Auf­trag des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums erstellte Eva­lu­ie­rungs­be­richt über das Brust­krebsscree­ning über 2014 und 2015, die bei­den ers­ten Jahre, in denen das Pro­gramm gelau­fen ist, zeigt, dass das Pro­gramm nicht wirk­lich auf Tou­ren gekom­men ist. So heißt es im Bericht gleich zu Beginn: „Ziel der sys­te­ma­ti­schen Brust­krebs­früh­erken­nung ist das Sen­ken der Brust­­­krebs-spe­­zi­­fi­­schen Mor­ta­li­tät in der anspruchs­be­rech­tig­ten Bevöl­ke­rung“. Nur: Eine dies­be­züg­li­che Aus­sage ist nicht mög­lich. Wieso, erklärt Univ. Doz. Franz Früh­wald, ÖÄK-Ver­­­tre­­ter im Steue­rungs­gre­mium des Brust­krebs­früh­erken­nungs­pro­gramms: „Eigent­lich gibt es nichts zu eva­lu­ie­ren, weil es keine Daten gibt. Wir Radio­lo­gen erhal­ten kei­ner­lei Infor­ma­tio­nen und Rück­mel­dun­gen über die durch­ge­führ­ten Biop­sien und Ope­ra­tio­nen. Dabei war gerade die Infor­ma­tion der Radio­lo­gen über die Ergeb­nisse ihrer Befunde als ganz wesent­li­ches qua­li­täts­ver­bes­sern­des Feed­back geplant.“ Er sieht die Län­der in der Ver­ant­wor­tung, die es nicht geschafft hät­ten, auch nur „einen Bruch­teil der Daten“ zu erhe­ben. Abge­se­hen von den Kran­ken­häu­sern in Tirol und Vor­arl­berg wür­den kaum sys­te­ma­tisch Bio­p­­sie- und Ope­ra­ti­ons­er­geb­nisse eingemeldet.

Mehr­auf­wand für Radiologen

Was Früh­wald am meis­ten erzürnt: „Wir Radio­lo­gen haben alle an uns gestell­ten Anfor­de­run­gen des Pro­gramms vom ers­ten Tag an erfüllt – die radio­lo­gisch­tech­ni­sche Aus­stat­tung, die ver­pflich­tende Zweit-Befun­­­dung, zusätz­li­che Schu­lun­gen und Fort­bil­dungs­maß­nah­men.“ Seine For­de­rung: Um sinn­volle Eva­lu­ie­run­gen durch­füh­ren zu kön­nen, müsse das Pro­gramm auch medi­zi­nisch aus­wert­bar gemacht wer­den. Nicht nur das: „Für uns Radio­lo­gen hat sich die Arbeit ver­dop­pelt. Das Hono­rar ist aber gleich geblie­ben“, moniert Frühwald.

Man bekomme jetzt die Rech­nung dafür prä­sen­tiert, dass man von heute auf mor­gen einen Para­dig­men­wech­sel voll­zo­gen habe mit der Umstel­lung von der Emp­feh­lung durch Gynä­ko­lo­gen und All­ge­mein­me­di­zi­ner auf ein anony­mes Ein­la­de­sys­tem via Brief, das „noch dazu anfäng­lich von Poli­ti­kern unter­schrie­ben wurde“, so die Ana­lyse von Tho­mas Fied­ler, Obmann der Bun­des­fach­gruppe Gynä­ko­lo­gie und Frau­en­heil­kunde in der ÖÄK. „Mit einer Teil­nah­me­rate von knapp 38 Pro­zent sind wir weit von den ange­streb­ten 70 Pro­zent ent­fernt.“ Drei­ein­halb Jahre nach der Ein­füh­rung sei das eine „magere Ausbeute“.

Stän­dig nach Deutsch­land zu schie­len – dort wurde das Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning bereits im Jahr 2005 ein­ge­führt, 2009 dann flä­chen­de­ckend –, davon hält Univ. Prof. Heinz Kölbl von der Abtei­lung für All­ge­meine Gynä­ko­lo­gie und Gynä­ko­lo­gi­sche Onko­lo­gie am AKH Wien nichts. All die Dis­kus­sio­nen, die jetzt in Öster­reich geführt wür­den, habe er schon beim Start des Scree­ning­pro­gramms in Deutsch­land als Direk­tor der Kli­nik und Poli­kli­nik für Geburts­hilfe und Frau­en­krank­hei­ten in Mainz erlebt. „Ich habe schon damals auf die Rolle des Ver­trau­ens­arz­tes hin­ge­wie­sen. Diese ist ganz ele­men­tar und ent­schei­dend. Los­ge­löst davon wird es nicht funk­tio­nie­ren“, so Kölbl. Inso­fern hätte man sich in Öster­reich eini­ges erspa­ren kön­nen. Im jet­zi­gen Pro­gramm seien Grund­vor­aus­set­zun­gen nicht erfüllt: eine aus­rei­chende IT, um adäquat doku­men­tie­ren zu kön­nen und ebenso auch Per­so­nal für die Bedie­nung der IT. Man­gels Daten könne man die „ent­schei­den­den Fra­gen“ (Kölbl) – Out­­come-Ana­­ly­­sen, der­zeit auch nicht beant­wor­ten. In Deutsch­land sei man schon einen Schritt wei­ter: So wur­den im Jahr 2012 Emp­feh­lun­gen erstellt und in einer Fol­low up-Stu­­die auf die Bedeu­tung des Ver­trau­ens­arz­tes hin­ge­wie­sen. Und trotz­dem: Mehr als zehn Jahre nach dem Pro­gramm­start gibt es noch immer keine Daten über die Mortalitätsreduktion.

Die Prä­si­den­tin der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hilfe, Univ. Prof. Petra Kohl­ber­ger, fokus­siert ihre Kri­tik wie folgt: „Lei­der fehlt im aktu­el­len Kon­zept des Brust­­­krebs­­­f­rüh­er­ken­­­nungs- Pro­gramms die wich­tige Arzt-Pati­en­­ten-Bezie­hung.“ Sei doch die Ver­trau­ens­ba­sis die wich­tigste Säule für ein Gespräch, das dem pri­mä­ren Scree­ning gewid­met ist. Was tun? „Ohne die tat­kräf­tige Mit­hilfe der Gynä­ko­lo­gin­nen und Gynä­ko­lo­gen ist eine Wei­ter­füh­rung des Pro­gramms nicht sinn­voll und die Teil­neh­mer­rate wird – wenn man die aktu­elle Vor­ge­hens­weise bei­be­hält – auf dem nied­ri­gen Niveau blei­ben“, ist Kohl­ber­ger über­zeugt. Eine kon­zep­tio­nelle Über­ar­bei­tung des Pro­gramms sei „drin­gend notwendig“.

Auch aus Sicht der ÖÄK lasse der vor­lie­gende Eva­lu­ie­rungs­be­richt nur zwei Kon­se­quen­zen zu, erklärt Fach­grup­pen­ob­mann Fied­ler: „Ent­we­der wir adap­tie­ren das jet­zige Pro­gramm dra­ma­tisch oder wir keh­ren wie­der zu dem Pro­gramm zurück, das sich lang­fris­tig bewährt hat.“ Radio­loge Früh­wald ergänzt: „Bei der Eva­lu­ie­rung haben zwei Drit­tel der befrag­ten Frauen ange­ge­ben, dass der Ver­trau­ens­arzt die wich­tigste Infor­ma­ti­ons­quelle in punkto Brust­­­krebs-Früh­er­ken­­­nungs­­­pro­­gramm ist.“ Die logi­sche Kon­se­quenz: Die Zuwei­sung durch All­ge­mein­me­di­zi­ner und Gynä­ko­lo­gen muss wie­der mög­lich sein, damit das Pro­gramm auch funk­tio­niert, beton­ten Fied­ler und Früh­wald unisono.

Der Eva­lu­ie­rungs­be­richt in Kürze

Wie gut ist die Befund­qua­li­tät in der Brust­krebs Früh­erken­nung bezie­hungs­weise in der Abklä­rung (Assess­ment)? Wie viele falsch posi­tive oder falsch nega­tive Befunde bezie­hungs­weise Inter­vall­kar­zi­nome gibt es? Wie hoch sind die Biop­sie­r­ate und die Qua­li­tät der Biop­sien? Wie viele und wel­che Kar­zi­nome (Größe, Typ, Sta­dium, etc.) wur­den im Zeit­ver­lauf im Brust­­­krebs-Früh­er­ken­­­nungs­­­pro­­gramm ent­deckt? Erhöht sich die Zahl an ent­deck­ten Kar­zi­no­men in nicht-inva­­si­­vem Sta­dium? Wie viele Kar­zi­nome wur­den durch eine zusätz­li­che Ultra­­schall-Unter­­su­chung im Brust­krebs Früh­erken­nungs­pro­gramm ent­deckt? All diese Fra­gen kön­nen auf­grund von „Doku­men­ta­ti­ons­lü­cken“ nicht beant­wor­tet wer­den – so steht es jeden­falls im Evaluierungsbericht.

In den Jah­ren 2014 und 2015 wurde bei ins­ge­samt 1.185.115 Frauen eine Brust­un­ter­su­chung durch­ge­führt, davon bei 642.314 Frauen im Rah­men der Früh­erken­nung. 36,8 Pro­zent von Frauen nah­men inner­halb der ers­ten Scree­­ning-Runde (2014 und 2015) am Pro­gramm teil. Die­ser Wert ent­spricht nur etwas mehr als der Hälfte jener von den euro­päi­schen Leit­li­nien gefor­der­ten Teil­nah­me­rate (70 Pro­zent) und „erscheint daher wenig zufrie­den­stel­lend“, heißt es im Bericht.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2017