Toxisch-irri­ta­ti­ves Kon­takt­ek­zem: Oft auf­ge­pfropft: Kontaktallergie

10.05.2017 | Medizin

Als beson­ders gefähr­det für die toxisch-irri­ta­tive Der­ma­ti­tis gel­ten die soge­nann­ten „wet workers“, zu denen auch im Gesund­heits­be­reich Tätige zäh­len. Häu­fig propft sich eine Kon­tak­tall­er­gie auf – etwa auf Methyl­iso­thia­zo­li­non, einem weit ver­brei­te­ten Kon­ser­vie­rungs­mit­tel in Kos­me­tika. Von Irene Mlekusch

Die Prä­va­lenz des Hand­ek­zems wird all­ge­mein mit etwa vier Pro­zent ange­ge­ben, Frauen sind davon mehr betrof­fen als Män­ner. Die Patho­ge­nese ist noch nicht bis ins Detail geklärt, das initiale Ereig­nis stellt aber die Schä­di­gung der epi­der­ma­len Bar­riere durch che­mi­sche oder phy­si­ka­li­sche Noxen dar. Univ. Prof. Nor­bert Rei­der von der All­er­gie­am­bu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Venero­lo­gie und All­er­go­lo­gie in Inns­bruck nennt im Fall einer aku­ten Schä­di­gung Lau­gen, Säu­ren, Alko­hol oder Pflan­zen wie den Rie­sen­bä­ren­klau, des­sen Milch Furo­cu­ma­rine ent­hält und zu schwe­ren pho­to­to­xi­schen Reak­tio­nen füh­ren kann. Ein aku­tes Gesche­hen ist meist scharf auf den Ein­wir­kungs­ort der Noxe begrenzt und je nach Expo­si­tion und Sub­stanz kommt es inner­halb von weni­gen Minu­ten bis Stun­den zur Ent­wick­lung eines Ery­thems, Ödems und ero­die­ren­den Papul­ove­sik­eln in Ver­bin­dung mit bren­nen­den, ste­chen­den Schmer­zen und unter Umstän­den Juck­reiz. „Im der­ma­to­lo­gi­schen Sprach­ge­brauch ver­wen­det man den Begriff Kon­takt­der­ma­ti­tis für ein aku­tes Gesche­hen, Ekzem eher für ein chro­ni­sches“, führt Rei­der aus.

Unter­schwel­lige chro­ni­sche Reize

Bei wie­der­keh­ren­der oder andau­ern­der Ein­wir­kung von grund­sätz­lich nicht oder nur gering toxi­schen Sub­stan­zen kann sich nach dem Über­schrei­ten einer indi­vi­du­el­len Reiz­schwelle ein chro­ni­sches Kon­takt­ek­zem ent­wi­ckeln. Das kli­ni­sche Bild wird zu Beginn domi­niert von Haut­rö­tung und Schup­pung, beim Hand­ek­zem vor­wie­gend im Bereich der Fin­ger­zwi­schen­räume. In wei­te­rer Folge kommt es zur Liche­ni­fi­ka­tion, Hyper­ke­ra­tose und dem Auf­tre­ten von Fis­su­ren. Rei­der beschreibt die unter­schwel­li­gen chro­ni­schen Reize, die lang­sam die Bar­rie­re­funk­tion der Haut zer­stö­ren, anhand der Kom­bi­na­tion von Spül­mit­tel und nas­sen Hän­den: „Beim gele­gent­li­chen Kon­takt erholt sich die Haut sehr rasch wie­der. Bei jah­re­lan­ger beruf­li­cher Arbeit bei­spiels­weise bei Rei­ni­gungs­kräf­ten, kann sich die Haut nicht mehr erho­len, es kommt zum Auf­quel­len und zur Ver­for­mung der Kera­ti­no­zy­ten, die Bar­rie­reli­pide wer­den aus­ge­wa­schen. Somit kön­nen die Irri­t­an­tien unge­hin­dert ein­drin­gen und eine Ent­zün­dungs­re­ak­tion her­vor­ru­fen. Dazu reicht dann schon der bloße Kon­takt mit Was­ser.“ In Anleh­nung an die Genese wird auch die Bezeich­nung kumu­la­tiv-toxi­sches Ekzem verwendet.

Unge­klärt ist bis­her die Frage, warum nicht alle Men­schen unter den genann­ten Bedin­gun­gen ein chro­ni­sches Kon­takt­ek­zem ent­wi­ckeln. „Ato­pi­ker sind auf­grund ihrer chro­nisch gestör­ten Haut­bar­riere beson­ders gefähr­det und haben eine schlechte Pro­gnose“, sagt Univ. Prof. Franz Trau­tin­ger von der Abtei­lung für Haut- und Geschlechts­krank­hei­ten am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum St. Pöl­ten. Außer­dem beein­flus­sen Umwelt­fak­to­ren wie Tem­pe­ra­tur, Luft­zir­ku­la­tion und Luft­feuch­tig­keit die Wider­stands­fä­hig­keit der Haut. Zu den beson­ders gefähr­de­ten Berufs­grup­pen zäh­len die so genann­ten „wet workers“ aus der Land­wirt­schaft, der Gas­tro­no­mie, Rei­ni­gungs­per­so­nal, Fri­seur, Kos­me­ti­ke­rin sowie Men­schen, die im Gesund­heits­be­reich arbei­ten. „Ein Wasch­zwang kann eben­falls zu einem chro­ni­schen Kon­takt­ek­zem füh­ren“, fügt Trau­tin­ger hinzu.

Nach Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten fragen

Dia­gnos­tisch lie­fert die Ana­mnese ent­schei­dende Hin­weise; viele Betrof­fene erfah­ren bei­spiels­weise im Urlaub eine Bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik. Trau­tin­ger emp­fiehlt, nicht nur nach dem aus­ge­üb­ten Beruf, son­dern auch nach Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten zu fra­gen, da auch Hob­bies wie Bas­teln, Gärt­nern oder Töp­fern einen Kon­takt zu irri­ta­ti­ven Sub­stan­zen oder Situa­tio­nen her­stel­len. „Im Rah­men der Basis­dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik muss abge­klärt wer­den, ob es noch an ande­ren Stel­len am Kör­per Sym­ptome gibt“, ver­deut­licht Trau­tin­ger. So las­sen sich mit­un­ter Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen wie das ato­pi­sche Ekzem in Form des soge­nann­ten dys­hi­dro­si­for­men Hand­ek­zems, Pso­ria­sis zum Bei­spiel unter dem Bild der Acro­der­ma­ti­tis sup­pura­tiva Hall­o­peau oder Pilz­in­fek­tio­nen bereits nach­wei­sen oder aus­schlie­ßen. „Tinea manuum betrifft oft nur eine Hand, bei Pso­ria­sis sind häu­fig eben­falls die Füße betrof­fen“, betont Trau­tin­ger. Wei­tere mög­li­che Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen sind Ery­thema multi-forme oder manch­mal auch Ska­bies. „Ein Befall der Nägel kann zwar auf eine Pso­ria­sis hin­wei­sen, aber grund­sätz­lich auch im Rah­men eines Kon­takt­ek­zems vor­kom­men“, gibt Trau­tin­ger zu bedenken.

Die Dif­fe­ren­zie­rung von irri­ta­tiv-toxi­schem und all­er­gi­schem Kon­takt­ek­zem ist den Exper­ten zufolge vor allem bei chro­ni­schen Ver­läu­fen rein kli­nisch kaum mög­lich; für gewöhn­lich neigt das all­er­gi­sche Kon­takt­ek­zem eher zur Streu­ung. „Das all­er­gi­sche Kon­takt­ek­zem stellt eine all­er­gi­sche Typ IV-Reak­tion dar und bedarf einer Sen­si­bi­li­sie­rungs­phase“, macht Trau­tin­ger auf­merk­sam. Und wei­ter: „Je stär­ker die Sen­si­bi­li­sie­rung bei wie­der­hol­tem Kon­takt ist, umso schnel­ler tritt die Reak­tion ein.“ Rei­der ergänzt, dass es dadurch mit­un­ter durch­aus schon wenige Stun­den nach neu­er­li­chem Anti­gen­kon­takt zu einer Reak­tion kom­men kann und nicht erst nach den für eine Typ IVAll­er­gie klas­si­schen 48 bis 72 Stun­den. „Auf ein toxisch-irri­ta­ti­ves Kon­takt­ek­zem pfropft sich häu­fig mit der Zeit eine Kon­tak­tall­er­gie auf“, warnt Rei­der und nennt als Bei­spiel die Kon­tak­tall­er­gie auf Methyl­iso­thia­zo­li­non, einem weit ver­brei­te­ten Kon­ser­vie­rungs­mit­tel in Kos­me­tika, Rei­ni­gungs­mit­teln und tech­ni­schen Ölen oder auf Iso­pro­pyl­phe­nyl­phe­ny­len­dia­min, einem Hilfs­stoff bei der Tönung oder dem Fär­ben von dunk­len Haa­ren bei Friseuren.

Kon­takt­der­ma­ti­tis durch Käfer

Auch bei der Paede­rus-Der­ma­ti­tis, die inner­halb weni­ger Stun­den nach dem Kon­takt mit einem Käfer der Gat­tung Paede­rus auf­tritt, han­delt es sich um eine akute Kon­takt­der­ma­ti­tis. Diese Käfer – im deut­schen Sprach­raum als Bla­sen­kä­fer bekannt – sind in Asien, Afrika, Süd­ame­rika und Aus­tra­lien anzu­tref­fen. Es wur­den jedoch auch Fälle aus Ita­lien beschrie­ben, sodass nicht nur Fern­rei­sen in der Ana­mnese zu berück­sich­ti­gen sind. Weder beißt noch sticht der Kurz­flüg­ler, auch der Kon­takt mit dem Insekt an sich ver­ur­sacht noch keine Haut­schä­di­gung. Streift man den Käfer aller­dings ab oder zer­drückt ihn ver­se­hent­lich, wird Pederin aus des­sen Hämolym­phe frei­ge­setzt, wel­ches meist in strei­fi­ger Form ent­lang der Wisch­be­we­gung zu Haut­rö­tung, Ödem und Bla­sen­bil­dung mit Juck­reiz führt. Ent­spre­chend dem kli­ni­schen Bild exis­tiert auch die Bezeich­nung Der­ma­ti­tis linea­ris, wel­che unter der Vor­aus­set­zung, dass der Betrof­fene dem Juck­reiz wider­steht, nach sie­ben bis zehn Tagen meist kom­pli­ka­ti­ons­los abheilt.

In Abhän­gig­keit von Ana­mnese und kli­ni­scher Unter­su­chung sind ergän­zende dia­gnos­ti­sche Ver­fah­ren wie ein Epi­ku­tan­test, ein Photo-Patch­test zum Nach­weis einer pho­to­all­er­gi­schen Reak­tion, diverse Haut­funk­ti­ons­tests wie zum Bei­spiel eine Prü­fung der Alkali-Resis­tenz oder in sel­te­nen Fäl­len eine Biop­sie zur Dif­fe­ren­zie­rung einer Pso­ria­sis oder ande­rer inflamma­to­ri­scher Der­ma­to­sen ein­zu­set­zen. Rei­der rät beim chro­ni­schen Kon­takt­ek­zem zum Aus­schluss einer all­er­gi­schen Genese zum Epi­ku­tan­test. Trau­tin­ger emp­fiehlt die wei­tere Abklä­rung bei Ver­dacht auf ein all­er­gi­sches Kon­takt­ek­zem an einer fach­spe­zi­fi­schen Kli­nik oder bei einem Fach­arzt mit all­er­go­lo­gi­scher Kom­pe­tenz durch­zu­füh­ren, da die Aus­wahl der Test­ver­fah­ren ent­spre­chen­der Erfah­rung bedarf.

Das oberste Prin­zip in der Behand­lung des irri­ta­tiv-toxi­schen Kon­takt­ek­zems ist es, die Noxe zu iden­ti­fi­zie­ren und jeden wei­te­ren Kon­takt zu ver­mei­den. Bei beruf­li­cher Expo­si­tion muss sich der Betrof­fene durch Haut­schutz­maß­nah­men wie geeig­nete Hand­schuhe, Noxen-spe­zi­fi­sche Haut­schutz­prä­pa­rate und Pfle­ge­cre­men schüt­zen und bei der Haut­rei­ni­gung so mild und wenig abra­siv wie mög­lich vor­ge­hen. Laut Trau­tin­ger sollte der Betriebs­arzt ein­ge­schal­tet wer­den, denn „er sorgt für ent­spre­chende Schutz­mit­tel und erklärt not­wen­dige Ver­hal­tens­än­de­run­gen“. Rei­der ver­weist auf die AUVA, deren Ärzte Hilfe anbie­ten und nöti­gen­falls auch den Arbeits­platz besu­chen. „Im Falle eines wahr­schein­lich beruf­lich aus­ge­lös­ten Ekzems besteht die Ver­pflich­tung zur Mel­dung des Ver­dachts einer Berufs­krank­heit an die AUVA, die dann gut­ach­ter­li­che und wei­tere Maß­nah­men ein­lei­tet“, klärt Rei­der auf. Die Pro­gnose der aku­ten irri­ta­ti­ven Kon­takt­der­ma­ti­tis ist prin­zi­pi­ell gut, wenn die indi­vi­du­ell ver­ein­bar­ten Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men ein­ge­hal­ten wer­den. Bereits nach vier Wochen ist die Haut­bar­riere wie­der her­ge­stellt, eine gewisse Hyper­re­ak­ti­vi­tät der Haut in den betrof­fe­nen Area­len kann aller­dings bis zu zehn Wochen bestehen bleiben.

Lokale Ste­ro­ide bis zur Symptomfreiheit

Die Sym­ptome der aku­ten Kon­takt­der­ma­ti­tis las­sen sich je nach Aus­prä­gung durch lokale Pflege und den topi­schen Ein­satz von Kor­ti­kos­te­ro­iden behan­deln. Rei­der betont, dass die haut­schä­di­gende Wir­kung von Kor­ti­son­sal­ben von deren Anwen­dungs­dauer, Anwen­dungs­stelle und dem jewei­li­gen Prä­pa­rat abhängt: „Auch ein mil­des Ste­roid Klasse I sollte im Gesicht nur wenige Tage und mög­lichst nicht wie­der­holt ange­wen­det wer­den. Ein star­kes Ste­roid Klasse III – IV kann an den Hän­den durch­aus auch län­ger appli­ziert wer­den.“ Die Sta­di­en­ge­rechte anti­in­flamma­to­ri­sche Lokalthe­ra­pie kann meh­rere Wochen not­wen­dig sein. Trau­tin­ger dazu: „Lokals­te­ro­ide sind bis zur Sym­ptom­frei­heit anzu­wen­den. Der sys­te­mi­sche Ein­satz von Kor­ti­son wäre aller­dings eine Übertherapie.“

Lang­fris­tige The­ra­pie­al­ter­na­ti­ven vor allem bei schwe­ren Hand­ek­ze­men sind per­orale Reti­no­ide und/​oder UV-Bestrah­lungs­the­ra­pien wie Bade- oder Gel-PUVA. „Alitre­ti­noin weist beim Hand­ek­zem eine beson­ders gute Wir­kung auf, da es prä­fe­ren­ti­ell an die Reti­no­id­re­zep­to­ren der Hand­flä­chen bin­det. Ent­schei­dend ist aber auch die beglei­tende indif­fe­rente Behand­lung mit Pfle­ge­sal­ben und Noxen­spe­zi­fi­schen Schutz­cremes“, weiß Rei­der aus der Praxis.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2017