Als besonders gefährdet für die toxisch-irritative Dermatitis gelten die sogenannten „wet workers“, zu denen auch im Gesundheitsbereich Tätige zählen. Häufig propft sich eine Kontaktallergie auf – etwa auf Methylisothiazolinon, einem weit verbreiteten Konservierungsmittel in Kosmetika. Von Irene Mlekusch
Die Prävalenz des Handekzems wird allgemein mit etwa vier Prozent angegeben, Frauen sind davon mehr betroffen als Männer. Die Pathogenese ist noch nicht bis ins Detail geklärt, das initiale Ereignis stellt aber die Schädigung der epidermalen Barriere durch chemische oder physikalische Noxen dar. Univ. Prof. Norbert Reider von der Allergieambulanz an der Universitätsklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie in Innsbruck nennt im Fall einer akuten Schädigung Laugen, Säuren, Alkohol oder Pflanzen wie den Riesenbärenklau, dessen Milch Furocumarine enthält und zu schweren phototoxischen Reaktionen führen kann. Ein akutes Geschehen ist meist scharf auf den Einwirkungsort der Noxe begrenzt und je nach Exposition und Substanz kommt es innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden zur Entwicklung eines Erythems, Ödems und erodierenden Papulovesikeln in Verbindung mit brennenden, stechenden Schmerzen und unter Umständen Juckreiz. „Im dermatologischen Sprachgebrauch verwendet man den Begriff Kontaktdermatitis für ein akutes Geschehen, Ekzem eher für ein chronisches“, führt Reider aus.
Unterschwellige chronische Reize
Bei wiederkehrender oder andauernder Einwirkung von grundsätzlich nicht oder nur gering toxischen Substanzen kann sich nach dem Überschreiten einer individuellen Reizschwelle ein chronisches Kontaktekzem entwickeln. Das klinische Bild wird zu Beginn dominiert von Hautrötung und Schuppung, beim Handekzem vorwiegend im Bereich der Fingerzwischenräume. In weiterer Folge kommt es zur Lichenifikation, Hyperkeratose und dem Auftreten von Fissuren. Reider beschreibt die unterschwelligen chronischen Reize, die langsam die Barrierefunktion der Haut zerstören, anhand der Kombination von Spülmittel und nassen Händen: „Beim gelegentlichen Kontakt erholt sich die Haut sehr rasch wieder. Bei jahrelanger beruflicher Arbeit beispielsweise bei Reinigungskräften, kann sich die Haut nicht mehr erholen, es kommt zum Aufquellen und zur Verformung der Keratinozyten, die Barrierelipide werden ausgewaschen. Somit können die Irritantien ungehindert eindringen und eine Entzündungsreaktion hervorrufen. Dazu reicht dann schon der bloße Kontakt mit Wasser.“ In Anlehnung an die Genese wird auch die Bezeichnung kumulativ-toxisches Ekzem verwendet.
Ungeklärt ist bisher die Frage, warum nicht alle Menschen unter den genannten Bedingungen ein chronisches Kontaktekzem entwickeln. „Atopiker sind aufgrund ihrer chronisch gestörten Hautbarriere besonders gefährdet und haben eine schlechte Prognose“, sagt Univ. Prof. Franz Trautinger von der Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten am Universitätsklinikum St. Pölten. Außerdem beeinflussen Umweltfaktoren wie Temperatur, Luftzirkulation und Luftfeuchtigkeit die Widerstandsfähigkeit der Haut. Zu den besonders gefährdeten Berufsgruppen zählen die so genannten „wet workers“ aus der Landwirtschaft, der Gastronomie, Reinigungspersonal, Friseur, Kosmetikerin sowie Menschen, die im Gesundheitsbereich arbeiten. „Ein Waschzwang kann ebenfalls zu einem chronischen Kontaktekzem führen“, fügt Trautinger hinzu.
Nach Freizeitaktivitäten fragen
Diagnostisch liefert die Anamnese entscheidende Hinweise; viele Betroffene erfahren beispielsweise im Urlaub eine Besserung der Symptomatik. Trautinger empfiehlt, nicht nur nach dem ausgeübten Beruf, sondern auch nach Freizeitaktivitäten zu fragen, da auch Hobbies wie Basteln, Gärtnern oder Töpfern einen Kontakt zu irritativen Substanzen oder Situationen herstellen. „Im Rahmen der Basisdifferentialdiagnostik muss abgeklärt werden, ob es noch an anderen Stellen am Körper Symptome gibt“, verdeutlicht Trautinger. So lassen sich mitunter Differentialdiagnosen wie das atopische Ekzem in Form des sogenannten dyshidrosiformen Handekzems, Psoriasis zum Beispiel unter dem Bild der Acrodermatitis suppurativa Hallopeau oder Pilzinfektionen bereits nachweisen oder ausschließen. „Tinea manuum betrifft oft nur eine Hand, bei Psoriasis sind häufig ebenfalls die Füße betroffen“, betont Trautinger. Weitere mögliche Differentialdiagnosen sind Erythema multi-forme oder manchmal auch Skabies. „Ein Befall der Nägel kann zwar auf eine Psoriasis hinweisen, aber grundsätzlich auch im Rahmen eines Kontaktekzems vorkommen“, gibt Trautinger zu bedenken.
Die Differenzierung von irritativ-toxischem und allergischem Kontaktekzem ist den Experten zufolge vor allem bei chronischen Verläufen rein klinisch kaum möglich; für gewöhnlich neigt das allergische Kontaktekzem eher zur Streuung. „Das allergische Kontaktekzem stellt eine allergische Typ IV-Reaktion dar und bedarf einer Sensibilisierungsphase“, macht Trautinger aufmerksam. Und weiter: „Je stärker die Sensibilisierung bei wiederholtem Kontakt ist, umso schneller tritt die Reaktion ein.“ Reider ergänzt, dass es dadurch mitunter durchaus schon wenige Stunden nach neuerlichem Antigenkontakt zu einer Reaktion kommen kann und nicht erst nach den für eine Typ IVAllergie klassischen 48 bis 72 Stunden. „Auf ein toxisch-irritatives Kontaktekzem pfropft sich häufig mit der Zeit eine Kontaktallergie auf“, warnt Reider und nennt als Beispiel die Kontaktallergie auf Methylisothiazolinon, einem weit verbreiteten Konservierungsmittel in Kosmetika, Reinigungsmitteln und technischen Ölen oder auf Isopropylphenylphenylendiamin, einem Hilfsstoff bei der Tönung oder dem Färben von dunklen Haaren bei Friseuren.
Kontaktdermatitis durch Käfer
Auch bei der Paederus-Dermatitis, die innerhalb weniger Stunden nach dem Kontakt mit einem Käfer der Gattung Paederus auftritt, handelt es sich um eine akute Kontaktdermatitis. Diese Käfer – im deutschen Sprachraum als Blasenkäfer bekannt – sind in Asien, Afrika, Südamerika und Australien anzutreffen. Es wurden jedoch auch Fälle aus Italien beschrieben, sodass nicht nur Fernreisen in der Anamnese zu berücksichtigen sind. Weder beißt noch sticht der Kurzflügler, auch der Kontakt mit dem Insekt an sich verursacht noch keine Hautschädigung. Streift man den Käfer allerdings ab oder zerdrückt ihn versehentlich, wird Pederin aus dessen Hämolymphe freigesetzt, welches meist in streifiger Form entlang der Wischbewegung zu Hautrötung, Ödem und Blasenbildung mit Juckreiz führt. Entsprechend dem klinischen Bild existiert auch die Bezeichnung Dermatitis linearis, welche unter der Voraussetzung, dass der Betroffene dem Juckreiz widersteht, nach sieben bis zehn Tagen meist komplikationslos abheilt.
In Abhängigkeit von Anamnese und klinischer Untersuchung sind ergänzende diagnostische Verfahren wie ein Epikutantest, ein Photo-Patchtest zum Nachweis einer photoallergischen Reaktion, diverse Hautfunktionstests wie zum Beispiel eine Prüfung der Alkali-Resistenz oder in seltenen Fällen eine Biopsie zur Differenzierung einer Psoriasis oder anderer inflammatorischer Dermatosen einzusetzen. Reider rät beim chronischen Kontaktekzem zum Ausschluss einer allergischen Genese zum Epikutantest. Trautinger empfiehlt die weitere Abklärung bei Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem an einer fachspezifischen Klinik oder bei einem Facharzt mit allergologischer Kompetenz durchzuführen, da die Auswahl der Testverfahren entsprechender Erfahrung bedarf.
Das oberste Prinzip in der Behandlung des irritativ-toxischen Kontaktekzems ist es, die Noxe zu identifizieren und jeden weiteren Kontakt zu vermeiden. Bei beruflicher Exposition muss sich der Betroffene durch Hautschutzmaßnahmen wie geeignete Handschuhe, Noxen-spezifische Hautschutzpräparate und Pflegecremen schützen und bei der Hautreinigung so mild und wenig abrasiv wie möglich vorgehen. Laut Trautinger sollte der Betriebsarzt eingeschaltet werden, denn „er sorgt für entsprechende Schutzmittel und erklärt notwendige Verhaltensänderungen“. Reider verweist auf die AUVA, deren Ärzte Hilfe anbieten und nötigenfalls auch den Arbeitsplatz besuchen. „Im Falle eines wahrscheinlich beruflich ausgelösten Ekzems besteht die Verpflichtung zur Meldung des Verdachts einer Berufskrankheit an die AUVA, die dann gutachterliche und weitere Maßnahmen einleitet“, klärt Reider auf. Die Prognose der akuten irritativen Kontaktdermatitis ist prinzipiell gut, wenn die individuell vereinbarten Präventionsmaßnahmen eingehalten werden. Bereits nach vier Wochen ist die Hautbarriere wieder hergestellt, eine gewisse Hyperreaktivität der Haut in den betroffenen Arealen kann allerdings bis zu zehn Wochen bestehen bleiben.
Lokale Steroide bis zur Symptomfreiheit
Die Symptome der akuten Kontaktdermatitis lassen sich je nach Ausprägung durch lokale Pflege und den topischen Einsatz von Kortikosteroiden behandeln. Reider betont, dass die hautschädigende Wirkung von Kortisonsalben von deren Anwendungsdauer, Anwendungsstelle und dem jeweiligen Präparat abhängt: „Auch ein mildes Steroid Klasse I sollte im Gesicht nur wenige Tage und möglichst nicht wiederholt angewendet werden. Ein starkes Steroid Klasse III – IV kann an den Händen durchaus auch länger appliziert werden.“ Die Stadiengerechte antiinflammatorische Lokaltherapie kann mehrere Wochen notwendig sein. Trautinger dazu: „Lokalsteroide sind bis zur Symptomfreiheit anzuwenden. Der systemische Einsatz von Kortison wäre allerdings eine Übertherapie.“
Langfristige Therapiealternativen vor allem bei schweren Handekzemen sind perorale Retinoide und/oder UV-Bestrahlungstherapien wie Bade- oder Gel-PUVA. „Alitretinoin weist beim Handekzem eine besonders gute Wirkung auf, da es präferentiell an die Retinoidrezeptoren der Handflächen bindet. Entscheidend ist aber auch die begleitende indifferente Behandlung mit Pflegesalben und Noxenspezifischen Schutzcremes“, weiß Reider aus der Praxis.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2017