The­ra­pie­re­sis­tente Hyper­to­nie: Pseudo oder real?

10.06.2017 | Medizin

Bis zu 30 Pro­zent aller Hyper­to­ni­ker, die als the­ra­pie­re­sis­tent ein­ge­stuft wer­den, lei­den an einer sekun­dä­ren Hyper­to­nie – eine der häu­figs­ten Ursa­chen ist die obstruk­tive Schlaf­apnoe. Zu einer Pseu­do­re­sis­tenz hin­ge­gen kommt es bei Adhä­renz­pro­ble­men – etwa bei asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten oder man­geln­der Krank­heits­ein­sicht. Von Irene Mlekusch

Trotz anti­hy­per­ten­si­ver Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie wird bei Men­schen, die an Hyper­to­nie lei­den, der Ziel­blut­druck nicht immer erreicht. „Defi­niert ist eine the­ra­pie­re­sis­tente Hyper­to­nie als das Nicht-Errei­chen des jewei­li­gen Ziel­blut­druck­wer­tes zum Bei­spiel 140/​90 oder 130/​80 bei Pati­en­ten mit Albu­mi­n­urie, unter einer Drei­fach­kom­bi­na­tion in aus­rei­chen­der Dosie­rung, wel­che auch ein Diure­ti­kum inklu­die­ren muss“, erklärt Priv. Doz. Michael Rud­nicki von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin IV in Inns­bruck, Neph­rolo­gie und Hyper­ten­sio­lo­gie. Der­zeit geht man von einer Inzi­denz der the­ra­pie­re­sis­ten­ten Hyper­to­nie von 1,9 Pro­zent aus; die Prä­va­lenz schwankt je nach Stu­die zwi­schen fünf und 35 Pro­zent. Univ. Prof. Bruno Wat­schin­ger von der kli­ni­schen Abtei­lung für Neph­rolo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien sieht die Ursa­che der gro­ßen Schwan­kungs­breite in den Unter­schie­den der unter­such­ten Pati­en­ten­kol­lek­tive: zum Bei­spiel unkom­pli­zierte Hyper­to­ni­ker ver­sus Hyper­to­ni­ker mit mul­ti­plen Gefäß­kom­pli­ka­tio­nen. Grund­sätz­lich gehen aber viele Stu­dien nicht nur von einer Zunahme der Hyper­to­nie all­ge­mein, son­dern auch von einer Zunahme der the­ra­pie­re­sis­ten­ten Hyper­to­ni­ker aus. Eine unkon­trol­lierte Hyper­to­nie führt ver­mehrt zu End­or­gan­schä­den und erhöht das Risiko für kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen um bis zu 50 Pro­zent. Auch die Ent­wick­lung einer Demenz kann durch eine gut ein­ge­stellte iso­lierte Hyper­to­nie ver­rin­gert wer­den. Wich­tige Rolle: Lifestyle

Unter Berück­sich­ti­gung der Patho­ge­nese der pri­mä­ren Hyper­to­nie spie­len Life­style-Modi­fi­ka­tio­nen in der The­ra­pie der Hyper­to­nie eine essen­ti­elle Rolle. Wer­den die erfor­der­li­chen All­ge­mein­maß­nah­men ein­ge­hal­ten, sollte es mit den heute zur Ver­fü­gung ste­hen­den Medi­ka­men­ten nor­ma­ler­weise gelin­gen, den Blut­druck ein­zu­stel­len. „Es sollte sicher­ge­stellt sein, dass die Pati­en­ten eine Koch­salz­re­duk­tion erfolg­reich durch­füh­ren“, meint Rud­nicki. Eine ent­spre­chende Salz­re­strik­tion kann schon nach kur­zer Zeit zu einer Blut­druck­sen­kung füh­ren. In Stu­dien konnte gezeigt wer­den, dass bei adi­pö­sen Hyper­to­ni­kern jedes abge­nom­mene Kilo­gramm eine Blut­druck­re­duk­tion von 1 mmHg bewirkt. Wei­tere nicht-medi­ka­men­töse Maß­nah­men zur Blut­druck­sen­kung sind kör­per­li­che Akti­vi­tät, Niko­tin­ka­renz, Ein­schrän­kung des Alko­hol­kon­sums, gesunde aus­ge­wo­gene Ernäh­rung und Stressmanagement.

Um eine adäquate Blut­druck­kon­trolle zu errei­chen, ist eine gute Medi­ka­men­ten- Adhä­renz uner­läss­lich. Der Zusam­men­hang zwi­schen gerin­ger Adhä­renz und schein­ba­rer The­ra­pie­re­sis­tenz konnte bereits 2012 in einer US-ame­ri­ka­ni­schen Stu­die gezeigt wer­den. „Die Poly­the­ra­pie führt auch zu Adhä­renz­pro­ble­men, die eine The­ra­pie­re­sis­tenz ver­mu­ten las­sen“, so Rud­nicki. Er rät zu lang­wirk­sa­men Medi­ka­men­ten mit einer mög­lichst ein­mal täg­li­chen Ein­nahme sowie zu Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­ra­ten, um die Zahl der Tablet­ten zu redu­zie­ren. Die Adhä­renz ist als dyna­mi­scher Pro­zess anzu­se­hen, da je nach Lebens­um­stän­den bei ein und dem­sel­ben Pati­en­ten Pha­sen guter und nach­läs­si­ger The­ra­pie­treue auf­tre­ten kön­nen. Vor allem asym­pto­ma­ti­sche Pati­en­ten, jene mit man­geln­der Krank­heits­ein­sicht sowie mit chro­ni­schen und/​oder psy­chi­schen Erkran­kun­gen wei­sen im Fall einer anti­hy­per­ten­si­ven The­ra­pie ein erhöh­tes Risiko für Non-Adhä­renz auf. Da es sich bei den genann­ten Fak­to­ren nur um eine schein­bare The­ra­pie­re­sis­tenz han­delt, spricht man auch von Pseu­do­re­sis­tenz. Auch eine feh­ler­hafte Blut­druck­mess­tech­nik sowie die Weiß­kit­tel­hy­per­to­nie kön­nen Ursa­chen einer Pseu­do­re­sis­tenz sein. Die Weiß­kit­tel­hy­per­to­nie tritt bei 20 bis 44 Pro­zent der the­ra­pie­re­sis­ten­ten Hyper­to­ni­ker auf und kann durch eine 24-Stun­den-Blut­druck­mes­sung auf­ge­deckt werden.

Pro­blem hausgemacht

Auch der behan­delnde Arzt kann die Grund­lage für eine ver­meint­lich the­ra­pie­re­sis­tente Hyper­to­nie geschaf­fen haben. „Das Pro­blem ist sicher­lich zu einem gewis­sen Grad haus­ge­macht, weil oft nicht opti­male Kom­bi­na­tio­nen ver­wen­det wer­den und auch oft nicht auf die Halb­werts­zeit der Anti­hy­per­ten­siva geach­tet wird“, weiß Rud­nicki aus der Pra­xis. Wat­schin­ger ver­weist auf die manch­mal feh­lende Bereit­schaft zur Dosis­stei­ge­rung, obwohl gezeigt wer­den konnte, dass eine feh­lende The­ra­pie­in­ten­si­vie­rung mit einer Ver­schlech­te­rung der Blut­druck­kon­trolle asso­zi­iert ist.

Die ACD-Regel der Bri­tish Hyper­ten­sion Society kann als sinn­volle Anlei­tung zur Medi­ka­men­ten­kom­bi­na­tion beim Vor­lie­gen einer The­ra­pie­re­sis­tenz her­an­ge­zo­gen wer­den. „Beta­blo­cker sind bei Hyper­to­ni­kern mit KHK unab­ding­bar und auch in der Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie selbst­ver­ständ­lich ein­setz­bar“, stellt Wat­schin­ger fest. Rud­nicki ergänzt, dass Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Nie­ren­er­kran­kung (ab Sta­dium 3b, also GFR 45) per se im Schnitt ein Medi­ka­ment mehr zum Errei­chen ihrer Ziel­werte benö­ti­gen. Wes­we­gen er es als „nicht unge­wöhn­lich“ bezeich­net, wenn diese Pati­en­ten drei bis vier Medi­ka­mente benö­ti­gen. Des Wei­te­ren sind bei fast allen chro­nisch nie­ren­kran­ken Pati­en­ten RAAS-Blo­cker wie ACE‑I und ARB indi­ziert; außer­dem sollte Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­ra­ten mit HCT oder Kali­zumant­ago­nis­ten der Vor­zug gege­ben wer­den. „Diese Grup­pen stel­len sozu­sa­gen die Erst­li­ni­en­the­ra­pie bei Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz dar“, fügt Rud­nicki hinzu und ver­weist auf die Wich­tig­keit der Koch­salz­re­strik­tion bei die­sen Pati­en­ten. „Der Grad der Nie­ren­funk­ti­ons­ein­schrän­kung beein­flusst die Wahl der Anti­hy­per­ten­siva meis­tens nicht. Eine Dosis­an­pas­sung kann even­tu­ell nötig sein. Bei einer GFR 30 soll­ten Thia­zide durch Schlei­fen­di­ure­tika ersetzt wer­den“, so Wat­schin­ger. Medi­ka­mente als Hypertonie-Ursache

Prin­zi­pi­ell kann auch die Ein­nahme von ande­ren Phar­maka eine The­ra­pie­re­sis­tenz begüns­ti­gen. Wat­schin­ger dazu: „Analge­tika wie NSAR sor­gen immer wie­der für erhöhte Blut­druck­werte und einen schlecht ein­stell­ba­ren Blut­druck.“ Die Liste der Medi­ka­mente, die eine Hyper­to­nie ver­stär­ken kön­nen, ist lang und ent­hält unter ande­rem auch COX 2- Hem­mer, Sym­pa­tho­mime­tika, Sti­mu­lan­tien, Ste­ro­ide, die östro­gen­hal­tige Pille und Anti­de­pres­siva. Sekun­däre Ursa­chen für eine Hyper­to­nie soll­ten bei The­ra­pie­re­sis­tenz und ent­spre­chen­der Kli­nik eben­falls aus­ge­schlos­sen wer­den. Etwa 20 bis 30 Pro­zent der Pati­en­ten, die als the­ra­pie­re­sis­tent ein­ge­stuft sind, lei­den an einer sekun­dä­ren Hyper­to­nie. Die häu­figs­ten Ursa­chen sind die obstruk­tive Schlaf­apnoe und pri­mä­rer Hype­ral­dos­te­ro­nis­mus mit einem Conn-Ade­nom bezie­hungs­weise einer bila­te­ra­len idio­pa­thi­schen Neben­nie­ren­rin­den­hy­per­pla­sie. Sel­te­nere Ursa­chen für eine endo­krine Hyper­to­nie sind ein Phäo­chro­mo­zy­tom und Mor­bus Cus­hing. Vor allem junge Pati­en­ten mit typi­scher Begleit­sym­pto­ma­tik soll­ten einem basa­len Scree­ning zum Aus­schluss von adre­na­len Hyper­to­nie­for­men unter­zo­gen wer­den. Renal paren­chy­male Nie­ren­er­kran­kun­gen und Nie­ren­ar­te­ri­en­s­teno­sen füh­ren eben­falls zur sekun­dä­ren Hyper­to­nie. Wobei: Die Nie­ren­ar­te­ri­en­s­tenose per se führt nicht zu einer The­ra­pie­re­sis­tenz, merkt Rud­nicki an. Wat­schin­ger hält die Abklä­rung einer Nie­ren­ar­te­ri­en­s­tenose bei jun­gen Hyper­to­ni­kern ohne Fami­li­en­ana­mnese zum Aus­schluss einer fibro­mus­ku­lä­ren Dys­pla­sie für sinn­voll. „Bei älte­ren all­ge­mein athe­ro­sklero­ti­schen Pati­en­ten kann an die Inter­ven­tion einer Nie­ren­ar­te­ri­en­s­tenose gedacht wer­den, wenn die Nie­ren­funk­tion bedroht ist, es unter der The­ra­pie mit RAAS-Hem­mern zu einem Krea­ti­nin­an­stieg kommt oder eine hyper­ten­sive Krise mit aku­tem Lun­gen­ödem auf­tritt“, fasst Wat­schin­ger zusammen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2017