Bis zu 30 Prozent aller Hypertoniker, die als therapieresistent eingestuft werden, leiden an einer sekundären Hypertonie – eine der häufigsten Ursachen ist die obstruktive Schlafapnoe. Zu einer Pseudoresistenz hingegen kommt es bei Adhärenzproblemen – etwa bei asymptomatischen Patienten oder mangelnder Krankheitseinsicht. Von Irene Mlekusch
Trotz antihypertensiver Kombinationstherapie wird bei Menschen, die an Hypertonie leiden, der Zielblutdruck nicht immer erreicht. „Definiert ist eine therapieresistente Hypertonie als das Nicht-Erreichen des jeweiligen Zielblutdruckwertes zum Beispiel <140/90 oder <130/80 bei Patienten mit Albuminurie, unter einer Dreifachkombination in ausreichender Dosierung, welche auch ein Diuretikum inkludieren muss“, erklärt Priv. Doz. Michael Rudnicki von der Universitätsklinik für Innere Medizin IV in Innsbruck, Nephrologie und Hypertensiologie. Derzeit geht man von einer Inzidenz der therapieresistenten Hypertonie von 1,9 Prozent aus; die Prävalenz schwankt je nach Studie zwischen fünf und 35 Prozent. Univ. Prof. Bruno Watschinger von der klinischen Abteilung für Nephrologie der Universitätsklinik für Innere Medizin III in Wien sieht die Ursache der großen Schwankungsbreite in den Unterschieden der untersuchten Patientenkollektive: zum Beispiel unkomplizierte Hypertoniker versus Hypertoniker mit multiplen Gefäßkomplikationen. Grundsätzlich gehen aber viele Studien nicht nur von einer Zunahme der Hypertonie allgemein, sondern auch von einer Zunahme der therapieresistenten Hypertoniker aus. Eine unkontrollierte Hypertonie führt vermehrt zu Endorganschäden und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um bis zu 50 Prozent. Auch die Entwicklung einer Demenz kann durch eine gut eingestellte isolierte Hypertonie verringert werden. Wichtige Rolle: Lifestyle
Unter Berücksichtigung der Pathogenese der primären Hypertonie spielen Lifestyle-Modifikationen in der Therapie der Hypertonie eine essentielle Rolle. Werden die erforderlichen Allgemeinmaßnahmen eingehalten, sollte es mit den heute zur Verfügung stehenden Medikamenten normalerweise gelingen, den Blutdruck einzustellen. „Es sollte sichergestellt sein, dass die Patienten eine Kochsalzreduktion erfolgreich durchführen“, meint Rudnicki. Eine entsprechende Salzrestriktion kann schon nach kurzer Zeit zu einer Blutdrucksenkung führen. In Studien konnte gezeigt werden, dass bei adipösen Hypertonikern jedes abgenommene Kilogramm eine Blutdruckreduktion von 1 mmHg bewirkt. Weitere nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Blutdrucksenkung sind körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Einschränkung des Alkoholkonsums, gesunde ausgewogene Ernährung und Stressmanagement.
Um eine adäquate Blutdruckkontrolle zu erreichen, ist eine gute Medikamenten- Adhärenz unerlässlich. Der Zusammenhang zwischen geringer Adhärenz und scheinbarer Therapieresistenz konnte bereits 2012 in einer US-amerikanischen Studie gezeigt werden. „Die Polytherapie führt auch zu Adhärenzproblemen, die eine Therapieresistenz vermuten lassen“, so Rudnicki. Er rät zu langwirksamen Medikamenten mit einer möglichst einmal täglichen Einnahme sowie zu Kombinationspräparaten, um die Zahl der Tabletten zu reduzieren. Die Adhärenz ist als dynamischer Prozess anzusehen, da je nach Lebensumständen bei ein und demselben Patienten Phasen guter und nachlässiger Therapietreue auftreten können. Vor allem asymptomatische Patienten, jene mit mangelnder Krankheitseinsicht sowie mit chronischen und/oder psychischen Erkrankungen weisen im Fall einer antihypertensiven Therapie ein erhöhtes Risiko für Non-Adhärenz auf. Da es sich bei den genannten Faktoren nur um eine scheinbare Therapieresistenz handelt, spricht man auch von Pseudoresistenz. Auch eine fehlerhafte Blutdruckmesstechnik sowie die Weißkittelhypertonie können Ursachen einer Pseudoresistenz sein. Die Weißkittelhypertonie tritt bei 20 bis 44 Prozent der therapieresistenten Hypertoniker auf und kann durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung aufgedeckt werden.
Problem hausgemacht
Auch der behandelnde Arzt kann die Grundlage für eine vermeintlich therapieresistente Hypertonie geschaffen haben. „Das Problem ist sicherlich zu einem gewissen Grad hausgemacht, weil oft nicht optimale Kombinationen verwendet werden und auch oft nicht auf die Halbwertszeit der Antihypertensiva geachtet wird“, weiß Rudnicki aus der Praxis. Watschinger verweist auf die manchmal fehlende Bereitschaft zur Dosissteigerung, obwohl gezeigt werden konnte, dass eine fehlende Therapieintensivierung mit einer Verschlechterung der Blutdruckkontrolle assoziiert ist.
Die ACD-Regel der British Hypertension Society kann als sinnvolle Anleitung zur Medikamentenkombination beim Vorliegen einer Therapieresistenz herangezogen werden. „Betablocker sind bei Hypertonikern mit KHK unabdingbar und auch in der Kombinationstherapie selbstverständlich einsetzbar“, stellt Watschinger fest. Rudnicki ergänzt, dass Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung (ab Stadium 3b, also GFR <45) per se im Schnitt ein Medikament mehr zum Erreichen ihrer Zielwerte benötigen. Weswegen er es als „nicht ungewöhnlich“ bezeichnet, wenn diese Patienten drei bis vier Medikamente benötigen. Des Weiteren sind bei fast allen chronisch nierenkranken Patienten RAAS-Blocker wie ACE-I und ARB indiziert; außerdem sollte Kombinationspräparaten mit HCT oder Kalizumantagonisten der Vorzug gegeben werden. „Diese Gruppen stellen sozusagen die Erstlinientherapie bei Niereninsuffizienz dar“, fügt Rudnicki hinzu und verweist auf die Wichtigkeit der Kochsalzrestriktion bei diesen Patienten. „Der Grad der Nierenfunktionseinschränkung beeinflusst die Wahl der Antihypertensiva meistens nicht. Eine Dosisanpassung kann eventuell nötig sein. Bei einer GFR <30 sollten Thiazide durch Schleifendiuretika ersetzt werden“, so Watschinger. Medikamente als Hypertonie-Ursache
Prinzipiell kann auch die Einnahme von anderen Pharmaka eine Therapieresistenz begünstigen. Watschinger dazu: „Analgetika wie NSAR sorgen immer wieder für erhöhte Blutdruckwerte und einen schlecht einstellbaren Blutdruck.“ Die Liste der Medikamente, die eine Hypertonie verstärken können, ist lang und enthält unter anderem auch COX 2- Hemmer, Sympathomimetika, Stimulantien, Steroide, die östrogenhaltige Pille und Antidepressiva. Sekundäre Ursachen für eine Hypertonie sollten bei Therapieresistenz und entsprechender Klinik ebenfalls ausgeschlossen werden. Etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten, die als therapieresistent eingestuft sind, leiden an einer sekundären Hypertonie. Die häufigsten Ursachen sind die obstruktive Schlafapnoe und primärer Hyperaldosteronismus mit einem Conn-Adenom beziehungsweise einer bilateralen idiopathischen Nebennierenrindenhyperplasie. Seltenere Ursachen für eine endokrine Hypertonie sind ein Phäochromozytom und Morbus Cushing. Vor allem junge Patienten mit typischer Begleitsymptomatik sollten einem basalen Screening zum Ausschluss von adrenalen Hypertonieformen unterzogen werden. Renal parenchymale Nierenerkrankungen und Nierenarterienstenosen führen ebenfalls zur sekundären Hypertonie. Wobei: Die Nierenarterienstenose per se führt nicht zu einer Therapieresistenz, merkt Rudnicki an. Watschinger hält die Abklärung einer Nierenarterienstenose bei jungen Hypertonikern ohne Familienanamnese zum Ausschluss einer fibromuskulären Dysplasie für sinnvoll. „Bei älteren allgemein atherosklerotischen Patienten kann an die Intervention einer Nierenarterienstenose gedacht werden, wenn die Nierenfunktion bedroht ist, es unter der Therapie mit RAAS-Hemmern zu einem Kreatininanstieg kommt oder eine hypertensive Krise mit akutem Lungenödem auftritt“, fasst Watschinger zusammen.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2017