Rau­cher­ent­wöh­nung: Fünf Schritte – fünf Wochen

25.01.2017 | Medizin

Etwa 700.000 Öster­rei­cher sind hoch­gra­dig Tabak-abhän­gig und benö­ti­gen pro­fes­sio­nelle Unter­stüt­zung, um mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren. Hil­fe­stel­lung bie­tet das Fünf-Wochen-Pro­gramm der ambu­lan­ten Rau­cher­be­ra­tung. Wesent­li­cher Punkt dabei: Der erste Impuls muss meist vom Arzt kom­men. Von Mar­lene Weinzierl

Rund 700.000 Öster­rei­cher sind hoch­gra­dig Tabak-abhän­gig; Schät­zun­gen zufolge ster­ben jähr­lich zwi­schen 11.000 und 14.000 Öster­rei­cher an den Fol­gen des Tabak­kon­sums. Ledig­lich fünf bis sie­ben Pro­zent der Betrof­fe­nen suchen einen Arzt auf, weil sie mit dem Rau­chen auf­hö­ren möch­ten, wie Irm­gard Homeier von der 2. Inter­nen Lun­gen­ab­tei­lung am Sozi­al­me­di­zi­ni­schen Zen­trum Baum­gart­ner Höhe in Wien erklärt. Ein wich­ti­ger Punkt sei daher, als Arzt die Rau­cher von sich aus dar­auf anzu­spre­chen und zumin­dest eine Kurz­in­ter­ven­tion vor­zu­neh­men (siehe Kasten).

Pro­fes­sio­nelle Unter­stüt­zung bei der Rau­cher­ent­wöh­nung bie­tet das Fünf-Wochen-Pro­gramm der ambu­lan­ten Rau­cher­be­ra­tung, das vom Insti­tut für Sozi­al­me­di­zin der Med­Uni Wien in Koope­ra­tion mit den Kran­ken­kas­sen ent­wi­ckelt wurde. Durch eine Kom­bi­na­tion aus psy­cho­lo­gi­schen und – wenn nötig – medi­ka­men­tö­sen Maß­nah­men schafft es ein Drit­tel der Teil­neh­mer, mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren, ein wei­te­res Drit­tel kann den Tabak­kon­sum redu­zie­ren. Aller­dings: „Tabak­a­b­hän­gig­keit ist eine chro­ni­sche Erkran­kung, die von Situa­tio­nen der Absti­nenz und des Rück­falls gekenn­zeich­net ist“, betont Homeier. Die Exper­tin, die für Ärz­tin­nen und Ärzte regel­mä­ßig Schu­lun­gen für Rau­cher­ent­wöh­nung anbie­tet, weiß aus der Pra­xis, dass für einen dau­er­haf­ten Rauch­stopp eine ein­ma­lige Inter­ven­tion oft nicht aus­reicht. „Eine der größ­ten Gefah­ren im Hin­blick auf den The­ra­pie­er­folg liegt in einer fal­schen oder nicht aus­rei­chen­den Behand­lung der phy­si­schen Abhän­gig­keit“, so Homeier.

Die größ­ten Erfolge zeig­ten der Ein­satz von Niko­tiner­satz­prä­pa­ra­ten und Vare­ni­clin. Letz­te­res habe sich laut Homeier auch bei den Pati­en­ten bewährt, die an einer Tabak-asso­zi­ier­ten Erkran­kung lei­den. Aller­dings zeige die aktu­elle EAGLES-Stu­die (EAGLES = Eva­lua­ting Adverse Events in a Glo­bal Smo­king Ces­sa­tion Study), dass Pati­en­ten unter Vare­ni­clin häu­fi­ger depres­siv und sui­zi­dal sind. Ob die E‑Zigarette in der Rau­cher­ent­wöh­nung à la longue wirk­sam ist, sei den Aus­sa­gen der Exper­tin zufolge nicht bekannt. „Auf­grund der bis­lang kaum noch unter­such­ten Inhalts- und Aro­ma­stoffe und der kaum stan­dar­di­sier­ten Her­stel­lung kann aus ärzt­li­cher Sicht keine Emp­feh­lung abge­ge­ben wer­den“, so Homeier. Außer­dem befürch­tet man, dass die E‑Zigarette bei jun­gen Men­schen mög­li­cher­weise einen Ein­stieg in die Tabak­a­b­hän­gig­keit bedeutet.

In den Augen von Univ. Prof. Michael Kunze vom Insti­tut für Sozi­al­me­di­zin im Zen­trum für Public Health der Med­Uni Wien sind ins­ge­samt „fünf Schritte not­wen­dig, um den Ziga­ret­ten­kon­sum flä­chen­de­ckend und dau­er­haft ein­zu­däm­men“. So wür­den Preis­stei­ge­run­gen von nur einem Pro­zent pro Ziga­ret­ten­pa­ckung zu einem Rück­gang des Ziga­ret­ten­kon­sums von 0,5 Pro­zent füh­ren. Kunze: „Wir wis­sen, dass dann beson­ders bei Jugend­li­chen der Kon­sum zurück­geht.“ Gleich­zei­tig seien eine stär­kere Bekämp­fung des Ziga­ret­ten­schmug­gels, eine stren­gere Umset­zung der Rauch­be­schrän­kun­gen in Gast­stät­ten und Betrie­ben sowie die Frei­gabe von weni­ger gefähr­li­chen Alter­na­tiv­pro­duk­ten als Niko­tiner­satz­the­ra­pie erfor­der­lich. Kunze plä­diert außer­dem für einen Aus­bau der The­ra­pie­maß­nah­men: „Umfas­sende, struk­tu­rierte The­ra­pie­an­ge­bote sind lei­der nur begrenzt ver­füg­bar. Die För­de­rung von Ein­rich­tun­gen, die sich spe­zi­ell mit die­sem Thema beschäf­ti­gen, muss ver­stärkt werden.“

Train the Trainer

Die Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Pneu­mo­lo­gie bie­tet zusam­men mit der Wie­ner Ärz­te­kam­mer im Rah­men des Diplom-Fort­bil­dungs­pro­gramms (DFP) der ÖÄK Basis­se­mi­nare zum Erler­nen der Grund­la­gen in der Rau­cher­ent­wöh­nung sowie ver­tie­fende Expert­en­se­mi­nare für All­ge­mein­me­di­zi­ner und Ärzte aller Fach­rich­tun­gen an.

Nächs­ter Ter­min Basis­se­mi­nar: 25. Februar 2017
Anmel­dun­gen unter: butzendobler@aekwien.at
Lei­tung: Dr. Irm­gard Homeier, Dr. Alfred Lichtenschopf

Mög­lich­kei­ten der Intervention

Jedem Rau­cher sollte – so die Emp­feh­lung von Irm­gard Homeier – eine Kurz­in­ter­ven­tion ange­bo­ten wer­den. Sie dau­ert weni­ger als drei Minu­ten und erhöht die Erfolgs­rate in der Rau­cher­ent­wöh­nung. Es emp­fiehlt sich, bei jedem Rau­cher nach der „5 A‑Strategie“ vorzugehen:

  • Ask: Erfra­gen und sys­te­ma­ti­sches Erfas­sen des Rauch­ver­hal­tens bei jedem Arztbesuch
  • Advise: Emp­feh­lung zum Auf­hö­ren (Reduk­tion) für jeden Raucher
  • Assess: Eva­lu­ie­rung der Bereit­schaft zur Verhaltensänderung

Rea­lis­ti­sche Ziele:

  • Eva­lua­tion der Bereit­schaft des Pati­en­ten, das Rau­chen aufzugeben
  • Impuls­ge­bung, der einen Nach­denk­pro­zess ein­lei­tet oder vor­an­treibt und die Moti­va­tion erhöht, bis der Pati­ent selbst zur Ver­hal­tens­än­de­rung bereit ist

Wird eine Bereit­schaft zur Ver­än­de­rung wahr­ge­nom­men, sollte man sich für den Pati­en­ten mehr Zeit neh­men, ein län­ge­res Gespräch und eine Inter­ven­tion anbie­ten:
Assist: Unter­stüt­zung beim Rauch­ver­zicht (struk­tu­rierte Rau­cher­ent­wöh­nung mit Hilfe des fünf­wö­chi­gen Pro­gramms)
Arrange: Pla­nen der regel­mä­ßi­gen Ter­mine und Nach­be­treu­ung (Rück­fall­pro­phy­laxe)

Rau­cher ohne Wunsch nach Ver­än­de­rung: Zeigt der Pati­ent keine Bereit­schaft, den Tabak­kon­sum zu redu­zie­ren oder ein­zu­stel­len, kann der Arzt mit dem Pati­en­ten ver­ein­ba­ren, wann er das nächste Mal auf das Rau­chen ange­spro­chen wer­den möchte und in einem aus­führ­li­che­ren Gespräch den Ver­such der Moti­va­tion mit den „5 Rs“ wagen:

  • Rele­vance: Erar­bei­ten von spe­zi­fi­schen, per­sön­li­chen Grün­den für das Aufhören
  • Risks: Bespre­chen von aku­ten Risikofaktoren
  • Rewards: Bespre­chen von Vor­tei­len eines Rauchstopps
  • Road­blocks: Hin­ter­fra­gen von Bar­rie­ren, die am Rauch­stopp hindern
  • Repe­ti­tion: Wie­der­ho­lung des Moti­va­ti­ons­ver­suchs bei jedem Arzt­be­such (nicht öfter als ein­mal monatlich).

Bei­spiel: „Das letzte Mal waren Sie nicht zu einer Ver­hal­tens­än­de­rung bereit. Wie ist das heute? Aus die­sem und jenem Grund gebe ich Ihnen den drin­gen­den Rat auf­zu­hö­ren. Sie müs­sen nicht von einer Sekunde auf die andere ganz ver­zich­ten, viel­leicht gelingt Ihnen eine Reduktion.“

Kann sich der Betrof­fene vor­stel­len, den Tabak­kon­sum zu redu­zie­ren, macht laut Homeier eine „struk­tu­rierte Rau­cher­ent­wöh­nung“ (Fünf-Wochen-Pro­gramm) Sinn.

Inter­view Ernest Gro­man: „Genaue Ziele vereinbaren“

Warum es wich­tig ist, bei der Rau­cher­ent­wöh­nung auf die Wün­sche des Pati­en­ten ein­zu­ge­hen und par­al­lel dazu auch genaue Ziele zu ver­ein­ba­ren, erklärt Univ. Doz. Ernest Gro­man vom Insti­tut für Sozi­al­me­di­zin im Zen­trum für Public Health der Med­Uni Wien im Gespräch mit Mar­lene Wein­zierl.

ÖÄZ: Sie waren maß­geb­lich an der Ent­wick­lung des fünf­wö­chi­gen Rau­cher-Ent­wöh­nungs­pro­gramms betei­ligt. Wel­che Eck­pfei­ler hat das Pro­gramm?
Gro­man: Zum einen set­zen wir bei einer Ver­hal­tens­mo­di­fi­ka­tion an, indem wir mit dem Teil­neh­mer genaue Ziele zur Ände­rung sei­ner Rauch­ge­wohn­hei­ten ver­ein­ba­ren. Bei phy­si­scher Abhän­gig­keit wer­den die Pati­en­ten mit einer Medi­ka­ti­ons­emp­feh­lung unter­stützt. Für den The­ra­pie­er­folg ist es in bei­den Fäl­len äußerst wich­tig, auf die Wün­sche des Pati­en­ten einzugehen.

Warum ist das Pro­gramm für fünf Wochen kon­zi­piert?
Wir haben unter­schied­li­che Ansätze aus­pro­biert: aus­ge­hend von rei­nen Infor­ma­ti­ons­ver­an­stal­tun­gen für Pati­en­ten bis hin zu sehr lan­gen Betreu­ungs­pro­gram­men. Dabei haben wir beob­ach­tet, dass fünf Ter­mine in fünf Wochen für die Pati­en­ten noch annehm­bar sind, damit sie regel­mä­ßig wie­der­kom­men. Außer­dem haben wir beim Groß­teil der Teil­neh­mer Erfolge inner­halb die­ser fünf Ter­mine ver­zeich­net. Wir haben zusätz­lich auf die Kom­pa­ti­bi­li­tät mit Betriebs­pro­gram­men geach­tet, denn wir betreuen auch Unter­neh­men, die ihre Mit­ar­bei­ter bei der Rau­cher­ent­wöh­nung unter­stüt­zen möchten.

Wie genau sieht der Pro­gramm­ab­lauf aus?
Maß­geb­lich ist die indi­vi­du­elle Beglei­tung. Das bedeu­tet, die ein­zel­nen Schritte vari­ie­ren je nach Pati­ent, basie­ren aber auf fol­gen­dem Rah­men­pro­gramm: Beim ers­ten Ter­min wer­den die Basis­da­ten erho­ben, eine Ana­mnese und ein Abhän­gig­keits­test mit­tels Koh­len­mon­oxid-Mes­sung vor­ge­nom­men. Bei Bedarf gibt es eine Medi­ka­ti­ons­emp­feh­lung. Außer­dem wird von Beginn an regel­mä­ßig eine Gewichts­kon­trolle vor­ge­nom­men. Eine Gewichts­zu­nahme des Pati­en­ten als oft genann­ter Grund für einen Abbruch des Pro­gramms kann so meist ent­kräf­tet oder rela­ti­viert wer­den. Auf der Basis des Pati­en­ten­wun­sches wird dann gemein­sam ein Ziel zur Ver­hal­tens­än­de­rung ver­ein­bart – zum Bei­spiel eine Reduk­tion des Ziga­ret­ten­kon­sums bis zum nächs­ten Ter­min. Plant der Pati­ent eine völ­lige Absti­nenz von Anfang an, soll er in sei­nem Vor­ha­ben natür­lich nicht gebremst wer­den. Beim zwei­ten und drit­ten Ter­min erfolgt eine (Selbst)Reflexion: Wie ist es dem Pati­en­ten ergan­gen? Wurde das Ziel erreicht? Wurde die Medi­ka­tion ange­wen­det? Braucht es einen neuen, defi­ni­ti­ven Ter­min für die Umset­zung des Rauch­stopp-Vor­ha­bens? Hemm­nisse sowie Schwie­rig­kei­ten wer­den bespro­chen. Daran wird bei den nächs­ten bei­den Ter­mi­nen noch gear­bei­tet. Im Erfolgs­fall ist der fünfte Ter­min ledig­lich ein Kontrolltermin.

Wie sieht die Ansprechrate aus?
Ein Drit­tel der Pati­en­ten, die zu uns kom­men, weist bereits eine Tabak-asso­zi­ierte Erkran­kung auf. Wurde diese Erkran­kung erst kürz­lich dia­gnos­ti­ziert, ist das für die Pati­en­ten meist ein Grund, mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren. Schwie­ri­ger ist es bei­spiels­weise bei Per­so­nen, die an einer COPD in einem fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium lei­den. Diese wis­sen zwar schon lange, wie wich­tig es wäre, mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren, kön­nen oder wol­len aber den­noch nicht auf­hö­ren. Sie benö­ti­gen ein Spe­zi­al­pro­gramm mit inten­si­ve­rer Betreuung.

Wie hoch ist die Erfolgs­rate?
Rau­cher­pro­gramme wer­den in Öster­reich nicht exakt eva­lu­iert. Auch wer­den Rau­cher mit einem Kon­sum von 60 Ziga­ret­ten pro Tag mit jenen, die etwa zehn­mal pro Tag rau­chen, in einen Topf gewor­fen. Befra­gun­gen ein Jahr nach Been­di­gung des Pro­gramms haben erge­ben, dass ein Drit­tel der Teil­neh­mer auf­ge­hört hat zu rau­chen. Ein wei­te­res Drit­tel konnte sei­nen Ziga­ret­ten­kon­sum redu­zie­ren. Auch die­ses Drit­tel ist wich­tig, wird in der Sta­tis­tik aber wei­ter­hin unter „Rau­cher“ geführt. Aus­schlag­ge­bend für den Erfolg ist die Grund­ein­stel­lung der Betrof­fe­nen. Wesent­lich ist auch das Umfeld: Fami­lie, Freunde, Arbeits­platz. Raucht der Part­ner wei­ter­hin, gibt es deut­lich mehr Rück­fälle. Auch ist das erneute Ver­lan­gen nach einer Ziga­rette meist durch bestimmte Situa­tio­nen getrig­gert, die es zu ver­mei­den oder zu ändern gilt.

Wovon hängt eine erfolg­rei­che Rau­cher­ent­wöh­nung noch ab?
Rau­cher wün­schen einen raschen Erfolg, für den man sich nicht zu sehr anstren­gen muss und der nichts kos­tet. Bei Abhän­gig­kei­ten steht noch dazu die Ambi­va­lenz sehr im Vor­der­grund: Möchte der Pati­ent heute noch auf­hö­ren zu rau­chen, kann das eine Woche spä­ter schon anders sein. Das bedeu­tet, dass man die Betrof­fe­nen sehr schnell und ziel­ge­nau zuwei­sen muss, was manch­mal Schwie­rig­kei­ten berei­tet. Muss der Pati­ent zwei­mal oder öfter anru­fen, um einen Ter­min für eine Bera­tung zu erhal­ten, wird der Ent­schluss, das Rau­chen zu been­den, sehr schnell ad acta gelegt.

Tipp: www.nikotininstitut.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2017