Posi­ti­ons­pa­pier Neu­ro­lo­gie: Ver­sor­gung von Notfällen

25.03.2017 | Medi­zin

Bis zu 30 Pro­zent aller Pati­en­ten kom­men wegen neu­ro­lo­gi­scher Leit­sym­ptome in die zen­trale Not­auf­nahme eines Kran­ken­hau­ses. Die Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie hat zur Ver­sor­gung von neu­ro­lo­gi­schen Not­fäl­len in der zen­tra­len Not­auf­nahme ein Posi­ti­ons­pa­pier erstellt. Von Eli­sa­beth Fertl et al.*

Ein­lei­tung

Im deutsch­spra­chi­gen Raum kom­men 20 bis 30 Pro­zent der Pati­en­ten wegen aku­ter neu­ro­lo­gi­scher Sym­ptome in eine zen­trale Not­auf­nahme. Die häu­figs­ten Leit­sym­ptome sind Kopf­schmerz, Läh­mun­gen und Schwin­del. Nach dem Man­ches­­ter-Triage-Sys­­tem wer­den Leit­sym­ptome und Behand­lungs­dring­lich­keit defi­niert. Sind Fach­zu­ge­hö­rig­keit und Behand­lungs­dring­lich­keit geklärt, muss die wei­tere Pati­en­ten­ver­sor­gung fach­spe­zi­fisch erfol­gen, um eine sichere Unter­schei­dung von harm­lo­sen und gefähr­li­chen kli­ni­schen Situa­tio­nen zu gewähr­leis­ten. Der Neu­ro­loge ent­wi­ckelt auf Basis von kli­ni­scher Infor­ma­tion eine Arbeits­hy­po­these und gibt einen indi­vi­du­el­len Behand­lungs­pfad vor. Diese Vor­gangs­weise gewähr­leis­tet den geziel­ten Ein­satz von Res­sour­cen und adäqua­tes the­ra­peu­ti­sches Han­deln in zeit­kri­ti­schen Situationen.

Für jede zen­trale Not­auf­nahme ist daher die Ver­füg­bar­keit eines Neu­ro­lo­gen essen­ti­ell. Viele neu­ro­lo­gi­sche Not­fälle sind ohne schnelle fach­spe­zi­fi­sche Ver­sor­gung mit einer erhöh­ten Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät asso­zi­iert. Von einer adäqua­ten Pati­en­ten­ver­sor­gung, die Behin­de­rung und Todes­fälle ver­mei­det, pro­fi­tie­ren der Betrof­fene, seine Ange­hö­ri­gen und auch die Solidargemeinschaft.

Schlag­an­fall

Zere­bro­vasku­läre Erkran­kun­gen – davon sind 85 Pro­zent ischä­mi­sche Infarkte – zäh­len zu den häu­figs­ten Not­fäl­len in der Neu­ro­lo­gie. Die Mor­ta­li­tät beträgt hier­zu­lande zehn bis 15 Pro­zent und hängt von der regio­nal ver­füg­ba­ren Ver­sor­gungs­qua­li­tät ab. Epi­de­mio­lo­gisch geht man der­zeit in Öster­reich von 24.000 Schlag­an­fäl­len pro Jahr aus, wobei eine stei­gende Inzi­denz pro­gnos­ti­ziert wird. Der Neu­ro­loge fun­giert bereits vor Ein­tref­fen in der Not­auf­nahme als „Case Mana­ger“ des Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten. Er stellt die Indi­ka­tion, damit die pas­sende reka­na­li­sie­rende Akut­the­ra­pie aus­ge­wählt wer­den kann. Das Zeit­fens­ter für das Inter­vall zwi­schen Sym­­p­tom- und Behand­lungs­be­ginn ist essen­ti­ell: 4,5 Stun­den für die sys­te­mi­sche Throm­bo­lyse und sechs Stun­den für die endo­vasku­läre Throm­bek­to­mie. In der prä­kli­ni­schen Ver­sor­gung sind die Früh­erken­nung sowie das „stroke aviso“ durch die Ret­tungs­leit­stelle an den dienst­ha­ben­den Neu­ro­lo­gen der Stroke Unit die ent­schei­den­den Fak­to­ren. So wird sicher­ge­stellt, dass bei Ein­tref­fen des Pati­en­ten in der Not­auf­nahme sofort die „Dia­gno­se­straße“ (Neu­ro­loge vor Ort, Labor, Trans­port und sofor­tige Bild­ge­bung) zur Ver­fü­gung steht. Für das Lan­g­­zeit-Out­­come ist der rasche Beginn der The­ra­pie ent­schei­dend. Bei Insul­ten kommt es häu­fi­ger zu Fehl­dia­gno­sen als bei Myo­kard­in­fark­ten. Spe­zi­ell akute Gefäß­ver­schlüsse in der ver­te­bro­ba­silä­ren Zir­ku­la­tion wer­den von den gän­gi­gen Triage-Tests (wie zum Bei­spiel – face arm speech time) nicht erfasst.

Spon­tane Subarachnoidalblutung

Eine spon­tane Sub­a­rach­no­idal­blu­tung (SAB) aus einem Aneu­rysma der Hirn­ba­sis­ge­fäße ist immer lebens­be­droh­lich. Das Behan­d­­lungs-Erge­b­­nis nach einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung hängt direkt mit der adäqua­ten Pri­mär­ver­sor­gung, der raschen Dia­gnose und qua­li­fi­zier­ten medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung in einem Zen­trum zusam­men. Inten­siv­über­wa­chung und zeit­ge­rechte Aus­schal­tung des Aneu­rys­mas (endo­vasku­lär oder ope­ra­tiv) sind zwin­gend not­wen­dig, um Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät zu sen­ken. Als Leit­sym­ptom gilt ein aku­ter ver­nich­ten­der Kopf­schmerz („wie noch nie“), gefolgt von Menin­gis­mus und Vigi­lanz-Min­­de­­rung. Der sichere Aus­schluss einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung erfor­dert neben der kli­ni­schen Unter­su­chung eine umfas­sende Zusatz­dia­gnos­tik (CCT, CTA, Liquorpunktion).

Menin­gi­tis

Die bak­te­ri­elle Menin­gi­tis stellt eine schwer­wie­gende Erkran­kung mit einer Mor­ta­li­tät von 15 bis 20 Pro­zent dar. Auch hier kor­re­liert das „Zeit­fens­ter“ von Sym­ptom­be­ginn bis zum Beginn der empi­ri­schen iv.-Antibiose mit der Mor­ta­li­tät. Trotz typi­scher Sym­ptome (Kopf­schmer­zen, Menin­gis­mus) wird diese Erkran­kung immer wie­der über­se­hen und kann zu Todes­fäl­len füh­ren (zum Bei­spiel Men­in­­­go­­ko­k­­ken-Sep­­sis). Das Erre­ger­spek­trum hängt vom Alter und Immun­sta­tus des Pati­en­ten ab.

Ence­pha­li­tis

Die Dia­gnose kann schwie­rig sein und erfor­dert umfas­sende Fach­kennt­nis sowie eine appa­ra­tive Zusatz­dia­gnos­tik (Liquor­dia­gnos­tik, MRT, EEG). Ence­pha­li­ti­sche Leit­sym­ptome sind Wesens­än­de­rung, epi­lep­ti­sche Anfälle und mnes­ti­sche Stö­run­gen. Bei der Her­pes sim­plex Virus-Ence­­pha­­li­­tis ist die sofor­tige Gabe einer adäquat dosier­ten anti­vi­ra­len The­ra­pie ent­schei­dend. Auch unge­wöhn­li­che virale Erre­ger kom­men in west­li­chen Län­dern zuneh­mend häu­fi­ger vor (wie zum Bei­spiel West-Nil-Virus, Tos­­kana-Virus). Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch wich­ti­ger wer­den auch Auto­i­m­­mun-Ence­­pha­­li­t­i­­den (zum Bei­spiel Anti-NMDA Rezep­tor AK-Ence­­pha­­li­­tis), die wahr­schein­lich für circa zehn bis 20 Pro­zent der bis­lang unge­klär­ten Menin­go­e­n­ce­pha­lit­i­den ver­ant­wort­lich sind.

Poly­ra­di­ku­li­tis

Das Guil­­lain-Barré-Syn­­­drom ist mit einer Inzi­denz von circa 1 bis 4/​100.000 Ein­woh­ner zwar sel­ten, aber der häu­figste Grund für akute schlaffe Pare­sen. Ein neu­ro­lo­gi­scher Not­fall liegt bei rascher Pro­gres­sion, respi­ra­to­ri­scher Insuf­fi­zi­enz oder auto­no­mer Dys­funk­tion vor. Unge­fähr ein Vier­tel aller Betrof­fe­nen benö­tigt im Krank­heits­ver­lauf inten­siv­me­di­zi­ni­sche Maß­nah­men; den­noch verster­ben von die­sen bis zu 20 Pro­zent. Die recht­zei­tige Dia­gnose und Immun­the­ra­pie (IVIG oder PLEX) beein­flus­sen das Out­come nachweislich.

Myas­the­nia gravis

Dabei han­delt es sich um eine sel­tene, aber gut behan­del­bare Auto­i­m­­mun- Erkran­kung der moto­ri­schen End­platte mit ähn­li­cher Inzi­denz wie das Guil­­lain-Barré Syn­drom. Eine myas­thene Krise kann durch Infek­tio­nen, Medi­ka­ti­ons­feh­ler oder unzu­rei­chende Immun­sup­pres­sion aus­ge­löst wer­den. Die Mor­ta­li­tät ist ohne inten­siv­me­di­zi­ni­sche The­ra­pie hoch, beträgt aber auch bei opti­ma­ler inten­siv­me­di­zi­ni­scher Betreu­ung bis zu fünf Prozent.

Not­fälle bei Bewe­gungs­stö­run­gen

Akute Dys­to­nie
Eine akute dystone Reak­tion nach Gabe von Neu­ro­lep­tika oder Meto­clo­pra­mid ist meist nicht lebens­be­droh­lich. Inner­halb der ers­ten fünf Behand­lungs­tage kön­nen plötz­lich oku­lo­gyre Kri­sen, Schlundkrämpfe, zer­vi­kale Dys­to­nie bis hin zum Opis­­tho-Tonus auf­tre­ten. Die i.v.-Gabe eines Anti­cho­liner­gi­kums (zum Bei­spiel Aki­ne­ton®) führt zur raschen Remission.

Aki­ne­ti­sche Krise bei M. Par­kin­son
Bei der aki­ne­ti­schen Krise fin­det sich eine gene­ra­li­sierte Aki­nese mit Dys­pha­gie, Harn­ver­halt, Fie­ber und auch Dys­pnoe. Ursa­chen sind neben Medi­ka­ti­ons­feh­lern auch gastro­in­tes­ti­nale Resorp­ti­ons­stö­run­gen, Neu­ro­le­p­­tika-Gabe, Infekte, Dehy­drie­rung, Trau­men und Ope­ra­tio­nen. Hier sind die Früh­erken­nung, Zufuhr von dopa­miner­gen The­ra­peu­tika (i.v., trans­ku­tan, per Sonde) und medi­zi­ni­sche All­ge­mein­maß­nah­men für das Über­le­ben entscheidend.

Epi­lep­ti­scher Anfall und Sta­tus epilepticus

Epi­lep­ti­sche Anfälle zäh­len zu häu­fi­gen Grün­den, wieso die Ret­tung eine zen­trale Not­auf­nahme anfährt. Bei einem epi­lep­ti­schen Anfall han­delt es sich um eine pas­sa­gere Dys­funk­tion des Gehirns auf­grund von abnor­men Ent­la­dun­gen des Kor­tex; die Phä­no­me­no­lo­gie vari­iert erheb­lich. Der Anfall dau­ert meist nicht län­ger als zwei Minu­ten. Man unter­schei­det gene­ra­li­sierte und fokale Anfälle. Ist min­des­tens ein epi­lep­ti­scher Anfall auf­ge­tre­ten und lie­gen Befunde vor, die auf eine Rezi­­div-Nei­­gung hin­wei­sen, dann ist die Dia­gnose einer Epi­lep­sie gerecht­fer­tigt. In der Not­auf­nahme tre­ten epi­lep­ti­sche Anfälle in drei typi­schen Situa­tio­nen auf:

a) Ver­dacht auf ers­ten epi­lep­ti­schen Anfall: Durch detail­lierte Ana­mnese und Außen­ana­mnese gilt es, Hin­weise zu fin­den, ob es sich tat­säch­lich um einen epi­lep­ti­schen Anfall gehan­delt hat (DD: psy­cho­ge­ner Anfall, kon­vul­sive oder nicht-kon­­vu­l­­sive Syn­kope, REM-Schlaf­­ver­­hal­­ten­s­­stö­­rung). Besteht der Ver­dacht auf einen epi­lep­ti­schen Anfall, ist neben der kli­­nisch-neu­ro­­lo­­gi­­schen Unter­su­chung und Labor­dia­gnos­tik die Bild­ge­bung des Gehirns not­wen­dig (min­des­tens Nativ-CCT, bes­ser cMRT nach Epi­le­p­­sie-Pro­­­to­­koll). In der Regel ist hier eine sta­tio­näre Auf­nahme zur pro­fun­den Abklä­rung notwendig.

b) Neu­er­li­cher Anfall bei bereits dia­gnos­ti­zier­ter Epi­lep­sie: Hier ist nor­ma­ler­weise eine akute Bild­ge­bung nicht erfor­der­lich. Com­pli­ance und Anfalls­aus­lö­ser (Alko­hol­kon­sum, Schlaf­ent­zug, Infekt) wer­den über­prüft. In den meis­ten Fäl­len ist eine ambu­lante Betreu­ung möglich.

c) Sta­tus epi­lep­ti­cus: Im kli­ni­schen All­tag hat sich fol­gende ope­ra­tio­nale Defi­ni­tion bewährt: Jeder epi­lep­ti­sche Anfall wird nach fünf Minu­ten Dauer als Sta­tus epi­lep­ti­cus gewer­tet. Ein Sta­tus epi­lep­ti­cus kann die Erst­ma­ni­fes­ta­tion einer Epi­lep­sie dar­stel­len (circa 15 Pro­zent der Betrof­fe­nen haben zumin­dest ein­mal im Leben einen Sta­tus epi­lep­ti­cus) bezie­hungs­weise im Rah­men einer aku­ten ZNS­Er­kran­kung auf­tre­ten. Kommt es zwi­schen zwei (oder meh­re­ren) Anfäl­len nicht zur Wie­der­erlan­gung des vor­be­stehen­den neu­ro­lo­gi­schen Befun­des, ist eben­falls von einem Sta­tus epi­lep­ti­cus aus­zu­ge­hen. Prin­zi­pi­ell kann jeg­li­che Form von foka­len und gene­ra­li­sier­ten Anfäl­len auch als Sta­tus epi­lep­ti­cus auf­tre­ten. Die Mor­ta­li­tät wird auf 20 Pro­zent geschätzt. In der Regel ist beim Sta­tus epi­lep­ti­cus eine inten­siv­me­di­zi­ni­sche Über­wa­chung ange­zeigt; die medi­ka­men­töse The­ra­pie erfolgt nach einem erprob­ten Stufenschema.

Tipp: Die Lang­ver­sion steht unter www.oegn.at zum Down­load zur Verfügung.

Lite­ra­tur bei den Verfassern

*) Univ. Doz. Dr. Eli­sa­beth Fertl, Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung Wien/​Neurologische Abtei­lung; Dr. Sascha Hering, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie Salzburg/​PMU; Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Peter Lack­ner, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neurologie/​Innsbruck; Dr. Peter Som­mer, Kran­ken­an­stalt Rudolfstiftung/​Neurologische Abtei­lung Kran­ken­an­stalt Rudolfstiftung

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2017