Pneu­mo­nie bei älte­ren Men­schen: Unty­pi­sche Symptomatik

25.10.2017 | Medizin


Nahezu ein Drit­tel aller älte­ren Men­schen hat im Rah­men einer Pneu­mo­nie kein Fie­ber. Eine plötz­lich auf­tre­tende Funk­ti­ons­stö­rung oder unge­klärte Ver­hal­tens­än­de­rung ist jedoch immer ein mög­li­cher Hin­weis auf eine Infek­tion. Ein wei­te­rer wich­ti­ger Fak­tor bei älte­ren Men­schen: die Mal­nut­ri­tion – auch in unse­ren Brei­ten. Von Mar­lene Weinzierl

Je älter der Pati­ent ist, umso schwe­rer ist der Ver­lauf einer Pneu­mo­nie und umso eher tre­ten Kom­pli­ka­tio­nen auf. Wäh­rend bei unter 30-Jäh­ri­gen die Mor­ta­li­tät der Pneu­mo­nie 1,5 Pro­zent beträgt, liegt sie bei Men­schen über 65 Jahre bei etwa 30 Pro­zent, berich­tet Univ. Prof. Horst Olschew­ski von der Abtei­lung für Pul­mo­no­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Wobei: Diese Zah­len umfas­sen auch Per­so­nen mit Demenz oder einem Kar­zi­nom in fort­ge­schrit­te­nem Stadium.

Die klas­si­schen Merk­male einer Pneu­mo­nie wie Hus­ten, Fie­ber oder Atem­not tre­ten nicht bei jedem Pati­en­ten auf. Univ. Prof. Rosa Bell­mann-Wei­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin IV der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck weist jedoch dar­auf hin, dass man vor allem bei alten Men­schen auf aty­pi­sche Beschwer­den ach­ten muss: Eine plötz­lich auf­tre­tende Funk­ti­ons­stö­rung oder unge­klärte Ver­hal­tens­än­de­rung ist bei älte­ren Men­schen immer ein Alarm­si­gnal und ein mög­li­cher Hin­weis auf eine Infek­tion. Dazu zäh­len bei­spiels­weise ein ver­än­der­ter men­ta­ler Zustand, Ver­wirrt­heit oder Lethar­gie, aber auch eine neu dia­gnos­ti­zierte Tachy­kar­die, Schwin­del oder Stürze. Dazu kommt, dass die Betrof­fe­nen häu­fig über unspe­zi­fi­sche Sym­ptome wie Müdig­keit oder Bauch­schmer­zen kla­gen. Ein wich­ti­ger Punkt ist auch Mal­nut­ri­tion. Bell­mann-Wei­ler dazu: „Man darf nicht unter­schät­zen, wie viele alte Men­schen auch in unse­ren Brei­ten man­gel­er­nährt sind.“ Und Olschew­ski ergänzt: „Viele alte Men­schen kön­nen nicht mehr selbst kochen oder haben ein­fach kei­nen Appe­tit.“ Dies hat zur Folge, dass die Infekt­ab­wehr nur noch auf nied­ri­gem Niveau funktioniert. 

Bis zu ein Drit­tel der Pati­en­ten über 65 Jahre hat bei einer aku­ten Infek­tion kein Fie­ber. Laut den Exper­ten haben ältere Men­schen gene­rell eine um etwa 0,8°C nied­ri­gere Basal­t­em­pe­ra­tur. Steigt diese um zumin­dest 1,5°C an, „han­delt es sich bereits um eine febrile Reak­tion“, erklärt Bell­mann-Wei­ler. Nur ein Teil der älte­ren Pati­en­ten klagt über Schüt­tel­frost und Atem­not, nur wenige haben Pleu­raschmer­zen und immer­hin zehn Pro­zent zei­gen über­haupt keine Sym­pto­ma­tik. Ein hohes Risiko haben ältere Per­so­nen mit pul­mo­na­len Vor­er­kran­kun­gen wie COPD, die nicht sel­ten erst­mals über eine Pneu­mo­nie sym­pto­ma­tisch wird, weiß Olschewski. 

Beson­ders gefähr­det sind auch mul­ti­mor­bide Pati­en­ten, die unter Dia­be­tes mel­li­tus lei­den oder eine Immun­sup­pres­sion erhal­ten, beson­ders Kor­ti­son. Pati­en­ten mit Schluck­stö­run­gen und Aspi­ra­ti­ons­nei­gung haben ebenso ein erhöh­tes Risiko, an einer Pneu­mo­nie zu erkran­ken wie Per­so­nen mit Herz­in­suf­fi­zi­enz. „Bei die­sen Per­so­nen­grup­pen sollte man immer an eine Pneu­mo­nie den­ken“, betont Olschew­ski. Obli­gat ist die Aus­kul­ta­tion – nicht nur am Rücken, son­dern auch im Bereich des Brust­korbs, weil Pneu­mo­nien in der Lin­gula und im Mit­tel­lap­pen ansons­ten nicht ent­deckt wer­den kön­nen. Feuchte Ras­sel­ge­räu­sche bei einem alten Men­schen wei­sen – auch ohne Hus­ten oder Fie­ber– auf eine Pneu­mo­nie hin. 

Gold­stan­dard der Dia­gnose ist immer noch das Rönt­gen. Bei der The­ra­pie sind beson­ders die Anpas­sung der Dosie­rung sowie ein rascher Beginn der Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie wich­tig. „Jede ver­lo­rene Stunde erhöht die Mor­ta­li­tät“, sagt Olschew­ski. Die initiale anti­bio­ti­sche The­ra­pie sollte jeden­falls Pneu­mo­kok­ken abde­cken; sie sind die häu­figs­ten Erre­ger einer Pneu­mo­nie bei alten Men­schen. The­ra­pie der ers­ten Wahl ist in vie­len Fäl­len Peni­cil­lin mit Beta-Lacta­mase-Inhi­bi­to­ren, ambu­lant bie­ten sich auch Cepha­lo­s­po­rine oder Gyra­se­hem­mer an. 

Poly­me­di­ka­tion und Interaktionen 

Bei älte­ren Pati­en­ten ist Poly­me­di­ka­tion ein gro­ßes Thema. „Ein Anti­bio­ti­kum, das nicht drei­mal am Tag ein­ge­nom­men wer­den muss, for­dert hohe Com­pli­ance sei­tes der Pati­en­ten“, unter­streicht Bell­mann-Wei­ler. Auch müs­sen Inter­ak­tio­nen und mög­li­che Neben­wir­kun­gen beach­tet wer­den. Makro­lide ver­än­dern bei­spiels­weise die meta­bo­li­sche Clearance von Digi­ta­lis, so die Exper­tin. Bei Ein­nahme von Anta­cida wie­derum muss auf eine gute Resorp­tion des Anti­bio­ti­kums geach­tet wer­den. Nach zwei Tagen sollte eine erste Kon­trolle statt­fin­den: Zeigt sich keine Bes­se­rung, ist eine Über­wei­sung ins Spi­tal not­wen­dig. Besteht die Pneu­mo­nie über einen län­ge­ren Zeit­raum, sollte eine Tuber­ku­lose aus­ge­schlos­sen wer­den, da es im Alter zu einer Reak­ti­vie­rung kom­men kann. 

Daten bele­gen, dass Pati­en­ten über 65 Jahre, die ein­ma­lig gegen Pneu­mo­kok­ken geimpft wer­den, sel­te­ner an einer Pneu­mo­nie erkran­ken. Seit eini­gen Jah­ren steht mit Pre­ve­nar 13 ein poly­va­len­ter, gut gegen Pneu­mo­kok­ken wirk­sa­mer Impf­stoff zur Ver­fü­gung, betont Olschew­ski: „Alle Men­schen über 50 Jahre soll­ten sich ein­ma­lig damit imp­fen lassen.“ 

Ambu­lant oder sta­tio­när?

Um den Schwe­re­grad der Pneu­mo­nie abzu­schät­zen, bie­tet sich der CRB-65-Index an:

C – Con­fu­sion: Ist der Pati­ent ver­wirrt?
R – Respi­ra­tory Rate: Atem­fre­quenz ≥ 20
B – Blut­druck: 90/​60 mmHg
65: Alter über 65 Jahre

Sind zwei von vier Punk­ten erfüllt, sollte der Betrof­fene in ein Spi­tal ein­ge­wie­sen wer­den; ab drei Punk­ten besteht ein hohes Mortalitätsrisiko.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2017