Organ­trans­plan­ta­tio­nen: Man­gel­ware „Spen­der­or­gan“

25.01.2017 | Medizin

Die Dif­fe­renz zwi­schen der Zahl der Organe, die gebraucht wür­den und jener, die tat­säch­lich ver­füg­bar sind, wird immer grö­ßer. In Öster­reich war­ten der­zeit rund 800 Men­schen auf ein Spen­der­or­gan. Zusam­men mit 13.800 ande­ren Per­so­nen aus sie­ben euro­päi­schen Län­dern ste­hen sie auf der War­te­liste von Euro­trans­plant. Von Marion Huber

Drei­ein­halb Jahre lang auf eine Spen­der­niere war­ten – das ist die durch­schnitt­li­che War­te­zeit in Öster­reich. Und damit ste­hen wir im inter­na­tio­na­len Ver­gleich noch gut da. Denn: Spen­der­or­gane sind wert­volle Man­gel­ware. 14.600 Pati­en­ten war­ten der­zeit auf ein Spen­der­or­gan von „Euro­trans­plant“; die meis­ten auf eine Niere (knapp 10.500). Jedes Jahr kom­men mehr als 10.000 Men­schen auf der War­te­liste hinzu. Euro­trans­plant ist die gemein­same Ver­mitt­lungs­stelle für Organ­spen­den von acht euro­päi­schen Län­dern; Öster­reich ist eines davon. 135 Mil­lio­nen Men­schen leben im Ein­zugs­ge­biet. Durch den Zusam­men­schluss will man den Pati­en­ten- und Spen­der­pool ver­grö­ßern, bes­sere Matches ermög­li­chen und so viele ver­füg­bare Organe wie mög­lich vermitteln.

Wie funk­tio­niert Eurotransplant?

81 Trans­plan­ta­ti­ons­zen­tren in den acht Mit­glieds­staa­ten – Bel­gien, Deutsch­land, Kroa­tien, Luxem­burg, Nie­der­lande, Öster­reich, Ungarn und Slo­we­nien – spei­sen alle wich­ti­gen Merk­male von Men­schen, die eine Organ­trans­plan­ta­tion benö­ti­gen, in eine zen­trale Daten­bank ein. Auch die Daten aller Spen­der wer­den dort­hin gemel­det. Weil mit der Organ­ver­mitt­lung in jedem Mit­glieds­land aus­schließ­lich Euro­trans­plant beauf­tragt ist, darf jeg­li­che Spende auch aus­schließ­lich über die Stif­tung erfol­gen. Des­halb müs­sen alle Spen­der und Emp­fän­ger lücken­los in das Sys­tem gemel­det werden.

Die Zen­trale von Euro­trans­plant ist sie­ben Tage in der Woche, 24 Stun­den täg­lich besetzt. Sobald ein Spen­der gemel­det wird, bestimmt Euro­trans­plant für jedes ver­füg­bare Organ mit­tels Com­pu­ter­ver­fah­ren eine Match­liste. Das heißt: Jede Spende wird mit dem gesam­ten Pati­en­ten­pool von Euro­trans­plant abge­gli­chen – mit knapp 15.000 Pati­en­ten. „Alle poten­ti­el­len Emp­fän­ger wer­den je nach Organ nach spe­zi­fi­schen Kri­te­rien gereiht“, führt Univ. Prof. Gabriela Ber­la­ko­vich von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Trans­plan­ta­tion der Med­Uni Wien aus. Die Allo­ka­tion folgt neu­es­ten wis­sen­schaft­li­chen Stan­dards; gibt es neue Erkennt­nisse, wird das Ver­fah­ren regel­mä­ßig angepasst.

Vier all­ge­meine Prin­zi­pien sind für die Zutei­lung von Bedeutung:

  1. der erwar­tete Erfolg nach der Trans­plan­ta­tion (anhand der indi­vi­du­el­len Merk­male von Spen­der und Empfänger);
  2. die durch Exper­ten fest­ge­legte Dring­lich­keit („High Urgency-Patienten“);
  3. die War­te­zeit und
  4. die natio­nale Organ­aus­tausch­bi­lanz (Balance von Import und Export zwi­schen Län­dern und Zentren).

Sobald die Daten eines Organ­spen­ders an Euro­trans­plant über­mit­telt wur­den, wird für jeden Pati­en­ten auf der War­te­liste, der als trans­plan­ta­bel gemel­det ist und eine pas­sende Blut­gruppe hat, mit­tels Com­pu­ter-Algo­rith­mus ein Match erstellt. Zum Bei­spiel wer­den für eine Nie­ren­trans­plan­ta­tion fünf Fak­to­ren ermit­telt. Je nach Über­ein­stim­mung wer­den dafür Punk­te­zah­len vergeben:

  1. für die Über­ein­stim­mung in den Gewe­be­grup­pen (HLA-Match);
  2. für die Wahr­schein­lich­keit eines Pati­en­ten, jemals ein gutes HLA-Match zu erreichen;
  3. für die War­te­zeit des Patienten;
  4. für die Ent­fer­nung des Spen­der­or­gans vom Pati­en­ten und
  5. für die Mit­glieds­län­der von Spen­der und Emp­fän­ger (Stich­wort „Organ­aus­tausch­bi­lanz“).

Zusätz­lich gibt es in bestimm­ten Fäl­len Son­der­punkte: So wer­den etwa für Kin­der unter 15 Jah­ren Son­der­punkte auf die War­te­zeit ange­rech­net, weil die Trans­plan­ta­tion als beson­ders dring­lich ein­ge­stuft ist. Außer­dem erhält die Gruppe der „High Urgency“-Nierenempfänger Extra­punkte. Kri­te­rien für High Urgency auf der Nie­ren­war­te­liste sind vor allem die Tat­sa­chen, kei­nen Zugang für eine Hämo­dia­lyse oder Peri­to­ne­al­dia­lyse schaf­fen zu kön­nen und wei­tere, klar defi­nierte sehr sel­tene Ursa­chen, wie Ber­la­ko­vich aus­führt: „Jeder High Urgency-Request wird von zwei Zen­trums-unab­hän­gi­gen Audi­to­ren geprüft. Wenn sie sich unei­nig sind,wird ein drit­ter Audi­tor befragt.“

Wich­tig dabei: Der Allo­ka­ti­ons­vor­gang erfolgt pseudo-anony­mi­siert. Das heißt: Wäh­rend des gesam­ten Vor­gangs sind Spen­der und Emp­fän­ger nur durch eine Num­mer iden­ti­fi­ziert. Ber­la­ko­vich dazu: „Das soll Chan­cen­gleich­heit und Gerech­tig­keit sichern.“ Das Zen­trum, das die Organ­spende durch­führt, hat kei­nen Ein­fluss auf die Aus­wahl. „Der poten­ti­elle Emp­fän­ger mit der höchs­ten Punk­te­zahl erhält als ers­ter das Ange­bot“, erklärt Ber­la­ko­vich. Wenn das betreu­ende Trans­plan­ta­ti­ons­zen­trum das Organ ablehnt, wird es ande­ren Zen­tren angeboten.

In Öster­reich gibt es vier Trans­plan­ta­ti­ons­zen­tren. Die drei Uni­ver­si­täts­kli­ni­ken Graz, Inns­bruck und Wien füh­ren laut ÖBIG-Trans­plant grund­sätz­lich alle infrage kom­men­den Organ­trans­plan­ta­tio­nen durch. Der Schwer­punkt für Lun­gen- Trans­plan­ta­tio­nen liegt in Wien, jener für Pan­kreas-Trans­plan­ta­tio­nen in Inns­bruck. Zusätz­lich wer­den im Kran­ken­haus der Eli­sa­be­thi­nen in Linz Nie­ren-Trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt. Mel­det Euro­trans­plant nun zum Bei­spiel eine pas­sende Niere für einen Emp­fän­ger an das Trans­plan­ta­ti­ons­zen­trum, wird der Pati­ent ein­be­ru­fen und die Trans­plan­ta­tion vor­be­rei­tet. Ber­la­ko­vich dazu: „Es folgt eine Blut­ab­nahme, meist benö­tigt der Pati­ent noch eine Dia­lyse und dann machen wir ein Cross-Match.“ Dabei wird die direkte Gewe­be­ver­träg­lich­keit von Emp­fän­ger und Spen­der getes­tet; das geschieht zum Bei­spiel mit­tels Blut­se­rum des Emp­fän­gers und Milz­zel­len des Spen­ders. Ist der Test nega­tiv – wenn sich keine Anti­kör­per gegen das gespen­dete Gewebe fin­den –, kann die Trans­plan­ta­tion erfol­gen. Für den Emp­fän­ger beginnt nach der Trans­plan­ta­tion die lebens­lange Nach­sorge mit genauer Ein­nahme der vor­ge­schrie­be­nen Medi­ka­tion, wie Ber­la­ko­vich ausführt.

Ange­bot und Nachfrage

Die Dif­fe­renz zwi­schen der Zahl der Organe, die gebraucht wür­den und jener, die tat­säch­lich ver­füg­bar sind, wird immer grö­ßer. Das gilt gene­rell für alle Organe – „nicht nur oder vor allem für die Niere“, wie Ber­la­ko­vich klar­stellt. Den­noch: Auf eine Niere war­tet ein poten­ti­el­ler Emp­fän­ger in Öster­reich von der ers­ten Dia­lyse an durch­schnitt­lich 41,6 Monate. Bei Leber oder Lunge sind es im Durch­schnitt 3,2 Monate, bei einem Herz 3,7 Monate und bei einer Pan­kreas-Trans­plan­ta­tion im Schnitt 7,4 Monate. Um beim Bei­spiel Niere zu blei­ben: 2015 wur­den in Öster­reich ins­ge­samt 418 Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt; Ende 2016 waren noch immer 625 Men­schen auf der War­te­liste. Im Zeit­raum von Jän­ner 2010 bis Dezem­ber 2015 konn­ten 61 Pro­zent der Pati­en­ten auf der War­te­liste mit einer Niere ver­sorgt wer­den; fünf Pro­zent der­je­ni­gen, die auf der War­te­liste gereiht waren, sind gestorben.

Aus­weg Lebendspende?

Ein Weg, um die Eng­pässe vor allem bei Nie­ren und teil­weise auch bei Lebern und Lun­gen zu mil­dern, sind Lebend­spen­den. 2015 wur­den in Öster­reich 67 Organe von Lebend­spen­dern trans­plan­tiert. Um die Zahl ein­ord­nen zu kön­nen: Von den ins­ge­samt 418 Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen wur­den 62 mit Lebend­spen­den durch­ge­führt. Hier­zu­lande ist die Lebend­spende seit dem Jahr 2012 im Organ­trans­plan­ta­ti­ons­ge­setz (OTPG, Bun­des­ge­setz über die Trans­plan­ta­tion von mensch­li­chen Orga­nen) erst­mals auch gesetz­lich gere­gelt. Vor­aus­set­zun­gen dafür sind die Frei­wil­lig­keit und Unent­gelt­lich­keit; Spen­der dür­fen außer­dem nicht jün­ger als 18 Jahre alt sein. Seit dem Jahr 2006 lau­fen in Öster­reich Vor­ar­bei­ten zur Imple­men­tie­rung eines Lebend­spende-Regis­ters, um eine opti­male Nach­sorge der Lebend­spen­der zu gewähr­leis­ten. In Deutsch­land, der Schweiz sowie nor­di­schen Län­dern wie Däne­mark, Nor­we­gen oder Schwe­den gibt es sol­che Regis­ter bereits.

Medi­zi­nisch gese­hen unter­schei­den sich Trans­plan­ta­tio­nen von Lebend­spen­den und post­mor­ta­len Spen­den vor allem durch die Plan­bar­keit und eine viel kür­zere kalte Ischä­mie­zeit. „Weil Organ­ent­nahme und Trans­plan­ta­tion im sel­ben Spi­tal durch­ge­führt wer­den, ent­fällt der Trans­port des Organs und alle not­wen­di­gen Unter­su­chun­gen wer­den schon vorab durch­ge­führt“, erklärt Ber­la­ko­vich. Die kalte Ischä­mie­zeit kann sich zwar je nach Organ über mehr als 20 Stun­den (Niere) erstre­cken – den­noch: Das Risiko von Schä­den ist umso grö­ßer, je län­ger die kalte Ischä­mie­zeit dauert.

Stei­gende Überlebensraten

Durch den ste­ti­gen Fort­schritt in der Trans­plan­ta­ti­ons­me­di­zin haben sich auch die Funk­ti­ons- und Über­le­bens­ra­ten nach einer Trans­plan­ta­tion immer wei­ter verbessert.

  • Niere: In den gro­ßen Regis­tern lie­gen die Ein-Jah­res-Organ­funk­ti­ons­ra­ten nach Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen von 85 bis über 90 Pro­zent. In ihrem letz­ten Bericht aus dem Jahr 2014 hat die fran­zö­si­sche „Agence de la bio­mé­di­cine“ für den Zeit­raum 2012 bis 2013 eine Ein-Jah­res-Funk­ti­ons­rate von 91,3 Pro­zent ver­zeich­net. In den USA waren es laut dem US-ame­ri­ka­ni­schen Organ­spende-Netz­werk UNOS 2006 sogar 95,7 Prozent.
  • Lunge: Die Ein- und Fünf-Jah­res-Über­le­bens­rate nach einer Lun­gen­trans­plan­ta­tion liegt der­zeit bei etwa 85 bezie­hungs­weise 65 Prozent.
  • Herz: Nach Herz­trans­plan­ta­tio­nen liegt die Ein-Jah­res-Über­le­bens­rate bei mehr als 80 Pro­zent; nach fünf Jah­ren sind noch rund 65 Pro­zent der Pati­en­ten am Leben, nach zehn Jah­ren etwa 60 Prozent.
  • Leber: Aktu­ell wer­den Ein-Jah­res-Über­le­bens­ra­ten von mehr als 90 Pro­zent, Fünf-Jah­res-Über­le­bens­ra­ten von mehr als 80 Pro­zent und Zehn-Jah­res-Über­le­bens­ra­ten von mehr als 70 Pro­zent erreicht.

Zu wenige Spender?

Grund­sätz­lich kann man im inter­na­tio­na­len Ver­gleich die Ver­sor­gungs­lage in Öster­reich nach wie vor als „gut“ bezeich­nen – so urteilt jeden­falls die zustän­dige Abtei­lung ÖBIG-Trans­plant der GÖG (Gesund­heit Öster­reich GmbH). 2015 wur­den in Öster­reich 359 ver­stor­bene prä­sum­tive Organ­spen­der gemel­det; 195 davon wur­den rea­li­siert. Das sind 22,7 Organ­spen­der pro Mil­lion Ein­woh­ner. Im sel­ben Jahr wur­den hier­zu­lande 720 Organ­trans­plan­ta­tio­nen mit Orga­nen von ver­stor­be­nen Organ­spen­dern durch­ge­führt. Dabei gilt in Öster­reich: Als Organ­spen­der kom­men prin­zi­pi­ell alle Ver­stor­be­nen infrage, bei denen der irrever­si­ble Hirn­tod fest­ge­stellt wurde und kein Wider­spruch zu einer Organ­ent­nahme vor­liegt. Die Wider­spruchs­re­ge­lung ist im Organ­trans­plan­ta­ti­ons­ge­setz ver­an­kert. Die Doku­men­ta­tion eines Wider­spruchs erlangt höchste Wirk­sam­keit durch eine Ein­tra­gung in das „Wider­spruchs­re­gis­ter gegen Organ­spende“ (geführt von ÖBIG-Trans­plant und GÖG).

Im Nach­bar­land Deutsch­land kamen im sel­ben Jahr 10,8 Spen­der auf eine Mil­lion Ein­woh­ner. Damit liegt Deutsch­land im welt­wei­ten Ver­gleich weit abge­schla­gen auf einem der hin­te­ren Plätze. Zum Ver­gleich: Kroa­tien und Spa­nien lie­gen bei rund 35 Spen­dern pro Mil­lion Ein­woh­ner, Frank­reich bei etwa 25, Groß­bri­tan­nien bei 20; auch die Schweiz ist mit nur 14 Spen­dern pro Mil­lion Ein­woh­ner immer noch bes­ser gereiht als Deutsch­land. Aller­dings ist in Deutsch­land die Vor­ge­hens­weise eine andere als etwa in Öster­reich: Im Gegen­satz zur in Öster­reich gel­ten­den Wider­spruchs­re­ge­lung muss dort jeder, der Organ­spen­der wer­den will, einen Organ­spende-Aus­weis bean­tra­gen. Fehlt die­ser, müs­sen bei der Fest­stel­lung des Hirn­to­des die Ange­hö­ri­gen ent­schei­den, ob eine Organ­ent­nahme erfol­gen soll.

Ein ganz ande­res Bild zeigt sich in den USA: Dort sind laut der Non-Pro­fit-Orga­ni­sa­tion „Donate Life Ame­rica“ ganze 52 Pro­zent der Bevöl­ke­rung als Organ­spen­der regis­triert. Aber auch das war nicht immer so. Erst durch gezielte Kam­pa­gnen und immer wie­der neue Maß­nah­men konnte die Zahl der Organ­spen­der über Jahr­zehnte hin­durch gestei­gert wer­den. Die Regis­trie­rung ist ein­fach: Jeder Bür­ger, der einen Füh­rer­schein macht oder neu bean­tragt, wird auto­ma­tisch gefragt, ob er Organ­spen­der wer­den möchte. Wer sich bereit erklärt, trägt ein gut sicht­ba­res rotes Herz auf sei­nem Füh­rer­schein. Trotz der enor­men Spende- Bereit­schaft wird aber auch in den USA die War­te­liste län­ger und län­ger. Anfang 2015 stan­den 123.000 Men­schen auf der War­te­liste. Täg­lich ster­ben 22 US-Ame­ri­ka­ner, wäh­rend sie auf ein Organ war­ten. Und fast alle zehn Minu­ten kommt ein neuer Kan­di­dat auf der War­te­liste hinzu…

Euro­trans­plant: Zah­len & Fakten

  • Sitz in Lei­den (Nie­der­lande)
  • gegrün­det 1967
  • Nur wenige Wochen nach der Grün­dung erfolgte im sel­ben Jahr der erste Aus­tausch einer Spen­der­niere. Ein Hub­schrau­ber holte sie damals im wal­lo­ni­schen Lou­vain ab. Im glei­chen Jahr wur­den zehn wei­tere Nie­ren unter Ver­mitt­lung von Euro­trans­plant verpflanzt.
  • Mit­glie­der: Bel­gien, Deutsch­land, Kroa­tien, Luxem­burg, Nie­der­lande, Öster­reich, Ungarn und Slowenien
  • Ein­zugs­ge­biet von etwa 135 Mil­lio­nen Menschen
  • 81 Trans­plan­ta­ti­ons­zen­tren in allen Mitgliedsstaaten
  • pro Jahr wer­den rund 7.000 Organe vermittelt
  • Ver­gleich­bare Insti­tu­tio­nen: Scan­d­ia­trans­plant in Island, Nor­we­gen, Finn­land, Däne­mark und Schwe­den United Net­work for Organ Sharing (UNOS) in den USA United King­dom Trans­plant Sup­port Ser­vices Aut­ho­rity (UKTSSA) in Großbritannien

Tipp: www.eurotransplant.org

Geschichte der Organtransplantation

1883: Der Ber­ner Chir­urg Theo­dor Kocher trans­plan­tiert erst­mals mensch­li­ches Schild­drü­sen­ge­webe unter die Haut und in die Bauch­höhle eines Patienten.

1901: Der Wie­ner Arzt Karl Land­stei­ner beschreibt die Blut­grup­pen A, B und 0. Dafür erhält er 1930 den Medizin-Nobelpreis.

1902: Die erste expe­ri­men­telle Nie­ren­trans­plan­ta­tion wird vom Wie­ner Chir­ur­gen Eme­rich Ull­mann durch­ge­führt.

1906:
Der fran­zö­si­sche Chir­urg Alexis Car­rel führt in New York die erste Nie­ren­trans­plan­ta­tion an Tie­ren durch.

1943–1945: Sir Peter Meda­war ent­deckt die Zusam­men­hänge von Gewe­be­kom­pa­ti­bi­li­tät und Immun­re­ak­tion. 1960 erhält er zusam­men mit Frank M. Bur­net den Medi­zin-Nobel­preis für die „Ent­de­ckung der erwor­be­nen immu­no­lo­gi­schen Toleranz“.

1954: Der US-ame­ri­ka­ni­sche Chir­urg Joseph E. Mur­ray trans­plan­tiert in Bos­ton (Mas­sa­chu­setts) erst­mals einem Pati­en­ten die Niere sei­nes Zwillingsbruders.

1958: Ent­de­ckung der HLA-Antigene

1962: Joseph E. Mur­ray trans­plan­tiert erst­mals erfolg­reich die Niere eines Ver­stor­be­nen. Durch die Gabe von Aza­thio­prin wird die Absto­ßungs­re­ak­tion verhindert.

1966: Erste erfolg­rei­che Pan­kre­as­trans­plan­ta­tion (Wil­liam Kelly, Richard Lil­le­hei, Minneapolis/​USA)

1967: Erste erfolg­rei­che Trans­plan­ta­tio­nen von Leber (Tom Starzl, Denver/​USA) und Herz (Chris­tiaan N. Bar­nard, Kapstadt/​Südafrika)

Not­fall-Ver­mitt­lungs­ver­fah­ren (res­cue allocation)

Gelingt eine Organ­ver­gabe durch Euro­trans­plant nach dem übli­chen Ver­fah­ren nicht (meh­rere Zen­tren leh­nen ab), tritt eine Kreis­lauf­insta­bi­li­tät des Spen­ders ein oder droht der Ver­lust eines Spen­der­or­gans, kann Euro­trans­plant zum „Not­fall-Ver­mitt­lungs­ver­fah­ren“ wech­seln. Um die Ischä­mie­zeit kurz zu hal­ten, wer­den die Organe dann pri­mär in ein und der­sel­ben Region angeboten.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2017