Ony­cho­my­kose: Immer mehr Kin­der betroffen

25.02.2017 | Medi­zin

Nahezu jeder zweite über 50-Jäh­­rige lei­det unter Pilz­in­fek­tio­nen des Nagels. Obwohl Kin­der und Jugend­li­che prin­zi­pi­ell deut­lich sel­te­ner erkran­ken, tritt die Ony­cho­my­kose auch bei Kin­dern immer häu­fi­ger auf. Da eine Spon­tan­hei­lung kaum zu erwar­ten ist, sollte eine drei­mo­na­tige sys­te­mi­sche Behand­lung erfol­gen, mit der Hei­lungs­ra­ten von bis zu 100 Pro­zent erzielt wer­den kön­nen. Von Marion Huber

Die Wahr­schein­lich­keit, an einer Ony­cho­my­kose zu erkran­ken, nimmt mit zuneh­men­dem Lebens­al­ter zu“, erklärt Univ. Prof. Gabriele Gin­­ter-Han­­sel­­mayer, Lei­te­rin der Spe­zi­al­ein­rich­tung für Myko­lo­gie und Nagel­er­kran­kun­gen an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie in Graz. „Laut Schät­zun­gen in den USA sind in der zwei­ten Lebens­hälfte, also etwa ab dem 50. Lebens­jahr, sogar bis zu 50 Pro­zent der Bevöl­ke­rung von einer Pilz­in­fek­tion des Nagel­or­gans betrof­fen“, prä­zi­siert sie. Obwohl Kin­der und Jugend­li­che deut­lich sel­te­ner erkran­ken, tritt die Ony­cho­my­kose seit Jah­ren „mit stei­gen­der Ten­denz“ auch schon im Kin­des­al­ter auf. Ins­ge­samt sind rund 5,5 Pro­zent der Welt­be­völ­ke­rung betrof­fen, in West- und Zen­tral­eu­ropa zehn bis 20 Prozent.

Rund die Hälfte aller Nagel­er­kran­kun­gen ist auf Infek­tio­nen zurück­zu­füh­ren – davon 30 bis 50 Pro­zent auf Pilz­in­fek­tio­nen des Nagel­or­gans. Ver­ur­sacht wird Ony­cho­my­kose vor­wie­gend durch Der­mato­phy­ten und Can­­dida-Arten, wobei in 60 bis 80 Pro­zent Der­mato­phy­ten wie Tri­cho­phy­ton (T.) rubrum sowie T. inter­di­gi­tale und T. ton­surans Aus­lö­ser sind. Zehen­nä­gel sind von der Infek­tion vier­mal häu­fi­ger betrof­fen als Fin­ger­nä­gel mit einer geschlechts­spe­zi­fi­schen Häu­fung bei Män­nern. Ist eine Infek­tion der Fin­ger­nä­gel vor­han­den, geht sie meist mit jener der Zehen­nä­gel ein­her oder ent­wi­ckelt sich im Anschluss. Die Infek­tion kann die Nagel­platte in sämt­li­chen Berei­chen – distal, late­ral, pro­xi­mal oder super­fi­zi­ell – betref­fen. Die Klas­si­fi­ka­tion kann kli­nisch oder ätio­lo­gisch erfol­gen. Unter­schie­den wird zwi­schen fol­gen­den Formen:

Dis­to­la­te­rale sub­un­guale Ony­cho­my­kose
Mit rund 90 Pro­zent der Fälle ist sie laut der Exper­tin die mit Abstand häu­figste Form: „Dabei beginnt die Pilz­in­fek­tion sub­un­gual, das heißt unter der dista­len Nagel­kuppe und schrei­tet lang­sam, aber ste­tig nach pro­xi­mal fort.“ Unbe­han­delt kann die dis­to­la­te­rale sub­un­guale Ony­cho­my­kose nach eini­gen Jah­ren als totale dys­tro­phi­sche Ony­cho­my­kose enden.

Pro­xi­male sub­un­guale Ony­cho­my­kose
Bei die­ser Form drin­gen die Pilz­er­re­ger über die Haut des Nagel­fal­zes in die Nagel­ma­trix und die Nagel­platte ein; von dort brei­ten sie sich lang­sam in Rich­tung Nagel­spitze aus.

Leu­konychia tri­cho­phytica oder weiße super­fi­zi­elle Ony­cho­my­kose
Cha­rak­te­ris­tisch für diese Form ist – wie der Name schon sagt – eine weiß­li­che Ver­fär­bung des Nagels. Meist wird sie durch T. inter­di­gi­tale hervorgerufen.

End­­onyx-Ony­cho­­my­­kose
Es zeigt sich eine mil­chige weiße Ver­fär­bung der Nagel­platte, aber im Gegen­satz zur dis­­to­la­­te­ral-sub­­un­­­gua­­len Ony­cho­my­kose gibt es oft keine Anzei­chen für eine Nagelzerstörung.

Dys­tro­phi­sche Ony­cho­my­kose
Diese Form kann sich sekun­där aus jeder sub­un­gua­len Ony­cho­my­kose ent­wi­ckeln oder tritt pri­mär bei der chro­ni­schen muko­ku­ta­nen Can­di­dose auf. Dabei wer­den Auf­bau und Funk­tion des Nagels erheb­lich geschä­digt, stark ver­än­dert und even­tu­ell sogar zerstört.

Can­­dida-Ony­cho­­my­­kose
Diese Form wird vor­wie­gend durch Hefepilze der Gat­tung Can­dida, ins­be­son­dere durch Can­dida albi­cans, her­vor­ge­ru­fen. Sie äußert sich durch eine chro­ni­sche Ent­zün­dung des Nagel­fal­zes, eine unre­gel­mä­ßige Struk­tur der Nagel­platte und grün-bräun­­­li­che Ver­fär­bun­gen des Nagels.

Abge­se­hen vom höhe­ren Alter, das die Ent­ste­hung einer Ony­cho­my­kose begüns­tigt, gel­ten auch chro­nisch repe­ti­tive Trau­men etwa durch Fuß­ball­spie­len oder Bal­lett­tan­zen, ortho­pä­di­sche Fuß­fehl­hal­tun­gen oder okklu­si­ves Schuh­ma­te­rial als wei­tere Prä­di­lek­ti­ons­fak­to­ren. Ver­mehrt sind auch Men­schen mit Durch­blu­tungs­stö­run­gen, meta­bo­li­schen Pro­ble­men und Stoff­wech­sel­er­kran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus betrof­fen. Bei Dia­­be­­tes-Pati­en­­ten ist das Risiko, an einer Pilz­in­fek­tion zu erkran­ken, dop­pelt bis drei­mal so hoch wie bei gesun­den Men­schen. In meh­re­ren Stu­dien wurde außer­dem eine fami­liäre Nei­gung und gene­ti­sche Ver­an­la­gung fest­ge­stellt, die laut Gin­­ter-Han­­sel­­mayer bis­lang nicht näher defi­niert wer­den konnte.

Dia­gnos­tik durch Pilzbefund

Eine Pilz­in­fek­tion der Nagel­platte kann sich in einer Ver­di­ckung sowie grau-weiß-gel­­ben Ver­fär­bung oder einer soge­nann­ten Holun­­­der­­mark-arti­­gen Destruk­tion der Nagel­platte bis hin zur Auf­lö­sung der Nagel­platte mani­fes­tie­ren. Neben einer umfas­sen­den Inspek­tion des Nagels und des umlie­gen­den Bereichs sollte jede Nagel­pa­tho­lo­gie dia­gnos­tisch durch einen Nativ­be­fund, also eine Sofort-Dia­­gnos­­tik, und eine Pilz­kul­tur abge­klärt wer­den, wie Gin­­ter-Han­­sel­­mayer aus­führt: „Die Ver­än­de­run­gen kön­nen kli­nisch dem Bild der Nagel­pso­ria­sis ähneln – und vice versa. Zum Aus­schluss bezie­hungs­weise zur Bestä­ti­gung einer rich­ti­gen Dia­gnose ist unbe­dingt ein Pilz­be­fund angezeigt.“

Beim Nativ­be­fund wird ein Nagel­ge­schab­sel, das distal sub­un­gual und soweit wie mög­lich pro­xi­mal von der Nagel­ver­än­de­rung abge­nom­men wer­den soll, unter dem Mikro­skop auf das Vor­lie­gen von Kon­i­dien und Hyphen unter­sucht. Zur Visua­li­sie­rung muss das Geschab­sel zuvor 15 bis 30 Minu­ten in 20- bis 30-pro­­­zen­­tige Kali­lauge ein­ge­legt wer­den. Zur Kul­ti­vie­rung wird ein Teil des Nagel­ge­schab­sels auf einen kon­ven­tio­nel­len Agar (zum Bei­spiel Sabou­r­aud-Glu­­kose-Agar) auf­ge­bracht und über zwei bis drei Wochen bei Zim­mer­tem­pe­ra­tur auf ein mög­li­ches Kul­tur­wachs­tum beob­ach­tet. Bei einem posi­ti­ven Direkt­prä­pa­rat und Wachs­tum von Der­mato­phy­ten han­delt es sich um eine ein­deu­tig nach­ge­wie­sene Ony­cho­my­kose. Bei einem posi­ti­ven Direkt­prä­pa­rat und feh­len­dem Kul­tur­wachs­tum ist zumeist der Der­mato­phyt nicht gewach­sen; man kann aber ebenso von einer Ony­cho­my­kose durch Schim­mel­pilze ausgehen.

Laut Gin­­ter-Han­­sel­­mayer müs­sen bei jeder Nagel­pa­tho­lo­gie eine Nagel­pso­ria­sis, ein Lichen pla­nus (Lichen der Nägel allein mög­lich) sowie ver­schie­dene For­men einer Ony­cho­dys­tro­phie wie etwa eine Trach­y­onychie oder ein „Yel­­low-nail-Syn­­­drom“ aus­ge­schlos­sen wer­den. „Das unter­streicht noch ein­mal die Bedeu­tung des Pilzbefundes.“

The­ra­pie meist systemisch

Für die Hei­lung einer Ony­cho­my­kose ist meis­tens eine sys­te­mi­sche anti­my­ze­ti­sche The­ra­pie not­wen­dig, weiß die Exper­tin: „Nur bei inzi­pi­en­tem oder ganz dista­lem Befalls­mus­ter der Nagel­platte kann even­tu­ell eine Hei­lung mit topi­scher The­ra­pie allein erreicht wer­den.“ Eine Spon­tan­hei­lung ist bei einer Ony­cho­my­kose jeden­falls nicht zu erwar­ten. Wenn mög­lich sollte zur Reduk­tion der Infek­ti­ons­last eine mecha­ni­sche Ent­fer­nung der betrof­fe­nen Nagel­sub­stanz ange­strebt wer­den. Dies kann mit­tels Mani­küre oder Pedi­küre oder durch Avul­sion mit­tels Appli­ka­tion einer 40-pro­­­zen­­ti­­gen Harn­stoff­salbe erfolgen.

Die lokale The­ra­pie beinhal­tet das täg­li­che, regel­mä­ßige und lang­zeitige Auf­tra­gen eines Anti­my­ko­ti­kum­häl­ti­gen Nagel­lacks oder einer ent­spre­chen­den Lösung auf die betrof­fe­nen Nägel. „In aller Regel kom­men der topi­schen Behand­lung nur unter­stüt­zen­der, oder aber nach Abhei­lung der Ony­cho­my­kose prä­ven­ti­ver Cha­rak­ter zu“, führt sie wei­ter aus.

Zur sys­te­mi­schen The­ra­pie ste­hen meh­rere Sub­stan­zen zur Ver­fü­gung, wobei sich die Wahl nach der Art des Erre­gers rich­tet. Zum einen wer­den Anti­my­ko­tika aus der Gruppe der Allyl­amine (Ter­bina­fin), zum ande­ren syn­the­ti­sche Tria­zole (Itra­co­na­zol und Flu­co­na­zol) ein­ge­setzt. Gin­­ter-Han­­sel­­mayer prä­zi­siert: „Erfah­rungs­ge­mäß ist eine The­ra­pie­dauer über drei Monate indi­ziert. Je nach Dosie­rung, kli­ni­schem Befalls­mus­ter und the­ra­peu­ti­schem Anspre­chen sind ver­schie­dene Modi­fi­ka­tio­nen möglich.“

Im All­ge­mei­nen lie­gen die Hei­lungs­ra­ten nach einer adäqua­ten The­ra­pie bei Fin­­ger­­na­­gel-Ony­cho­­my­­kose laut Gin­­ter-Han­­sel­­mayer erfah­rungs­ge­mäß bei 90 bis 100 Pro­zent, bei Zehen­­­na­gel-Ony­cho­­my­­kose rea­lis­tisch zwi­schen 50 und 80 Pro­zent. Die Rezi­div­rate wird mit etwa 15 Pro­zent bezif­fert, wobei sich in der Lite­ra­tur diver­gie­rende Anga­ben fin­den. „Um Rezi­dive zu ver­mei­den, sollte jeden­falls eine voll­stän­dige Hei­lung der Ony­cho­my­kose ange­strebt wer­den“, so die Exper­tin abschließend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2017