Mul­ti­modale Schmerz­the­ra­pie: Mehr­fach statt einfach

30.06.2017 | Medi­zin

Allen pas­si­ven Schmerz­the­ra­pien ist gemein­sam, dass sie zwar schmerz­stil­lend sind, jedoch nicht nach­hal­tig. Hin­ge­gen zei­gen aktive Maß­nah­men, bei denen der Pati­ent zur Mit­ar­beit ange­regt wird, einen nach­hal­ti­gen Effekt. Unter­su­chun­gen haben dar­über hin­aus gezeigt, dass mul­ti­modale Kon­zepte mono­mo­da­len Ver­fah­ren deut­lich über­le­gen sind. Von Chris­tina Schaar

Die mul­ti­modale The­ra­pie soll zumin­dest aus zwei oder drei Moda­li­tä­ten bestehen – laut Defi­ni­tion der Deut­schen Schmerz­ge­sell­schaft, wobei eine davon einen psy­cho­lo­gi­schen Ansatz auf­wei­sen soll. Diese Defi­ni­tion ist auch inter­na­tio­nal und in Öster­reich üblich und bezieht sich in ers­ter Linie auf den chro­ni­schen Schmerz. Das mul­ti­modale The­ra­pie­pro­gramm ent­stand in den 1990er Jah­ren in den USA. „Der Begriff mul­ti­modale Schmerz­the­ra­pie ist eigent­lich für chro­ni­sche Schmer­zen reser­viert“, erklärt Univ. Prof. Klaus Machold von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Rheu­ma­to­lo­gie am Wie­ner AKH. Trotz Unter­schie­den in der Genese – (ein durch einen Tumor ver­ur­sach­ter Schmerz erfor­dert eine andere Behand­lung als etwa ein rheu­ma­ti­scher Schmerz) – geht es „… immer um den Schmerz als eigen­stän­di­ges Sym­ptom. Denn der Schmerz ist zwar oft ein Alarm­si­gnal für ein zugrun­de­lie­gen­des Pro­blem, wird aber in vie­len Fäl­len zur eigen­stän­di­gen Erkran­kung“, sagt Machold und ver­an­schau­licht dies an einem Bei­spiel. Bei einer rheu­ma­to­iden Arthri­tis kommt es neben star­ken Schmer­zen zu einer star­ken Schwel­lung und deut­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen über eine Zeit­spanne von meh­re­ren Mona­ten, da ja auch die zugrun­de­lie­gende Stö­rung schon län­ger besteht. Wirkt dann nach zwei bis vier Mona­ten end­lich die Basis­the­ra­pie (zum Bei­spiel Metho­trexat) – in man­chen Fäl­len muss auch diese unter Umstän­den wegen Unver­träg­lich­keit gewech­selt wer­den – so hatte der Pati­ent ein hal­bes Jahr hin­durch Schmer­zen. Die Ent­zün­dung ist zwar ver­schwun­den und die Beweg­lich­keit wie­der eini­ger­ma­ßen her­ge­stellt, der Schmerz jedoch geblie­ben. In einem sol­chen Fall zeigt sich eine chro­ni­fi­zierte Schmerz­si­tua­tion, in der die kau­sale The­ra­pie nicht mehr aus­reicht, um den Schmerz wirk­lich aus­rei­chend zu behan­deln. „Hier ist die Indi­ka­ton für eine mul­ti­modale The­ra­pie gege­ben“, erklärt der Experte.

Im Kli­ni­kum Kla­gen­furt am Wör­ther­see wer­den im Rah­men eines tages­kli­ni­schen Set­tings Pati­en­ten über den Zeit­raum von vier Wochen basie­rend auf meh­re­ren The­ra­pie­an­sät­zen behan­delt. Bei der Phy­sio­the­ra­pie geht es um Kraft, Aus­dauer, Reha­bi­li­ta­tion und Koor­di­na­ti­ons­trai­ning. Ziel ist es, Aus­dauer und Kraft zu ver­bes­sern und mit Hilfe der mul­ti­moda­len The­ra­pie in den ers­ten vier Wochen die Medi­ka­tion redu­zie­ren zu kön­nen. Ein wei­te­rer Ansatz ist die psy­cho­lo­gi­sche Schiene in Form von Accep­t­ance und Com­­mi­t­­ment-The­ra­­pie, Ent­span­nungs­ver­fah­ren, Genuss­trai­ning und vie­lem mehr. Falls nötig, fin­den auch Ein­zel­ge­sprä­che zu den The­men Schmerz, Schmerz­wahr­neh­mung und Schmerz­ver­ar­bei­tung statt. Das Scree­ning wird von spe­zi­ell aus­ge­bil­de­ten Ärz­ten, Psy­cho­lo­gen und Phy­sio­the­ra­peu­ten durch­ge­führt, wel­che dann auf­grund der erho­be­nen Daten in einer Team­be­spre­chung fest­le­gen, ob der Pati­ent über­haupt für das mul­ti­modale The­ra­pie­pro­gramm geeig­net ist. „Das Pro­gramm hat im Mai 2012 begon­nen“, erklärt Univ. Prof. Rudolf Likar vom Kli­ni­kum Kla­gen­furt. Sei­nen Aus­sa­gen zufolge konn­ten mit die­sem Kon­zept nicht nur die Medi­ka­men­ten­kos­ten, son­dern auch die Zahl der Kran­ken­stände redu­ziert wer­den. Auch wur­den Betrof­fene wie­der in den Arbeits­pro­zess integriert.

Ein gro­ßes Pro­blem sieht Likar jedoch in der Tat­sa­che, dass Pati­en­ten oft erst nach mehr­fa­chen Kran­ken­stän­den zur The­ra­pie kom­men. „Das Out­come ist am bes­ten, wenn Pati­en­ten früh­zei­tig kom­men“, unter­streicht der Experte. Und er fügt hinzu: „Pati­en­ten lei­den meist auf­grund einer gro­ßen Chro­ni­fi­zie­rung seit Jah­ren unter star­ken Schmer­zen. Die Schmerz­dauer beträgt bei Frauen 122 Monate, bei Män­nern 125 Monate – also rund zehn Jahre.“

Zusätz­li­che Strategien

Par­al­lel zur medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie emp­fiehlt Machold beim Ein­satz von mul­ti­moda­len The­ra­pie­kon­zep­ten auch psy­cho­lo­gi­sche Bewäl­ti­gungs­stra­te­gien, Gesprächs­the­ra­pie, Grup­­pen- oder Ein­zel­the­ra­pie, Ent­span­nungs­tech­ni­ken (pro­gres­sive Mus­kel­ent­span­nun­gen oder Bio­feed­back) und auch phy­si­ka­li­sche Maß­nah­men mit mecha­ni­scher Wirk­sam­keit (Klopf­mas­sage, Streich­mas­sage, Tie­fen­frik­tion und Fas­­zien-Mas­­sage). Schon ein 20-minü­­ti­­ges täg­li­ches The­ra­pie­pro­gramm stelle eine Hilfe dar, so Machold, „unter der Vor­aus­set­zung, dass es regel­mä­ßig durch­ge­führt wird“. Meist erfolgt jedoch eine Kom­bi­na­tion aus Elek­tro­the­ra­pie, Mas­sage und Moor­be­hand­lung in einer rund 30-minü­­ti­­gen Sit­zung. All diese pas­si­ven The­ra­pien wirk­ten zwar schmerz­stil­lend, seien jedoch nicht nach­hal­tig wirk­sam. „Hin­ge­gen zei­gen die akti­ven Maß­nah­men, bei denen der Pati­ent zur Mit­ar­beit ange­regt wird, einen nach­hal­ti­gen Effekt“, wie Machold aus der Pra­xis weiß. Denn Unter­su­chun­gen hät­ten gezeigt, dass mul­ti­modale Kon­zepte mono­mo­da­len oder ein­fa­che­ren Ver­fah­ren deut­lich über­le­gen sind, da „diese Schmerz­pa­ti­en­ten nach sol­chen Inter­ven­tio­nen län­ger­fris­tig bes­sere Wohl­­be­­fin­­dens-Ratings auf­wei­sen“, so Machold.

„75 Pro­zent der Schmerz­pa­ti­en­ten, die mit Hilfe eines mul­ti­moda­len The­ra­pie­kon­zepts behan­delt wer­den, befin­den sich im Arbeits­pro­zess“, betont Likar. Des­we­gen erach­tet er es auch für „durch­aus sinn­voll“, älte­ren Pati­en­ten diese Form der The­ra­pie zu ermög­li­chen. So könnte diese mobil ein­ge­schränk­ten Per­so­nen durch ein Kraft­trai­ning wie­der mehr Selbst­stän­dig­keit ermög­licht wer­den – und sei es nur für all­täg­li­che Dinge –, um etwa Schuh­bän­der zu binden.

Mul­ti­modale Schmerz­the­ra­pie: die Effekte

Im Rah­men einer Stu­die wur­den von Mai 2012 bis April 2017 ins­ge­samt 611 Pati­en­ten, die am Kli­ni­kum Kla­gen­furt eine mul­ti­modale Schmerz­the­ra­pie erhiel­ten, erfasst. Dar­un­ter waren 381 Frauen (62,4 Pro­zent) und 230 Män­ner (37,6 Pro­zent), wobei das Durch­schnitts­al­ter der Frauen bei 46,2 Jah­ren lag, jenes der Män­ner bei 46,9 Jah­ren. 72,9 Pro­zent davon waren berufs­tä­tig, 8,7 Pro­zent in Pen­sion und 24,4 Pro­zent beim AMS arbeits­los gemel­det. Daten zu Rücken­schmer­zen, Kopf­schmer­zen und mus­ku­los­ke­let­ta­len Schmer­zen wur­den erho­ben – bei einer Schmerz­dauer von 122,5 Mona­ten bei Frauen und 125,9 Mona­ten bei Män­nern. Die Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung lag bei The­ra­pie­be­ginn bei 29,4 Pro­zent, bei The­ra­pie­ende bei 17,7 Pro­zent und nach einer drei­mo­na­ti­gen Katam­nese bei 16,9 Pro­zent. Betrach­tet man den Schmerz­ver­lauf im Detail, so lagen bei affek­ti­vem Schmerz die Werte bei Beginn der The­ra­pie bei 34,9 Pro­zent, bei The­ra­pie­ende bei 25,2 Pro­zent und nach einer drei­mo­na­ti­gen Katam­nese bei 25,1 Pro­zent. Einen ähn­li­chen Ver­lauf zei­gen die Erhe­bun­gen bei sen­so­ri­schen Schmerz­mus­tern: Lagen die Zah­len bei The­ra­pie­be­ginn bei 21,9 Pro­zent, waren sie bei The­ra­pie­ende bei 18,2 Pro­zent und nach einer drei­mo­na­ti­gen Katam­nese bei 17,9 Prozent.

Fazit von Likar: „Diese Zah­len lie­fern eine signi­fi­kante Ver­bes­se­rung bezo­gen auf die gesund­heits­be­zo­gene Lebens­qua­li­tät, das affek­tive und sen­so­ri­sche Schmerz­emp­fin­den, die sub­jek­tive Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung, die Reduk­tion von Angst und Depres­si­vi­tät und hohe Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und nach­hal­tige Per­spek­ti­ven mit der ent­spre­chen­den Moti­va­tion, im Arbeits­pro­zess zu blei­ben oder dort­hin wie­der zurückzukehren.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​30.06.2017