Vor allem bei Hochrisikopatienten muss eine allfällige Hypercholesterinämie rasch diagnostiziert und auch therapiert werden. Hier muss der LDL-Zielwert individuell definiert werden. Bei Therapieresistenz kann das kardiovaskuläre Risiko mit den neuen PCSK9-Inhibitoren als zusätzliche Medikation zur Statin-Therapie deutlich vermindert werden. Von Marlene Weinzierl
Die Definition der Cholesteringrenzwerte ist sehr variabel“, erklärt Univ. Prof. Bernhard Ludvik von der 1. Medizinischen Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Nephrologie der Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien. „Es gibt keinen einheitlichen Cholesterinwert, der bei jedem Patienten als Risikoschwelle gilt und daher – meist medikamentös – behandelt werden muss.
Man weiß heute, dass das LDL-Cholesterin das kardiovaskuläre Risiko massiv erhöht. Doch speziell bei der Einschätzung, ob und wann eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden muss, sieht Ludvik die größte Herausforderung. Dabei spielt nicht nur der LDL-Cholesterin-Wert eine Rolle, sondern „der Patient muss im Gesamtkontext betrachtet werden“. Familienanamnese, Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder eine Niereninsuffizienz sind entscheidende Faktoren, die so wie Lipidwerte vor Beginn einer Therapie zu berücksichtigen sind. Hypertonie sowie erhöhte Lipoprotein(a)- oder ultrasensitive gemessene CRP-Werte sind Faktoren, denen im Hinblick auf atherosklerotische Veränderungen ebenso Beachtung geschenkt werden muss wie einer erhöhten Intima-Media-Dicke von über 0,9 mm.
Darüber hinaus rät Ludvik, sich an den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu orientieren, die eine an Zielwerten orientierte Senkung des LDLCholesterins in Abhängigkeit von den individuellen Risiken empfehlen (www.escardio.org). Eine gute Orientierung zur Bestimmung der individuellen LDL-Cholesterin-Zielwerte bieten auch Online-Tools zur Berechnung des Zehn-Jahres-Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse.
Diätetische Senkung
Die Basis für jegliche Therapie – so auch bei Hochrisikopatienten – besteht in der Verhaltensmodifikation. Nikotinabusus ist ein starker Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität, weshalb eine Entwöhnung dringend angeraten wird. Physische Aktivität zur Erhöhung des HDLCholesterin- Spiegels sowie die Vermeidung von gesättigten Fetten in der Ernährung sind weitere wertvolle Maßnahmen. „Da etwa 85 Prozent unseres Cholesterins in der Leber selbst produziert werden, ist eine diätetische Senkung des LDL-Cholesterins um circa zehn bis 15 Prozent möglich“, erklärt Ludvik. Wird bei Hochrisikopatienten der festgelegte Zielwert trotzdem nicht erreicht, ist eine medikamentöse Behandlung unerlässlich, betont der Experte.
Es stehen verschiedene Dosierungsoptionen zur Verfügung, die individuell bestimmt und je nachdem, inwieweit der LDL-Cholesterin-Wert vom Zielwert abweicht, an den Patienten angepasst werden muss. Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie beispielsweise beginnt man gleich mit einem hochpotenten Statin.
Ganz grundsätzlich ist es wichtig, den Betroffenen gut zu führen. „Der Arzt muss den Patienten über die Nebenwirkungen einer Statin-Therapie wie Myopathien genauestens aufklären und ihm vermitteln, dass er trotz allem von der Therapie profitiert, um die Adhärenz aufrechtzuerhalten“, erläutert Ludvik. Nach dem Beginn einer Statin-Therapie ist – je nach Risikoprofil – eine erste Kontrolle der Blutfettwerte nach drei bis sechs Monaten sinnvoll. Bei Erreichen der Zielwerte reichen Kontrolluntersuchungen in Abständen von sechs bis zwölf Monaten aus. Die Kontrolle der Leberfunktionsparameter und der Kreatinkinase macht erst acht bis zwölf Wochen nach Beginn einer medikamentösen Therapie Sinn. Bei der Therapieplanung selbst sollte man sich jedoch nicht nur nach den Laborwerten richten, sondern bei Nichtverträglichkeit möglichst auf ein anderes Statin – zunächst in niedriger Dosis – ausweichen.
Wird der Zielwert nicht erreicht, besteht die Möglichkeit, die medikamentöse Therapie mit dem Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetemib zu ergänzen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte man bei der Gabe von Statinen sehr zurückhaltend sein, da die Substanzen teratogen sind. „Frauen sind bis zur Menopause auf natürliche Weise relativ geschützt. Da wird im Hinblick auf Therapien oft übers Ziel hinausgeschossen“, weiß Ludvik. Hingegen sollten Hochrisikopatientinnen mit mehreren Risikofaktoren wie positiver Familienanamneseoder Diabetes mellitus soforteiner Behandlung zugeführt werden. Bei einem Kinderwunsch der Patientin kann und muss die Therapie mit Statinen für die Dauer der Schwangerschaft beziehungsweise für einen gewissen Zeitraum davor abgesetzt werden.
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PCSK9-Inhibitoren bei Therapieresistenz Für Patienten, die unter maximaler Medikation mit Statinen und Ezetemib ihren Zielwert von unter 70 mg/dl nicht erreichen, stellen die sogenannten PCSK9-Inhibitoren eine Option dar. Diese Substanz verhindert einen zu schnellen Abbau des Cholesterin-Rezeptors. Auf diese Weise kann das LDL-Cholesterin effektiv um weitere 65 Prozent gesenkt werden. Aktuelle Daten der multinationalen Langzeit-Studie FOURIER („Further cardiovascular outcomes research with PCSK9 inhibition in subjects with elevated risk“) zeigen, dass durch den Einsatz des PCSK9-Inhibitors Evolocumab als Zusatzmedikation bei der Statin-Behandlung von Patienten mit einer LDL-Konzentration von über 70 mg/dl das kardiovaskuläre Risiko verringert werden kann. |
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 /25.05.2017