Hepa­ti­tis und HIV: Nach wie vor: spät entdeckt

Novem­ber 2017 | Medi­zin


Nach wie vor: spät diagnostiziert

Das Vor­ha­ben, HIV-Betrof­­fene frü­her zu dia­gnos­ti­zie­ren, um mit Hilfe der The­ra­pie Infek­ti­ons­pro­phy­laxe zu betrei­ben, konnte in den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren nicht umge­setzt wer­den. Noch immer wer­den HIV-Infe­k­­ti­o­­nen zu spät erkannt. Hoch ist auch die Dun­kel­zif­fer bei Hepa­ti­tis C – weil meist nicht dies­be­züg­lich Unter­su­chun­gen erfol­gen. Von Mar­lene Weinzierl

Mehr als 40 Pro­zent der HIV-Betrof­­fe­­nen wer­den mit einer CD4+-Zellzahl von unter 350 pro Mikro­li­ter dia­gnos­ti­ziert, wie Ass. Prof. Armin Rie­ger von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Immun­der­ma­to­lo­gie und infek­tiöse Haut­krank­hei­ten an der Med­Uni Wien berich­tet. Diese soge­nann­ten „Late Pre­sen­ter“ befin­den sich bereits im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium der HIV-Infe­k­­tion, die oft Jah­re­zu­rück liegt. Sie sind asym­pto­ma­tisch, ken­nen aber ihren Sta­tus nicht und stel­len poten­ti­elle Infek­ti­ons­quel­len dar. 20 bis 25 Pro­zent der Betrof­fe­nen wei­sen zum Zeit­punkt der Dia­gnos­tik sogar eine CD4+-Zellzahl von unter 200 pro Mikro­li­ter, auf. Bei ihnen ist eine pro­phy­lak­ti­sche The­ra­pie gegen oppor­tu­nis­ti­sche Infek­tio­nen erfor­der­lich. „Wenn wir mit­hilfe der HIV-The­ra­­pien Prä­ven­tion für HIV-asso­­zi­ierte Erkran­kun­gen Infek­ti­ons­pro­phy­laxe betrei­ben wol­len, müs­sen wir die Betrof­fe­nen frü­her dia­gnos­ti­zie­ren. Und das haben wir über die ver­gan­ge­nen 20 Jahre hin­weg lei­der nicht geschafft“, bedau­ert Rieger.

Bei Pati­en­ten mit Sym­pto­men, die auf einen vira­len Infekt hin­deu­ten, sollte des­halb immer auch eine HIV-Infe­k­­tion in die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik ein­be­zo­gen wer­den. „Eine Rhi­ni­tis ist kein Sym­ptom der aku­ten HIV-Infe­k­­tion. Aber Fie­ber, Mus­­kel- und Gelenks­be­schwer­den, Abge­schla­gen­heit oder Appe­­tit- und Gewichts­ver­lust kön­nen durch­aus unspe­zi­fi­sche Hin­weise auf eine Infek­tion mit dem HI-Virus sein“, betont Rie­ger. Ebenso sollte man bei einer Pha­ryn­gi­tis, Exan­the­men oder Ulzera­tio­nen an den Schleim­häu­ten sowie bei menin­gi­ti­schen Sym­pto­men auch an eine mög­li­che HIV-Infe­k­­tion den­ken. Als dia­gnos­ti­sches Pro­blem erweist sich dabei, dass die Sym­ptome nur schwer von jenen ande­rer vira­ler Erkran­kun­gen zu unter­schei­den sind. Dar­über hin­aus erfolgt ein „beträcht­li­cher“ (Rie­ger) Teil der aku­ten HIV-Infe­k­­ti­o­­nen asym­pto­ma­tisch oder oli­go­sym­pto­ma­tisch. Die Ana­mnese ist daher beson­ders wich­tig, wie Rie­ger betont: „Der Arzt muss expli­zite Fra­gen stel­len, um das Risi­ko­pro­fil des Pati­en­ten und damit die Indi­ka­tion zur Tes­tung bezie­hungs­weise die Zeit­in­ter­valle zwi­schen Tes­tun­gen bes­ser ein­schät­zen zu kön­nen, wie: Haben Sie einen neuen Part­ner? Wird ana­ler Sexu­al­kon­takt prak­ti­ziert? Wur­den schon Geschlechts­er­kran­kun­gen dia­gnos­ti­ziert? Wenn ja: wel­che? Wie oft? Das Thema Sexua­li­tät werde sowohl von Ärz­ten als auch Pati­en­ten im Ana­mne­se­ge­spräch oft gemieden.

Auch die meis­ten Pati­en­ten mit chro­ni­scher Hepa­ti­tis C haben prak­tisch keine oder nur sehr unspe­zi­fi­sche Sym­ptome, wes­halb bei vie­len Betrof­fe­nen diese Dia­gnose nicht gestellt wird, gibt Univ. Doz. Michael Gschwant­ler von der 4. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung im Wie­ner Wil­hel­mi­nen­spi­tal zu beden­ken. Tre­ten Aszi­tes oder Gelb­sucht auf, ist die Erkran­kung bereits weit fort­ge­schrit­ten. Um Leber­schä­den zu ver­mei­den, soll­ten des­halb Pati­en­ten mit einem erhöh­ten Risiko früh unter­sucht und rasch behan­delt wer­den. Dazu gehö­ren bei­spiels­weise auch Per­so­nen mit Migra­ti­ons­hin­ter­grund, die auf­grund von sprach­li­chen oder kul­tu­rel­len Bar­rie­ren oft schwe­rer zu errei­chen sind (siehe Kas­ten). Gschwant­ler weist dar­auf hin, dass der Arzt außer­dem auf Sym­ptome ach­ten sollte, die als extra­he­pa­ti­sche Mani­fes­ta­tio­nen einer HCV-Infe­k­­tion inter­pre­tiert wer­den könn­ten. Neben Nie­ren­ent­zün­dun­gen sind das etwa Kryo­glo­bu­lin­ämien und andere Vasku­lit­i­den.

Erste Anhalts­punkte

Ein ers­ter Anhalts­punkt – sowohl für eine HCV- als auch für eine akute HIV-Infe­k­­tion – kön­nen erhöhte Leber­werte sein. Aus­schlag­ge­bend sind GOT und GPT, deren Norm­werte in der Regel 40 bis 50 Units pro Mil­li­li­ter nicht über­stei­gen sol­len. Aller­dings ist die Inku­ba­ti­ons­zeit bei einer Hepa­­ti­­tis-Infe­k­­tion unter Umstän­den län­ger als jene nach einer HIV-Infe­k­­tion. Das Akute retro­vi­rale Syn­drom tritt zwei bis drei Wochen nach der Neu­in­fek­tion mit dem HI-Virus auf. „Mit­un­ter schla­gen da die Leber­werte bei einer HCV-Infe­k­­tion noch nicht an“, führt Rie­ger aus. Dar­über hin­aus wei­sen viele Pati­en­ten trotz chro­ni­scher Hepa­ti­tis C nor­male Tran­sami­na­sen auf. Bei Ver­dacht sollte des­halb früh­zei­tig eine sero­lo­gi­sche Abklä­rung erfol­gen. „War der Betrof­fene in den Wochen vor der Erkran­kung sexu­ell aktiv, sollte sero­lo­gisch jeden­falls eine Abklä­rung durch­ge­führt wer­den“, betont Rie­ger. Mit dem Elisa-Test der 4. Genera­tion wird bereits zusätz­lich zum Anti­kör­per nach dem HIV-1-p24-Anti­­gen gesucht, das bereits 15 bis 45 Tage nach der Infek­tion detek­tiert wer­den kann.

Bei Nach­weis einer Infek­tion müs­sen der Betrof­fene ent­spre­chend auf­ge­klärt sowie Trans­mis­si­ons­wege und Ver­hal­tens­re­geln über­mit­telt wer­den. Auch ein rascher The­ra­pie­be­ginn ist von Bedeu­tung, wie Rie­ger betont: „Erst mit einer erfolg­rei­chen The­ra­pie besteht die Chance, dass die Infek­tio­si­tät der Betrof­fe­nen dras­tisch sinkt und Über­tra­gun­gen ver­hin­dert wer­den.“ Und wei­ter: „Nicht zuletzt ist es mit den heu­ti­gen anti­re­tro­vi­ra­len The­ra­pien für die eigene Gesund­heit vor­teil­haft, bei noch hohen CD4-Zel­l­­zah­­len die Behand­lung zu beginnen.“

Die HIV-The­ra­­pie wird oft noch mit chro­ni­scher Diar­rhoe, Übel­keit, Kopf­schmer­zen und Lipo­dys­tro­phien asso­zi­iert, die mit den frü­hen hoch­ak­ti­ven anti­re­tro­vi­ra­len The­ra­pien „sehr wohl“ (Rie­ger) ein Pro­blem gewe­sen sind, heute jedoch kaum noch vor­kom­men. „Vor­aus­set­zung ist selbst­ver­ständ­lich die Bereit­schaft des Pati­en­ten, die Behand­lung auch durch­zu­füh­ren.“ Akute uner­wünschte Wir­kun­gen sind bei­spiels­weise fall­weise Haut­aus­schläge, Schlaf­stö­run­gen oder milde gastro­in­tes­ti­nale Pro­bleme; bei eini­gen weni­gen­kommt es zu depres­si­ven Ver­stim­mun­gen. Bis vor kur­zem muss­ten im Zuge der The­ra­pie lang­fris­tig auch Nie­ren­er­kran­kun­gen oder auch Osteo­po­rose regis­triert wer­den. Rie­ger dazu: „Neue For­mu­lie­run­gen mini­mie­ren aller­dings diese Neben­wir­kun­gen bei gleich­zei­tig hoher Potenz.“ Außer­dem exis­tier­ten für die First-Line-Behan­d­­lung meh­rere The­ra­­pie-Regime und damit Alter­na­ti­ven bei einer indi­vi­du­ell pro­ble­ma­ti­schen Ver­träg­lich­keit. Zu den erfolg­reichs­ten moder­nen The­ra­pi­en­zäh­len Inte­­grase-Inhi­­bi­­tor basierte Kom­bi­na­ti­ons­re­gime. Heut­zu­tage ste­hen den Betrof­fe­nen meh­rere „singlepill“-Regime zur Ver­fü­gung – mit einer in kli­ni­schen Stu­dien erziel­ten Erfolgs­rate von mehr als 90 Prozent.

Hohe Dun­kel­zif­fer

Die hohe Dun­kel­zif­fer bei HCV führt Gschwant­ler dar­auf zurück, dass „ein­fach nicht auf HCV unter­sucht wird“. Und das, obwohl es mitt­ler­weile hoch­po­tente Sub­stan­zen gibt, die die Virus­re­pli­ka­tion direkt hem­men. Dabei wird über einen Zeit­raum von meist acht bis zwölf Wochen eine Kom­bi­na­tion aus zwei bis drei Sub­stan­zen ver­ord­net. Diese neuen The­ra­pie­re­gimes haben Gschwant­ler zufolge zwei große Vor­teile: „Man kann fast 100 Pro­zent aller Hepa­­ti­­tis-C-Pati­en­­ten damit hei­len und sie wei­sen keine rele­van­ten Neben­wir­kun­gen auf.“ Für die Behand­lung der HCV-Infe­k­­tion ste­hen Pro­tease­hem­mer, Poly­me­ra­se­hem­mer und NS5A-Inhi­­bi­­to­­ren zur Ver­fü­gung. Die wich­tigste Limi­ta­tion betrifft die Pro­tease­hem­mer: Wegen eines gewis­sen Toxi­zi­täts­ri­si­kos dür­fen sie bei Pati­en­ten mit fort­ge­schrit­te­ner Leber­zir­rhose nicht ver­ord­net wer­den. Wor­auf Gschwant­ler noch auf­merk­sam macht: „Die schlecht ver­träg­li­chen Inter­­fe­ron-The­ra­­pien, die noch dazu eine gerin­gere Hei­lungs­rate auf­wei­sen, gehö­ren in jedem Fall der Ver­gan­gen­heit an.“

Die Pro­ble­ma­tik der Co-Infe­k­­tion HIV/​Hepatitis C sei im kli­ni­schen All­tag immer wie­der exis­tent, berich­tet Gschwant­ler. „In unse­rem Pati­en­ten­kol­lek­tiv sind es etwa fünf Pro­zent.“ Pati­en­ten mit einer HBV/HIV-Co-Infe­k­­tion wer­den vor­zugs­weise mit spe­zi­el­len Reverse-Tran­­skri­p­­tase-Inhi­­bi­­to­­ren (NRTI-Inhi­­bi­­to­­ren) behan­delt, die auch gegen Hepa­ti­tis B wirk­sam sind; allen voran mit Teno­fo­vir, Lami­vu­din oder Emtri­ci­ta­bin. Wor­auf bei einer sol­chen Co-Infe­k­­tion beson­ders zu ach­ten ist: Bei Pati­en­ten mit einer HIV-Infe­k­­tion ent­wi­ckelt sich die Hepa­ti­tis C rascher in Rich­tung Leber­zir­rhose; des­we­gen „besteht hier eine beson­dere Dring­lich­keit, die Betrof­fe­nen zu behan­deln“, betont Gschwantler. 

Risi­ko­grup­pen

Univ. Doz. Michael Gschwant­ler schätzt, dass in Öster­reich etwa 25.000 Men­schen mit Hepa­ti­tis B infi­ziert sind, wobei durch die Migra­ti­ons­be­we­gun­gen ein stei­gen­der Trend zu ver­zeich­nen sei. Betrof­fen sind vor allem Per­so­nen aus Süd- und Süd­ost­asien sowie aus Afrika süd­lich der Sahara.

Zudem gibt es rund 30.000 Öster­rei­cher mit einer Hepa­­ti­­tis- C‑Infektion. Wäh­rend die Zah­len hier­zu­lande rela­tiv sta­bil blei­ben, tritt HCV in Ost- und Süd­ost­eu­ropa deut­lich häu­fi­ger auf. Ins­ge­samt sind mehr Män­ner von der Erkran­kung betroffen.

Schät­zun­gen von Assoz. Prof. Armin Rie­ger zufolge sind in Öster­reich etwa 8.000 bis 9.000 Per­so­nen mit dem HI-Virus infi­ziert. Die Zahl der Betrof­fe­nen nimmt auf­grund der stark gestie­ge­nen Lebens­er­war­tung der Pati­en­ten ins­ge­samt zu – bei einer rela­tiv kon­stan­ten Rate an Neu­dia­gno­sen (400 bis 500 pro Jahr).

Die Über­tra­gung die­ser Virus­in­fek­tio­nen erfolgt in ers­ter Linie im Zuge von Dro­genab­usus und über Sexu­al­kon­takte. Auch bei der HCV-Infe­k­­tion, die keine klas­si­sche sexu­ell über­trag­bare Krank­heit ist, erfolgt die Über­tra­gung heute häu­fig über gleich­ge­schlecht­li­che Sexu­al­kon­takte zwi­schen Män­nern (MSM); es besteht offen­bar ein Zusam­men­hang mit gemein­sa­mem Dro­gen­kon­sum oder mit Sexu­al­prak­ti­ken, bei denen es zu blu­ti­gen Ver­let­zun­gen kommt. Wei­tere Risi­ko­fak­to­ren sind nach wie vor Täto­wie­run­gen und Pier­cings, die unter nicht-ste­­ri­­len Arbeits­be­din­gun­gen ange­fer­tigt wur­den. Blut­kon­ser­ven sind heute als sicher anzu­se­hen, den­noch sollte bei älte­ren Pati­en­ten, die in frü­he­ren Jah­ren Blut­trans­fu­sio­nen erhal­ten haben, auf einen mög­li­chen Zusam­men­hang geach­tet werden.

Stra­te­gie 90–90–90 zur Ein­däm­mung von HIV

UNAIDS, das gemein­same Pro­gramm der Ver­ein­ten Natio­nen zur Bekämp­fung von HIV/​Aids, hat sich mit der Stra­te­gie 90–90–90 ein ambi­tio­nier­tes Ziel gesetzt: Bis zum Jahr 2020 sol­len 90 Pro­zent aller Per­so­nen, die eine HIV-Infe­k­­tion haben, ihren Sta­tus ken­nen und zumin­dest 90 Pro­zent aller Betrof­fe­nen eine anti­re­tro­vi­rale The­ra­pie erhal­ten. Von die­sen wie­derum soll bei 90 Pro­zent das Virus dann nicht mehr nach­weis­bar sein. Mit die­ser Stra­te­gie soll die Aids-Epi­­de­­mie bis zum Jahr 2030 been­det wer­den. Einer aktu­el­len Stu­die zufolge – die Daten dafür stam­men aus dem Jahr 2013 – nähern sich die Staa­ten der Euro­päi­schen Union dem ange­streb­ten Ziel 90–90–90. Laut Gesund­heits­mi­nis­te­rium dürf­ten die Zah­len für Öster­reich etwa bei 88–90–84 liegen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2017