Fett­le­ber: Stei­gende Tendenz

25.04.2017 | Medi­zin

In der west­li­chen Welt lei­den mehr als 40 Pro­zent der über 60-Jäh­­ri­­gen und bis zu 20 Pro­zent der unter 20-Jäh­­ri­­gen an einer nicht-alko­ho­­li­­schen Fett­le­ber. Sie stellt in mehr als drei Vier­tel der Fälle die Ursa­che für über­höhte Leber­werte dar. Von Mar­lene Weinzierl

Fet­t­­le­­ber-Erkran­­kun­­­gen sind mit rund 60 Pro­zent die häu­figste Ursa­che für chro­ni­sche Leber­er­kran­kun­gen. Wie­der­holt erhöhte Leber­werte „ein­fach nur zu beob­ach­ten“ hält Univ. Prof. Wolf­gang Vogel, der an der Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie an der Med­Uni Inns­bruck tätig war, für nicht ver­tret­bar. „Erhöhte Leber­werte muss man ernst neh­men, ätio­lo­gisch abklä­ren und rich­tig zuord­nen“, betont der Experte. Steckt doch hin­ter 75 Pro­zent der erhöh­ten Leber­werte eine Fett­le­ber. Bis zu 44 Pro­zent aller Men­schen in der EU zwi­schen 30 und 60 Jah­ren lei­den an einer Fett­le­ber. Dafür wur­den die Daten aus Quer­schnitt­stu­dien von Deutsch­land, Frank­reich und Ita­lien ana­ly­siert. Ver­mut­lich gel­ten sie auch annä­hernd für Öster­reich. Epi­de­mio­lo­gi­sche Daten aus Öster­reich gibt es nicht. 

Cha­rak­te­ris­tisch für die meis­ten chro­ni­schen Leber­er­kran­kun­gen ist, dass der Betrof­fene keine typi­schen Sym­ptome hat – „abge­se­hen von denen mit vira­ler Ursa­che, bei denen es zu Müdig­keit und Abge­schla­gen­heit kom­men kann“ –, sagt Vogel. Ver­grö­ßert sich die Leber durch Fett­ein­la­ge­run­gen, macht sich der Kap­sel­deh­nungs­schmerz als Druck- oder Span­nungs­ge­fühl im rech­ten Ober­bauch bemerk­bar. Oft lei­det der Betrof­fene an Stoff­wech­sel­pro­ble­men wie einer Hyper­li­pi­dä­mie oder Glu­ko­se­to­le­ranz­stö­rung. Eine Fet­t­­le­­ber-Erkran­­kung wird in Abhän­gig­keit von Ent­zün­dungs­grad und Bin­de­ge­webs­ab­la­ge­run­gen nach zehn bis 20 Jah­ren gefähr­lich im Sinn einer nicht­al­ko­ho­li­schen Steato­he­pa­ti­tis. Pro­gnos­tisch von Bedeu­tung sind vor allem der Lebens­stil und das Alter.

Ein Drit­tel gene­tisch bedingt

Bei der Fett­le­ber ist ein Drit­tel der Erkran­kun­gen auf gene­ti­sche Fak­to­ren zurück­zu­füh­ren – nament­lich auf das für den Fett­stoff­wech­sel maß­geb­li­che Gen PNPLA3, auch Adi­po­nut­rin genannt. Wenn es durch die Ände­rung des Lebens­stils nicht zu einer Bes­se­rung kommt, müs­sen andere, sel­te­nere Ursa­chen für eine Leber­ver­fet­tung aus­ge­schlos­sen wer­den. Dazu gehö­ren vor allem Eisen- oder Kup­fer­stoff­wech­sel­stö­run­gen wie zum Bei­spiel Mor­bus Wil­son. Aus­zu­schlie­ßen ist ebenso eine Virus­he­pa­ti­tis B oder C. Aber auch exo­gene Fak­to­ren – etwa Inha­la­ti­ons­stoffe wie zum Bei­spiel Vinyl­chlo­ridm oder Ace­tal­de­hyde – kön­nen als Aus­lö­ser fun­gie­ren ebenso wie Kortison.

Eine Fet­t­­le­­ber-Hepa­­ti­­tis setzt die Schä­di­gung der Leber durch Radi­kale und Toxine im Alko­hol- und Fett­stoff­wech­sel oder auch durch exo­gene Fak­to­ren vor­aus. „Über Fett­ab­la­ge­run­gen führt dies schließ­lich zu inflamma­to­ri­schen Pro­zes­sen“, führt Vogel wei­ter aus. Nur eine Min­der­heit der Betrof­fe­nen ent­wi­ckelt im wei­te­ren Ver­lauf tat­säch­lich eine Leber­zir­rhose und ein Leber­kar­zi­nom. Vogel dazu: „Die Her­aus­for­de­rung besteht also darin, jene Pati­en­ten zu ermit­teln, die eine Fet­t­­le­­ber-Hepa­­ti­­tis bezie­hungs­weise eine Fibrose ent­wi­ckeln, da diese in einem frü­he­ren Sta­dium mali­gen wer­den als andere chro­ni­sche Lebererkrankungen.“

Eine Biop­sie hilft bei der Unter­schei­dung zwi­schen einer Steato­he­pa­ti­tis und einer Fett­le­ber im Anfangs­sta­dium. „Die andere Mög­lich­keit besteht in der Lang­zeit­be­ob­ach­tung des Pati­en­ten“, sagt Vogel. Neben der Lebens­sti­län­de­rung des Pati­en­ten wer­den idea­ler­weise zusätz­lich Ver­­laufs-Elas­­to­­gra­­phien durch­ge­führt, um chro­nisch pro­gre­diente Erkran­kun­gen zu erken­nen. Die nicht-inva­­sive Fibrose- Dia­gnos­tik ist der­zeit noch über­wie­gend ultra­schall­ba­siert. Vogel hofft, dass die her­kömm­li­che Elas­to­gra­phie in Zukunft ver­mehrt durch die sen­si­ti­vere Magne­t­­re­­so­­nanz- Elas­to­gra­phie ersetzt wer­den wird.

Bei drei Vier­tel aller Leber­er­kran­kun­gen han­delt es sich ent­we­der um eine alko­ho­li­sche oder eine nicht-alko­ho­­li­­sche Fett­le­ber sowie eine Kom­bi­na­tion aus bei­den. Die alko­ho­li­sche Fett­le­ber ist vor allem in der west­li­chen Welt, im Spe­zi­el­len in Öster­reich ein Thema. Laut OECD-Bericht 2015 wei­sen die Öster­rei­cher nach den Litau­ern die zweit­höchste Alko­hol­kon­su­ma­tion per capita ab dem Alter von 15 Jah­ren auf. Immer wie­der ver­blüfft ist Vogel dar­über, dass kaum jemand eine Vor­stel­lung dar­über hat, wel­che Menge Alko­hol als gesund­heit­lich unbe­denk­lich gilt. Die Ober­grenze liegt hier bei „einem Ach­tel Wein oder einem klei­nen Bier oder einem Stam­perl Schnaps pro Tag“.

Meta­bo­li­sche Fettleber

Über­ge­wich­tige Pati­en­ten sind nicht von einer alko­ho­li­schen, son­dern von einer meta­bo­li­schen Leber­er­kran­kung betrof­fen, die auf eine Ände­rung des Lebens­stils anspricht. Das meta­bo­li­sche Syn­drom ist eine der Haupt­ur­sa­chen für die Ent­ste­hung einer nicht-alko­ho­­li­­schen Fett­le­ber (NAFLD). Über­ge­wich­tige, die erhöhte Blut­fett­werte und eine arte­ri­elle Hyper­to­nie haben, wei­sen eine höhere Wahr­schein­lich­keit für eine Fett­le­ber­er­kran­kung auf. In der west­li­chen Welt sind über 40 Pro­zent der über 60-Jäh­­ri­­gen und bis zu 20 Pro­zent der unter 20-Jäh­­ri­­gen von einer nicht­al­ko­ho­li­schen Fett­le­ber betrof­fen. Nahezu jeder sechste nor­mal­ge­wich­tige Erwach­sene und mehr als die Hälfte aller Dia­be­ti­ker ist davon betrof­fen. Sind sowohl Alko­hol als auch Über­ge­wicht die Ursa­chen für eine Fett­le­ber, spricht man im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Raum von einer „both alco­ho­lic and non-alco­ho­­lic fatty liver – kurz BAFL.

Für die Unter­su­chung der Fett­le­ber gibt es keine spe­zi­fi­schen Labor­mar­ker. „Erhöhte Leber­werte wei­sen auf gewisse Stoff­wech­sel­vor­gänge hin, stel­len aber keine direk­ten Mar­ker für eine bestimmte Leber­er­kran­kung dar“, ergänzt Vogel. Aus dem Tran­­sa­mi­­na­­sen-Pro­­­fil könne „zumin­dest ein gewis­ser Ver­dacht“ for­mu­liert wer­den. Ist etwa GOT höher als GPT und Gamma-GT von den dreien nume­risch füh­rend, liegt die Wahr­schein­lich­keit für eine Fett­le­ber­er­kran­kung bei über 50 Pro­zent. „Beweis ist das natür­lich kei­ner“, schränkt Vogel ein.

Die Emp­feh­lung des Exper­ten: Im kli­ni­schen All­tag solle man sich vor allem am meta­bo­li­schen Risiko ori­en­tie­ren. Grei­fen unge­sun­des Ernäh­rungs­ver­hal­ten mit Bewe­gungs­ar­mut und auf­fäl­li­gen Stoff­wech­sel­wer­ten beim Pati­en­ten inein­an­der, könne man von einer meta­bo­lisch beding­ten Fett­le­ber­er­kran­kung ausgehen.

Bei der The­ra­pie bil­det die Lebens­stil­mo­di­fi­ka­tion die Basis. Um eine Leber­ent­zün­dung zu besei­ti­gen, ist ein Gewichts­ver­lust von fünf bis zehn Pro­zent not­wen­dig; Stu­dien zufolge schafft das ein Drit­tel der Betroffenen.

Die meis­ten Betrof­fe­nen benö­ti­gen eine medi­ka­men­töse The­ra­pie, wobei hier die Optio­nen noch limi­tiert sind. Ers­ter Ansatz­punkt ist die Behand­lung der Stof­f­­wech­­sel-Beglei­­ter­­kran­­kun­­­gen wie Typ 2‑Diabetes oder Hyper­cho­le­ste­rin­ämie. Dazu gehö­ren Insu­­lin-Sen­­si­­ti­­zer wie Met­formin und Gli­ta­zone ebenso wie Fibrate. Sta­tine wur­den den Betrof­fe­nen lange Zeit aus Angst vor Neben­wir­kun­gen vor­ent­hal­ten. Pati­en­ten mit einer nicht-alko­ho­­li­­schen Fett­le­ber wei­sen unter einer Behand­lung mit Sta­ti­nen nicht nur ein gerin­ge­res Risiko für eine kar­dio­vasku­läre Erkran­kung auf, son­dern haben auch ein signi­fi­kant ver­rin­ger­tes Tumorrisiko.

Eine neue Sub­stanz, die Gal­len­säu­re­rezep­to­ren sti­mu­liert und somit Ent­zün­dun­gen und einer Fibrose ent­ge­gen­steu­ert, setzt bei der Rück­bil­dung des Bin­de­ge­we­bes an: Obeti­chol­säure, die als FXR-Ago­­­nist meta­bo­lisch regu­lie­rend wirkt, ist bis­lang in den USA bei cho­le­sta­ti­schen Leber­er­kran­kun­gen zuge­las­sen und wird in Kürze auch hier­zu­lande für die pri­mär biliäre Zirrhose zuge­las­sen wer­den. Die Fett­le­ber wird ver­mut­lich die nächste Indi­ka­tion für eine Behand­lung mit die­ser Sub­s­tanz­klasse sein.

Ein wei­te­rer Kern­­re­­ze­p­­tor-Ligand, der sich der­zeit gerade in der Test­phase befin­det, ist Ela­fi­bra­nor. Er wirkt als PPAR-Alpha- und Delta- Ago­nist in der The­ra­pie der nicht-alko­ho­­li­­schen Fett­le­ber und könnte Fibrate und Gli­ta­zone mit sei­ner kom­bi­nier­ten anti­dia­be­ti­schen und antient­zünd­li­chen Wir­kungs­weise bald ablösen.

Alko­hol­kon­sum: Grenz­werte

Gefähr­dungs­grenze

Frauen: ab 40 Gramm Alko­hol pro Tag
(circa 1 Liter Bier oder 0,5 Liter Wein)
Män­ner: ab 60 Gramm Alko­hol pro Tag
(circa 1,5 Liter Bier oder 0,75 Liter Wein)

In Öster­reich trin­ken zehn Pro­zent der Frauen und 23 Pro­zent der Män­ner mehr Alko­hol, als in die­sen Grenz­wer­ten ange­ge­ben wird. Bei den Betrof­fe­nen ist meist von einer alko­ho­li­schen Fett­le­ber­er­kran­kung auszugehen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2017