Fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie: Regis­ter soll Klar­heit bringen

10.09.2017 | Medi­zin

Weni­ger als zehn Pro­zent der­je­ni­gen, die an einer fami­liä­ren Hyper­cho­le­ste­rin­ämie lei­den, sind dia­gnos­ti­ziert. Im Rah­men des Pilot­pro­jekts „Fass Dir ein Herz“ wird der­zeit ein öster­reich­wei­tes Regis­ter erstellt; in fünf Jah­ren soll zumin­dest die Hälfte aller Betrof­fe­nen ermit­telt sein. Die Exper­ten hof­fen dabei auf ver­mehrte Zuwei­sun­gen von All­ge­mein­me­di­zi­nern, Inter­nis­ten und Päd­ia­tern. Von Mar­lene Weinzierl

Viel­fach herrscht noch die Mei­nung vor, dass ein hoher LDL-Cho­­le­s­te­­rin- Wert bei jun­gen Men­schen mit gesun­dem Lebens­stil nicht so pro­ble­ma­tisch sei – doch dem ist nicht so, erklärt Univ. Prof. Bern­hard Paul­we­ber von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I in Salz­burg. „Auch in jun­gen Jah­ren muss ein erhöh­ter Cho­­le­s­te­­rin-Spie­­gel ernst genom­men und früh­zei­tig abge­klärt wer­den.“ Paul­we­ber berich­tet von einem sport­li­chen 37-Jäh­­ri­­gen, bei dem im Zuge der Angio­gra­phie nach einem Myo­kard­in­farkt eine aus­ge­prägte Athe­ro­skle­rose fest­ge­stellt wurde.

Die fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie wird meist durch eine Muta­tion im LDL-Reze­p­­tor-Gen ver­ur­sacht, sel­te­ner sind Ver­än­de­run­gen der Gene für Apo­li­po­pro­tein B oder PCSK9 die Ursa­che. Bei der homo­zy­go­ten Form fin­det sich bei den Betrof­fe­nen meist ein LDL-Cho­­le­s­te­­rin zwi­schen 500 und 1.000 mg/​dl; dann kann es bereits in der ers­ten Lebens­de­kade zur Mani­fes­ta­tion von athe­ro­sklero­ti­schen Gefäß­er­kran­kun­gen kom­men. Die Inzi­denz der homo­zy­go­ten, sehr sel­te­nen, fami­liä­ren Hyper­cho­le­ste­rin­ämie liegt schät­zungs­weise bei 1:160.000 bis 300.000. Sehr viel häu­fi­ger ist die hete­ro­zy­gote Form, die ein LDL-Cho­­le­s­te­­rin zwi­schen 190 und 500 mg/​dl bedeu­tet. Man schätzt, dass in Öster­reich zumin­dest jede 250. Per­son betrof­fen ist. Damit ist die hete­royzgote Form der fami­liä­ren Hyper­cho­le­ste­rin­ämie nicht als sel­tene Erkran­kung zu betrachten.

Bei Ver­dacht: Scree­ning bei Kindern

Für die Dia­gnos­tik wird zumeist der Dutch Lipid Cli­nic Net­work Score her­an­ge­zo­gen. Dem­nach liegt eine fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie vor, wenn das Gesamt­cho­le­ste­rin über 290 mg/​dl oder das LDL-Cho­­le­s­te­­rin über 190 mg/​dl liegt, wenn Seh­nenxan­thome oder ein Arcus cor­neae vor­han­den sind oder die Hälfte der Ver­wand­ten ers­ten Gra­des eben­falls einen erhöh­ten LDL-Cho­­le­s­te­­rin­­wert auf­wei­sen. Die Fami­li­en­ana­mnese ist des­halb ganz ent­schei­dend, weiß Paul­we­ber. „Wenn bei Ange­hö­ri­gen ers­ten Gra­des wie Eltern oder Geschwis­ter der Eltern früh­zei­tig koro­nare Herz­krank­hei­ten auf­ge­tre­ten sind, muss der Arzt hell­hö­rig wer­den.“ Früh­zei­tig heißt dabei kon­kret: bei Män­nern unter 55 Jah­ren, bei Frauen unter 60 Jah­ren. Laut dem Exper­ten soll­ten Kin­der bei Ver­dacht spä­tes­tens im Alter von sechs Jah­ren gescreent wer­den. Denn: Ein gene­tisch bedingt erhöh­ter Cho­le­ste­rin­spie­gel ist nach­weis­lich mit einem sehr stark erhöh­ten Erkran­kungs­ri­siko im Ver­gleich zur Gesamt­be­völ­ke­rung ver­bun­den. In Ana­lo­gie zu den „pack years“ bei Rau­chern spricht man auch von „Cho­le­ste­ringramm­jah­ren“: Je höher der LDL-Cho­­le­s­te­­rin­­spie­­gel ist, je län­ger der Zeit­raum der Erhö­hung und je mehr zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren vor­han­den sind, umso frü­her kommt es zu einem mani­fes­ten kar­dio­vasku­lä­ren Ereig­nis. Etwa bei der Hälfte der hete­ro­zy­go­ten männ­li­chen Betrof­fe­nen fin­det die Erst­ma­ni­fes­ta­tion vor dem 50. Lebens­jahr statt, wenn die Betrof­fe­nen keine The­ra­pie erhal­ten; bei Frauen im Schnitt zehn Jahre spä­ter.

Muta­tion för­dert Compliance

Bei etwa 65 bis 75 Pro­zent der­je­ni­gen, bei denen eine fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie wahr­schein­lich ist, fin­det man auch tat­säch­lich eine Muta­tion. Paul­we­ber dazu: „Der Nach­weis einer ursäch­li­chen Muta­tion kann aber für die rasche Dia­gnos­tik der gesam­ten Fami­lie sehr hilf­reich sein.“ Für die Betrof­fe­nen selbst hat der Nach­weis einer Gen­ver­än­de­rung meist posi­tive Aus­wir­kun­gen auf die Com­pli­ance: „Pati­en­ten, bei denen eine Muta­tion nach­ge­wie­sen wird, kann man leich­ter zur Ein­hal­tung einer kon­se­quen­ten The­ra­pie bewe­gen.“ Univ. Prof. Chris­toph Bin­der vom Insti­tut für Labor­me­di­zin an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien weist dar­auf hin, dass die fami­liäre Hyper­cho­le­ste­rin­ämie im Gegen­satz zu ande­ren schwe­ren Stoff­wech­sel­stö­run­gen heute gut the­ra­pier­bar ist. Bei Pati­en­ten, die noch keine mani­feste Gefäß­er­kran­kung haben, ist das Therapieziel,das LDL-Cho­­le­s­te­­rin unter 100 mg/​dl abzu­sen­ken. „Bei bereits vor­han­de­nen Mani­fes­ta­tio­nen soll der Wert unter 70 mg/​dl gesenkt wer­den“, ergänzt Paul­we­ber. Die Ame­ri­ka­ni­sche Endo­kri­no­lo­gi­sche Gesell­schaft emp­fiehlt seit Kur­zem bei Pati­en­ten mit Dia­be­tes mel­li­tus und mani­fes­ter Athe­ro­skle­rose einen Ziel­wert von unter 55 mg/​dl. Glei­ches gilt auch für Pati­en­ten, die trotz eines Wer­tes von unter 70 mg/​dl ein neu­er­li­ches kar­­dio- oder zere­bro­vasku­lä­res Ereig­nis gehabt haben.

Gesun­der Lebens­stil ist die Basis der The­ra­pie. „Bei Pati­en­ten mit fami­liä­rer Hyper­cho­le­ste­rin­ämie reicht sie als allei­nige Maß­nahme jedoch nicht aus“, berich­tet Paul­we­ber. The­ra­peu­tisch kom­men hoch­po­tente Sta­tine wie Ator­va­s­ta­tin und Rosuva­s­ta­tin zum Ein­satz. Oft kann der Cho­le­ste­rin­spie­gel aber erst in Kom­bi­na­tion mit dem Cho­le­ste­rin Resorp­ti­ons­hem­mer Eze­timib gesenkt wer­den. Auf Gal­len­säu­re­bin­deraber auch auf eine LDL-Aphe­­rese kann heute auf­grund der neuen PCSK9-Hem­­mer laut Paul­we­ber oft ver­zich­tet wer­den. Sie kom­men vor allem in der Sekun­där­prä­ven­tion zum Ein­satz, wenn das LDL Cho­le­ste­rin trotz maxi­ma­ler kon­ven­tio­nel­ler lipid­sen­ken­der The­ra­pie nicht unter 100 mg/​dl gesenkt wer­den kann und eine mani­feste athe­ro­sklero­ti­sche Gefäß­er­kran­kung besteht. Paul­we­ber dazu: „Bei stark posi­ti­ver Fami­li­en­ana­mnese soll­ten PCSK9-Hem­­mer bei FH-Pati­en­­ten auch in der Pri­mär­prä­ven­tion ver­stärkt ein­ge­setzt wer­den, beson­ders wenn das Vor­lie­gen einer sub­kli­ni­schen Athe­ro­skle­rose nach­weis­bar ist wie zum Besi­piel Plaques bei der Ultra­schall­un­ter­su­chung der Caro­ti­den oder ein hoher kono­ra­rer Kalziumscore.“

Eine beson­dere Rolle für das Anspre­chen auf die The­ra­pie spielt das Lipoprotein(a): Ein beson­ders hoher Wert kann das LDL-Cho­­le­s­te­­rin ver­fäl­schen und phä­no­ty­pisch eine fami­liäre Hyper-cho­­le­s­te­­rin­ä­mie vor­täu­schen. „Hier ist eine The­ra­pie ebenso dring­lich“, mahnt Paul­we­ber ein. Man sollte aber beden­ken, dass Pati­en­ten mit hohen Lp(a)-assoziierten Cho­­le­s­te­­rin-Wer­­ten schlech­ter auf die Behand­lung mit Sta­ti­nen oder Cho­­le­s­te­­rin-Resor­p­­ti­on­s­he­m­­mern anspre­chen. Alter­na­tiv kann mit PCSK9-Hem­­mern der Cho­le­ste­rin­spie­gel um bis zu 30 Pro­zent gesenkt wer­den. Liegt eine pro­gre­diente Athe­ro­skle­rose vor, kann eine LDL-Aphe­­rese indi­ziert sein. Spe­zi­ell für Pati­en­ten mit homo­zy­go­ter fami­liä­rer Hyper­cho­le­ste­rin­ämie ist mitt­ler­weile eine wei­tere The­ra­pie­op­tion zuge­las­sen: Lomita­pid, ein selek­ti­ver Inhi­bi­tor des mikro­so­ma­len Tri­­gly­ce­­rid-Tran­s­­fer-Pro­­­te­ins (MTP).

Kas­ka­den­scree­ning

Die Tat­sa­che, dass es für Öster­reich keine Prä­va­lenz­da­ten gibt, ist neben der Früh­erken­nung ein wei­te­rer Grund, wieso Bin­der für ein öster­reich­wei­tes Regis­ter plä­diert. Die­ses wird als Pilot­pro­jekt der Öster­rei­chi­schen Athe­ro­skle­ro­se­ge­sell­schaft (AAS) zusam­men mit der Pati­en­ten­or­ga­ni­sa­tion FHchol Aus­tria (www.fhchol.at) durch­ge­führt mit dem Ziel, Betrof­fene bes­ser medi­zi­nisch zu ver­sor­gen und kar­dio­vasku­läre Ereig­nisse zu ver­hin­dern. Mit­tels „Kas­ka­den­scree­ning“ sol­len nach der Iden­ti­fi­zie­rung eines Index­pa­ti­en­ten auch andere Fami­li­en­mit­glie­der des Pati­en­ten dia­gnos­ti­ziert wer­den. „Dadurch erwar­ten wir uns pro Index-Pati­ent die Detek­tion von bis zu acht eben­falls von der Erkran­kung betrof­fe­nen Fami­li­en­mit­glie­dern“, erklärt Pro­jekt­lei­ter Binder.

Als Modell dient unter ande­rem das FH-Regis­­ter in Hol­land, mit dem in den ver­gan­ge­nen Jah­ren etwa 70 Pro­zent aller Per­so­nen mit fami­liä­rer Hyper­cho­le­ste­rin­ämie dia­gnos­ti­ziert wer­den konn­ten. Im Vor­jahr wur­den in Öster­reich die ers­ten Pati­en­ten in Inns­bruck, Graz und Wien erfasst; ab Herbst die­ses Jah­res wird das Pro­jekt auf Feld­kirch, Bre­genz, Salz­burg und Linz aus­ge­wei­tet. Bin­der dazu: „Der Plan ist, dass in fünf Jah­ren bereits ganz Öster­reich teil­nimmt und zumin­dest die Hälfte aller FH-Pati­en­­ten dia­gnos­ti­ziert ist.“ Betei­ligt sind Ärzte und For­scher der ver­schie­dens­ten Dis­zi­pli­nen und Uni­ver­si­täts­kli­ni­ken. „Wir hof­fen künf­tig aber ver­mehrt auf Zuwei­sun­gen von All­ge­mein­me­di­zi­nern und Päd­ia­tern“, ergänzt Binder. 

Kon­takt
Univ. Prof. DDr. Chris­toph Bin­der
Tel.: 01/​40400/​73755
E‑Mail: christoph.binder@aas.at

Univ. Prof. Dr. Hans Dieplin­ger
Tel.: 0650/​50 73 452
E‑Mail: hans.dieplinger@aas.at

Gabriele Hanauer-Mader
Tel.: 0676/​530 38 85
E‑Mail: g.hanauer@aas.at

Wei­tere Infor­ma­tio­nen gibt es unter:
www.aas.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2017